Urgencias médicas en lactantes

La fiebre como problema en el lactante

La fiebre en un lactante es siempre un signo de alarma, por lo que el paciente debe ser visto preferiblemente por un médico especialista.

Pasos que se deben seguir:

1. Identifique la fiebre:

a) Temperatura rectal: es la más confiable. Se lubrica el termómetro con vaselina, se separan los glúteos del lactante con el pulgar y el índice, y se introduce el termómetro por el orificio anal durante

2 min, sujetando firmemente al niño. El valor normal es 38 0C. Se considera fiebre alta cuando es mayor de 39,7 0C.

b) Temperatura axilar: es más fácil de tomar. Asegúrese de que la columna de mercurio esté por debajo de 36 0C y de que la axila del niño esté seca. Coloque el valor normal del termómetro entre 36,1 0C y 37 0C. Se considera fiebre alta a partir de 38,3 0C.

2. Examine al paciente:

a) Desvístalo, y colóquelo para su examen en un lugar confortable y con buena iluminación.

b) Evalúe los signos vitales:

– Frecuencia cardíaca (la normal debe ser entre

100 y 140 lat/min en reposo).

– Frecuencia respiratoria (entre 20 y 40 resp/min).

– Tensión arterial (con mango inflable según la edad).

– Tensión arterial sistólica (de 80 a 100 lat/min).

– Tensión arterial diastólica (entre 45 y 65 lat/min).

– Llenado capilar (será normal si es menor de 2 segundos).

– Gradiente térmico: es la diferencia entre la temperatura distal y la proximal. Puede ser en ocasiones el único signo de mala perfusión en un paciente.

– Pulsos periféricos (pedios y tibial posterior) presentes y fuertes.

– Pregúntele al familiar cuándo fue la última diuresis.

– Precise el estado de conciencia: activo, somnoliento, obnubilado o comatoso y examine la fontanela.

– Realice un examen físico minucioso por sistemas.

Conducta médica que se debe seguir:

Si el paciente presenta 2 o más de los siguientes criterios: temperatura = 38 0C, taquicardia, polipnea y leucocitosis (> 12 000 leucocitos por campo) o leucopenia (< 4 000 leucocitos por campo), entonces diagnostique síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).

Si a los signos anteriores se les suma trastorno de la perfusión, es decir, llenado capilar enlentecido, livedo reticular, gradiente térmico, pulsos débiles, disminución de la diuresis y trastornos de la conciencia, entonces el paciente presenta un SRIS severa.

Si además existe hipotensión arterial y no se perciben pulsos periféricos, el paciente se encuentra en shock.

En estas 3 situaciones, adopte las medidas siguientes:

1. Remisión inmediata del paciente a la atención secundaria, acompañado por el médico y el enfermero.

2. Mantener los principios del ABC.

3. Monitoreo continuo de los signos vitales.

4. Oxigenación por catéter nasal: 2 L/min.

5. Estabilización hemodinámica: canalice vena periférica y administre soluciones cristaloides (NaCl a 0,9 % o ringer lactato) a razón de 20 mL/kg en 20 ó 30 min.

Si no cumple con los criterios del SRIS, entonces la conducta que se debe seguir tendrá que ser evaluada en un colectivo médico.

Si el paciente no presenta factores de riesgo (enfermedad cardiovascular u otra afección asociada, padres no aptos para su correcta atención en el hogar, lejanía de los centros asistenciales), entonces se debe indicar el tratamiento en el hogar, con un seguimiento estricto en el área de salud, y se harán las recomendaciones siguientes a la madre:

1. Desvestir al lactante o dejarlo con una ropa ligera.

2. Evitar los enfriamientos bruscos o temblores.

3. Administrar abundantes bebidas frías.

4. Ponerlo en una tina con agua tibia.

5. No debe usarse hielo, agua fría, ni alcohol.

6. Indicar acetaminofén o Dipirona (según el peso del niño), cada 6 horas, si la temperatura axilar es de

38 0C o mayor. Puede repetirse la dosis como mínimo cada 4 horas.

