Incidencia y mecanismos de falla en artroplastia de revisión de cadera (página 2)

En  estudios como los realizados por Hunter(4),  y Fitzgerald (5) se han mostrado las complicaciones en las RRTC reportando infecciones en 32% de los casos.  Se muestra   un  índice de  falla a los 8 años de seguimiento, del  29% de las revisiones, de acuerdo con  Pellici(6), y en un gran número de series se evidencia una gran pérdida en el seguimiento de pacientes, y por  tanto una falla estadística en el análisis de los resultados.  Sin embargo, se observa una tasa hasta del 5% (de segunda revisión), con un seguimiento de 2 a 10 años con acetábulos cementados.

Con la evidencia estadística de un menor índice de aflojamiento en prótesis no  cementadas, entre el 7% y 13% a 7 años, se ha  planteado  una gran  expectativa   por su poco aflojamiento e índice de segunda revisión.

El índice de luxación de las prótesis también se incrementa durante las revisiones del  reemplazo total de cadera, ascendiendo hasta en  el  20% de los casos, según Morrey (8).   

Uno de los principales problemas asociados con la revisión de las artroplástias de cadera continua siendo la falla mecánica del componente acetabular, con perdida de la reserva  ósea aledaña, la cual se considera indispensable para la reconstrucción del mismo y  base fundamental para una adecuada fijación del implante escogido en la revisión (9,10,11,12,13). Es por esto que se utilizaron diversas clasificaciones para la valoración radiológica de las deficiencias óseas acetabulares, como la recomendada por la Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas (American Academy of Orthopaedic Surgeons – A.A.O.S-), con base en la clasificación D´Antonio(14), descrita en la tabla 2.

Dicha clasificación se utilizó como base para el análisis de esta serie de pacientes.  

  Tabla 2. Clasificación de Deficiencias Acetabulares en Reemplazo Total de Cadera (AAOS)

Las deficiencias segmentarias, son definidas por la AAOS como una completa pérdida de hueso en la estructura hemiesférica de soporte del acetábulo, y las deficiencias cavitarias son definidas como pérdidas de hueso localizadas, volumétricas, que no crean disrupciones en el acetábulo.

El seguimiento y evolución de los reemplazos articulares en diferentes series mundiales, se  realizo con la Escala de Valoración Funcional de Harris (15) (anexo 1), la cual  se utilizo como método  de evaluación de los resultados post-operatorios de ésta serie de pacientes. De igual forma se uso la Escala de Valoración Funcional womac(16) -Western Ontario and  McMaster University Osteoartritis Index– (anexo 2), según lo recomendado en el editorial de la Revista de Huesos y Articulaciones (Journal of Bone and Joint Surgery), edición americana de diciembre del 2.001. 

Los resultados en diferentes series con el uso de componentes acetabulares no  cementados, se exponen en la tabla 3.

Tabla 3. Tabla comparativa de Aflojamiento  vs. Tiempo

En la literatura, se han utilizado diferentes formas de medición del aflojamiento acetabular, en las RRTC, con componentes no cementados, como por ejemplo las   desarrolladas por Silverston et al(19). Este autor, propone realizar una serie de mediciones radiológicas en los estudios tomados para el seguimiento del paciente, tanto en la radiografía anteroposterior como en la lateral, identificando líneas radiolúcidas mayores a 2 milímetros, cambios en la inclinación acetabular mayores a 3° grados  (como índice de migración), líneas radiolúcidas alrededor de los tornillos y fatiga de éste material de fijación en el componente acetabular.

De acuerdo con Harris(20,21), el aflojamiento del componente femoral cementado se cataloga como definitivo ante la presencia de subsidencia del componente de 2 a 5mm. El aflojamiento  posible  lo define como la aparición de zonas radiolúcidas, entre el  50% y 100% de la interfase cemento-hueso, y como aflojamiento probable en donde aparecen zonas radiolúcidas en la interfase cemento-hueso, alrededor del  100% de la prótesis.  En el componente acetabular Harris lo describe como aflojamiento definitivo cuando hay  migración del componente o cuando se evidencia fractura del cemento. Por último describe un aflojamiento  probable  cuando  se manifiestan  líneas radiolúcidas en la interfase cemento-hueso mayores de 2 mm.

En los sistemas de clasificación de los defectos femorales, en  las revisiones  de  cadera, se han usado  diversos  métodos,  sin  embargo los más usados hasta el momento son:  la clasificación de A.A.O.S. (tabla  4) y la clasificación de Paprosky(22). Esta última hace referencia al tipo de defecto metafisiário o diafisiário (ver tabla 5). 

Tabla 4.  Clasificación de Deficiencias Femorales  en Reemplazos Articulares de Cadera (AAOS)

Tabla 5. Clasificación de Deficiencias Femorales  en Reemplazos Protésicos  de Cadera (Paprosky)22

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL

Evaluar la incidencia y los mecanismos de falla de la artroplastia de revisión de cadera describiendo una experiencia en una serie de pacientes intervenidos quirúrgicamente utilizando diferentes  técnicas de reconstrucción tanto  femoral  como acetabular.