7. Los antipiréticos deben acompañarse de baños tibios hasta lograr una temperatura axilar de 37,8 0C o rectal de 38,8 0C.

8. Si la temperatura demora en bajar o asciende repetidamente, hay que reevaluar al lactante.

Advertencia: el uso de la aspirina está contraindicado.

Meningitis

El diagnóstico oportuno de la meningitis es determinante en el pronóstico. Para su diagnóstico se debe tener en cuenta:

1. Signos de sospecha y alarma:

a) Hipertermia o fiebre mantenida o hipotermia.

b) Vómitos.

c) Llanto persistente o irritabilidad.

d) Rechazo a los alimentos.

e) Dificultad para despertar o somnolencia.

f) Fontanela abombada.

g) Convulsiones.

h) Lesiones purpúricas (rojas o violáceas) en la piel o mucosas.

2. Siempre que un lactante tiene criterio de SRIS de causa no precisada, se debe sospechar que haya una infección del sistema nervioso central (SNC).

Conducta que se debe seguir:

Ante la sospecha, se debe remitir al paciente de forma inmediata a la atención médica secundaria para su ingreso en cuidados intensivos.

1. Adopte las medidas generales siguientes:

a) Monitoreo continuo de las funciones vitales: FC, FR, TA y estado de perfusión (llenado capilar, gradiente térmico, pulsos periféricos, diuresis y estado de conciencia).

b) Coloque al paciente en decúbito supino con la cabeza en posición central y a 30 0.

c) Oxigenación adecuada por catéter nasal: 2 L/min.

d) Si hay inestabilidad hemodinámica, administrar cristaloides por vía e.v. (NaCl o ringer lactato) a 20 mL/kg en 20 ó 30 min.

2. Si el traslado fuese demorado, entonces administrar:

a) Dexametasona por vía e.v. (ámp. de 4 mg-1 mL) 0,15 mg/kg/dosis, cada 6 horas.

b) Una primera dosis de antibióticos después del esteroide y, si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, rocephin: 75 mg/kg, en bolo.

Croup

El croup se presenta de forma repentina, en horas nocturnas, generalmente sin pródromos ni fiebre, con resolución matutina y tendencia a recurrir. Rara vez obstruye totalmente las vías respiratorias.

Conducta que se debe seguir:

a) Si hay dificultad para respirar, el paciente deberá ser trasladado al hospital en una ambulancia con apoyo vital básico (AVB), con maleta de emergencia, o con apoyo vital avanzado (AVA), acompañado del médico y enfermero (a).

b) Se debe evaluar el cuadro clínico con pediatría.

Si se decide enviar al paciente al hogar, se le indicarán las medidas siguientes a la madre:

– Mantener al niño en un ambiente confortable para evitar el llanto, que empeora los síntomas.

– Indicar vaporizaciones (por ejemplo: con ollas, vaporizadores, calentadores de duchas, etc.), con un cuidado extremo para evitar las quemaduras.

– Si el niño presenta ansiedad, se le debe administrar benadrilina.

Bronquiolitis

La bronquiolitis es un síndrome infeccioso que se inicia en el tracto respiratorio superior (coriza, rinorrea y obstrucción nasal) y progresa hacia manifestaciones del tracto respiratorio, con tos, dificultad respiratoria, retracción costal, estertores gruesos o roncos y sibilantes.

Ante la sospecha de este síndrome:

1. Evalúe los factores de riesgo:

a) Prematuridad (cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar o hipertensión pulmonar).

b) No lactancia materna (hacinamiento, hábito de fumar).

c) Atopia familiar (asistencia a círculos infantiles).

2. Busque signos de gravedad:

a) Niño que aparenta estar muy enfermo (< 3 meses, pretérmino).

b) Cianosis o FR > 70 resp/min.

c) Incapacidad para beber o para alimentarse.

d) Niño que no tolera la posición de decúbito.

e) Irritabilidad o somnolencia.

Conducta que se debe seguir:

1. Ante la presencia de signos de gravedad y factores de riesgo, debe evacuarse al niño de inmediato al hospital en una ambulancia, con oxígeno humidificado a 2 ó 3 L/min.

2. Si hay signos de alarma, el paciente se encuentra atendido correctamente por el médico de la familia y no reside en lugares apartados, entonces se puede tratar en el hogar, y adoptar las medidas siguientes:

a) Manejo mínimo para evitar su irritabilidad que empeora la dificultad respiratoria.

b) Hidratación oral.

c) Prendas de vestir adecuadas.

d) Actuar sobre los factores de riesgo, por la tendencia a recurrir.

e) Vigilancia estrecha en el área de salud.

f) Educar al familiar en la detección de los signos de alarma.

Hemorragia nasal o epistaxis

Conducta médica que se debe seguir:

1. Interrogatorio dirigido a:

a) Traumas.

b) Hemorragias a otro nivel.

c) Epistaxis anteriores.

d) Si hay sangramiento unilateral, descartar que haya un cuerpo extraño en los orificios nasales.

2. Simultáneo con el interrogatorio, se deben tomar medidas para el control de la hemorragia:

a) Apretar las aletas de la nariz por ambos lados, justamente debajo del puente oseonasal.

b) Presionar fuertemente durante al menos 10 minutos.

c) Chequear que la respiración bucal no esté comprometida.

d) Si no cesa la hemorragia, trasladar al paciente de inmediato al hospital.

e) Si la hemorragia cesa, mantener al paciente en observación y reposo, por lo menos 2 horas e indicar luego su reposo en el hogar.

f) Si se sospecha la presencia de un cuerpo extraño, evaluar con el otorrinolaringólogo (ORL).

Deshidratación

1. Causas más frecuentes:

a) Vómitos, diarreas o ambos.

b) Insuficiente ingestión de líquidos.

c) Sudaciones copiosas.

2. Identifique los signos clínicos de deshidratación:

a) Sed marcada (se expresa por la avidez de agua).

b) Boca seca o saliva espesa.

c) Ojos hundidos.

d) Taquicardia.

e) Polipnea.

f) Fontanela deprimida.

g) Somnolencia.

h) Pliegue cutáneo.

i) Disminución de la diuresis en frecuencia y cantidad.

j) Pérdida de peso.

3. Clasificación y tratamiento de la deshidratación.

Lactante por debajo de los 3 meses:

Llame al médico (interconsulta) o remita al paciente a la sala de emergencia hospitalaria, acompañado por el personal médico y el enfermero, si se presenta cualquiera de estos signos:

1. Estado letárgico, somnoliento o dificultad para despertarlo.

2. Alimentación escasa.

3. Llanto incontrolable, aun cuando la madre lo sostiene en brazos.

4. Irritabilidad aumentada con la manipulación (no quiere que lo alcen).

5. Frecuencia respiratoria mayor de 40 resp/min.

Lactante entre 3 y 24 meses:

Llame al médico (interconsulta) o remita al lactante a la sala de emergencia hospitalaria, acompañado por el personal médico y el enfermero, si se presenta cualquiera de estos signos:

1. Estado letárgico, somnoliento o dificultad para despertar.

2. Sin apetito.

3. Llanto incontrolable, aun cuando la madre lo sostiene en brazos.

4. Irritabilidad aumentada con la manipulación (no quiere que lo alcen).

5. Frecuencia respiratoria mayor de 40 resp/min.

6. Menos juguetón que de costumbre.

7. Menos alerta.

8. Menos interactivo con las personas o el medio que lo rodean.

Traumatismo craneoencefálico

Tratamiento in situ:

1. Asegurar la vía aérea, ventilación y circulación:

RCPC, si es preciso.

2. Apertura de la vía aérea:

a) Triple maniobra o tracción mandibular.

b) Intubación (con estabilización de columna cervical) si:

– Obstrucción de la vía aérea.

– Respiración ineficaz o nula.

– Pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea.

– Glasgow < 8 puntos.

– Convulsión recidivante o prolongada.

3. Soporte hemodinámico (mantener la TA estable):

a) Canalizar la vía endovenosa y oral.

b) Fluidos: solución de suero fisiológico, coloides:

– Usar dopamina, si es preciso.

4. Valoración neurológica rápida:

a) Glasgow, pupilas.

b) Vigilar y tratar las convulsiones: usar fenitoína.

5. Sedación y analgesia con midazolam y fentanyl.

6. Identificar, tratar y estabilizar las lesiones asociadas.

Crisis asmática:

1. Oxígeno para saturación de oxígeno = 94 %.

2. Salbutamol nebulizado con 6 L/min de oxígeno. Dosis: 0,03 mL/kg/dosis. Dosis máxima: 1 mL y dosis mínima: 0,25 mL, con 2 mL de suero fisiológico. Repetir cada 20 minutos, si es necesario.

3. Hidrocortisona: 4 a 8 mg/kg o metilprednisolona: 2 mg/kg. Si hay una gran obstrucción o riesgo de agotamiento:

1. Adrenalina s.c. 1/1 000:0,01 mg/kg/dosis.

2. Salbutamol e.v.: Iniciar con 5 ó 10 ?g/kg en 10 min.

Dosis de mantenimiento: 0,2 ó 4 ?g/kg/min.

3. Ipratropio: 25 ?g nebulizado en 2 mL de suero fisiológico cada 6 horas.

4. Hidrocortisona o metilprednisolona.

Reanimación cardiopulmonar y cerebral básica en el lactante

1. Comprobar la inconciencia:

a) Sacudir suavemente al niño.

b) Pellizcarlo.

c) Hablarle alto.

d) Colocarlo en la posición de decúbito supino.

2. Pedir ayuda:

a) A las personas del entorno.

3. Abrir la vía aérea:

a) Maniobra frente-mentón.

b) Triple maniobra (si hay sospecha de lesión cervical).

4. Comprobar la respiración:

a) Mirar el tórax.

b) Escuchar el aire.

c) Sentir el aire.

5. Ventilar (5 insuflaciones):

a) Boca-boca (mayor de 1 año).

b) Boca-boca-nariz (menor de 1 año).

6. Comprobar el pulso:

a) Braquial (menor de 1 año).

b) Carotideo (mayor de 1 año).

c) Iniciar masaje si la FC < 60 lat/min (menor de 1 año) o no hay pulso (mayor de 1 año).

7. Compresiones torácicas: 100 compresiones/min y 5 compresiones/1 ventilación.

8. Tras 1 minuto:

a) Solicitar ayuda al sistema de emergencia.

b) Mantener la asistencia médica al paciente.

Reanimación cardiopulmonar y cerebral avanzada en el lactante

1. Material que se debe utilizar:

a) Cánula de Guedel.

b) Sonda de aspiración.

c) Mascarilla facial.

d) Bolsa de resucitación.

e) Fuente de oxígeno.

f) Tubo endotraqueal.

g) Laringoscopio.

h) Mascarilla laríngea.

i) Cánula endovenosa, aguja intraósea.

j) Medicación (adrenalina, bicarbonato y líquidos).

k) Monitor de electrocardiograma.

l) Desfibrilador.

2. Apertura de la vía aérea con instrumental:

a) Introducir la cánula de Guedel.

b) Aspirar las secreciones.

3. Ventilación con instrumental:

a) Ventilación con mascarilla y bolsa conectada al oxígeno (15 L/min).

b) Mantener la vía aérea permeable.

4. Optimización de la vía aérea:

a) Intubación (de elección).

b) Mascarilla laríngea:

– Comprobar la ventilación.

– Fijar el tubo endotraqueal.

5. Ventilación y masaje:

a) Continuar con masaje y ventilación con oxígeno a 100 %.

6. Canalizar la vía aérea:

a) Periférica (90 s).

b) Intraósea:

– menores de 6 años: tibial proximal o fémur distal.

– mayores de 6 años: tibial distal.

c) Intratraqueal.

d) Central.

7. Administrar drogas:

a) Adrenalina (primera dosis): sin diluir (1:1 000) 0,01 mL/kg (i.o., e.v.). Intratraqueal: 10 veces más.

b) Bicarbonato: 1 meq/kg. Si la RCPC > 10 min o pH > 7,10.

8. Ventilación y masaje:

a) Continuar el masaje y la ventilación con oxígeno a 100 %.

b) Comprobar el pulso y monitorizar.

9. Asistolia o bradicardia severa:

a) Adrenalina (siguiente dosis) sin diluir (1:1 000) 0,1 mL/kg (RCPC por 3 min).

b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg y fluidos (RCPC 3 min).

10. Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso:

a) Golpe precordial:

– Desfibrilación: 2 J/kg – 2 J/kg – 4 J/kg.

– Ventilar, intubar, vía venosa periférica.

– Adrenalina: 0,01 mg/kg.

– Reanimación cardiopulmonar y cerebral: 1 min.

– Desfibrilación: 4 J/kg – 4 J/kg – 4 J/kg.

– Descartar hipotermia, intoxicación, alteraciones electrolíticas:

– Adrenalina: 0,1 mg/kg.

b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg, y de lidocaína: 1 mg/kg si la FV es refractaria después de 3 descargas de desfibrilación.

11. Desfibrilación:

a) Aplicar pasta conductora en palas.

b) Encender el desfibrilador. Poner asincrónico.

c) Programar energía.

d) Aplicar firmemente palas en el tórax.

e) Comprobar el ritmo electrocardiográfico.

f) No puede haber nadie en contacto.

g) Descargar.

h) Comprobar ritmo en el monitor.

i) Comprobar pulso.

12. Disociación electromecánica:

a) Adrenalina: 0,01 mg/kg.

b) Líquidos (20 mL/kg).

c) RCPC por 3 minutos.

d) Valorar y tratar la causa:

– Hipovolemia.

– Neumotórax.

– Taponamiento cardíaco.

– Intoxicación.

– Hipotermia.

– Alteraciones electrolíticas.

Trauma en el lactante

1. Se debe tener cuidado con las lesiones de la cabeza y de la columna.

2. Mantener los principios ABCD.

3. Pedir ayuda e iniciar la actuación.

4. Siempre se debe pensar que hay lesión de cuello o de médula espinal.

a) No mover ni la cabeza ni el cuello del paciente.

b) Observar si el bebé respira. Abrir la vía aérea desplazando la mandíbula hacia delante sin hacer maniobras de extensión de la cabeza. Asegurarse de que la boca está libre y de que la lengua no ocluya o subocluya la vía aérea. Observar el tórax y sentir el aire. Si el lactante no tiene movimientos ventilatorios efectivos, iniciar la asistencia respiratoria por el método que tenga a su alcance: boca a boca-nariz con cánulas o sin ellas, adicionar careta con resucitador manual (Penlow) o sin este, siempre que sea posible, mucho mejor con oxígeno a 100 %.

5. Garantizar 2 respiraciones lentas, muy suaves:

a) Continuar con una respiración igual cada 3 segundos.

b) En la maniobra boca a boca-nariz hay que cubrir con la boca, la boca y la nariz del bebé. Dar 2 respiraciones lentas y muy suaves que son soplidos con el aire de los carrillos con una duración de 1 a ½ segundo cada una.

c) Observar que el tórax sube y baja. Si no lo hace, reevaluar y ajustar la posición del mentón o mandíbula y repetir nuevamente los soplidos observando el tórax, hasta lograr ventilar al niño.

6. Controlar el pulso en el lado interno del brazo (pulso braquial):

a) Con el pulgar en el lado externo y el índice en el lado interno del brazo, presionar y evaluar durante 10 segundos. Si no hay pulso, ver RCPC y tener en consideración que es un paciente traumatizado.

Si se palpa el pulso y el lactante respira, continuar la asistencia respiratoria: una respiración cada 3 segundos. Al minuto (20 ventilaciones), evaluar de nuevo y observar. De no existir cambios, continuar la ventilación y seguir el algoritmo.

7. No mover ni elevar la cabeza del niño en ningún momento:

a) Asegúrese de que la cabeza del lactante no puede moverse. Coloque enrollados u otros tipos de dispositivo en ambos lados de la cabeza. Fíjela a la tabla-camilla o a objetos pesados. Coloque esparadrapo o una cinta adhesiva de la frente a la tabla y así inmovilice al lactante.

8. Impedir que el resto del cuerpo se mueva: fije el cuerpo del niño con un esparadrapo o cinta adhesiva a la tabla-camilla de traslado.

9. Si hay que mover al lactante, hágalo como si rodara un tronco y deslícelo hasta la tabla:

a) Una tabla (de planchar o una puerta) harán función de camilla. No mueva al lactante, si es necesario, se rueda como un tronco. Ruédelo hasta que quede de espaldas sobre la tabla. Asegure las bandas de esparadrapo o cinta adhesiva.

10. Recuerde que debido a las características del sistema osteomioarticular del lactante (SOMA) pueden aparecer lesiones en órganos internos, sin fracturas óseas (tórax y cráneo).

11. Las lesiones expansivas intracraneales habitualmente no ofrecen síntomas, por el aumento de la circunferencia cefálica debido a las suturas o fontanelas.

12. Si aumenta la frecuencia cardíaca y disminuye la TA, evalúe la presencia de sangramiento interno.

13. Si hay bradicardia y disminución de la TA, sospechar que existe lesión medular.

Principios:

1. No administrar medicación analgésica, excepto en el trauma leve.

2. Cuando el trauma es leve, aplicar hielo sobre las áreas dolorosas o tumefactas.

3. Cuando el trauma es leve, el lactante debe descansar.

4. El ingreso por trauma leve, se debe evolucionar cada

6 horas.

5. El trauma moderado y severo debe tener una evaluación en la emergencia hospitalaria.

Especificaciones ante las fracturas:

1. Realizar la inmovilización del miembro lesionado:

a) Mantener la posición en que esté el miembro fracturado. Para ello, se debe estabilizar con el uso de diversos materiales como: periódicos enrollados, revistas y toallas enrolladas.

2. En pacientes con fracturas de clavícula, hombro o codo:

a) Colocar un cabestrillo en el brazo, sujeto al cuerpo.

b) Colocar una bolsa de hielo sobre la zona fracturada y una tela o toalla, entre la bolsa y la piel.

3. Brazo o muñeca fracturados:

a) El brazo o la muñeca fracturados pueden inmovilizarse con una tablilla de madera, periódicos o revistas enrollados. Luego, se sujetan al cuerpo y se coloca una bolsa de hielo sobre la fractura.

4. Pierna fracturada:

a) Inmovilizarla con tablillas de madera, revistas o periódicos enrollados. Obtener un material para acolchonar. Sujételo con firmeza. Coloque una bolsa de hielo.

5. Tobillos o pies fracturados:

a) Utilice una almohada para inmovilizarlos firmemente, y coloque una bolsa de hielo sobre la fractura.

6. Acuda o llame si es necesario al servicio de urgencia más cercano.

Autor:

Jorge Alberto Vilches Sanchez