3.2 Objetivos Específicos

• Establecer la incidencia de infección en las revisiones de Reemplazos protésicos  de Cadera en esta serie de pacientes.
• Medir la frecuencia de aflojamiento de los componentes acetabulares y femorales en las revisiones de  Reemplazos protésicos  de Cadera. 
• Determinar el resultado funcional de las revisiones de Reemplazos protésicos  de Cadera según la escala de Womac y de Harris(15).
• Establecer la frecuencia de segunda revisión de Reemplazos protésicos de Cadera, en los lugares de estudio.
• Establecer la cantidad de sangrado intraoperatorio y la necesidad de transfusión durante el transoperatorio y postoperatorio en las revisiones de Reemplazos protésicos   de cadera.
• Determinar el tipo de defectos acetabulares, femorales encontrados en la serie de pacientes a los cuales se les realizaron revisiones de Reemplazos protésicos de Cadera.
• Establecer la causa más frecuente de revisiones de Reemplazos protésicos de Cadera.
• Comparar los resultados obtenidos en esta serie de pacientes con otras series publicadas en la literatura mundial, pertinentes para éste estudio.
• Dar a conocer, exponer y describir  de manera clara    la experiencia adquirida en este aspecto de la ciencia en nuestro servicio.  

 4. PROPÓSITO

Teniendo en cuenta los aspectos anteriormente descritos, se realizó una descripción basada en una serie de casos, con el propósito de  observar de forma  clara y detallada indicaciones clínicas, radiológicas de las RRTC, complicaciones y evolución funcional de estos procedimientos, teniendo como población estudio los pacientes intervenidos quirúrgicamente. De esta  forma se obtuvo  una base para; así plantear posibles estudios y soluciones ante la carencia de estadísticas y seguimiento de pacientes en los servicios de ortopedia.

5. PLAN ADMINISTRATIVO

§         Se realizó un estudio observacional tipo serie de casos.

§         La consecución de las historias clínicas y los pacientes se efectuó en colaboración con el servicio de estadística y de epidemiología.

§         Los datos fueron tomados de las historias clínicas, a través de un formulario de recolección de datos, previo cumplimiento estricto de los criterios de inclusión: pacientes intervenidos quirúrgicamente en RRTC, con seguimiento mínimo de 10 meses en un periodo comprendido entre el periodo de enero del 2002 y Mayo del 2004.

§         Los datos se incluyeron en una base de datos, para ser analizados posteriormente bajo el paquete estadístico SPSS, previa definición de las variables y su  forma de medición.

§         Los recursos para el trabajo fueron recursos propios. El análisis y el soporte epidemiológico, fue brindado por epidemiólogos y por el personal de la división de investigaciones de la institución.

 6. VIABILIDAD

Fue posible llevar a cabo este trabajo, pues se cuenta con la experiencia de los coautores en el tema, con un número de pacientes suficiente para el seguimiento de un procedimiento poco frecuente y con una institución en la cual se cuenta con la infraestructura para realizar el seguimiento de este  tipo de pacientes.

7. FACTIBILIDAD

La factibilidad de este estudio estuvo determinada por  la calidad y el contenido de la historia clínica, así como de la consecución de los pacientes para su seguimiento.

8. METODOLOGÍA

-Diseño del estudio: estudio observacional, descriptivo, tipo serie de casos; retrospectivo.

-Criterios de Inclusión: pacientes a quienes se les realizó Revisión de Reemplazo protésico  de Cadera,  en el periodo comprendido entre 2.002 y 2.004 en la institución, con un seguimiento mínimo de 10 meses. Teniendo en cuenta que este es el tiempo en el cual las infecciones subagudas hacen su aparición y las fracturas peri protésicas han tenido un periodo de consolidación y consecuente rehabilitación.

-Recolección de Datos: fue realizado  por medio de un cuestionario diligenciado por el investigador. Tomando los datos de la historia clínica (anexo 3), y la evolución funcional  del paciente. Se realizó dicha valoración según la escala funcional de Womac(16) y de Harris(15) y el seguimiento radiológico según los criterios de Silverston(19).

-Análisis de los Resultados: los datos se  analizaron en el paquete estadístico SPSS y se presentan de manera porcentual o en promedios  con respecto al número total de pacientes incluidos en el estudio.

 8.1  Cuadro de variables

Cuadro de variables

8.2.  MEDICIÓN DE LAS VARIABLES

1. El Sexo  se  evaluó  como: 1-mujer y  2 –hombre, medidos en términos de proporciones   sobre el  total de pacientes.
2. La edad fue  medida en  años,  obteniéndose   un promedio de  la  misma.
3. En la causa del  reemplazo total de cadera primario, se consideraron  cinco tipos  posibles: 1 -mecánica, 2 -metabólica, 3 -mixta, 4 -trauma (fractura del extremo proximal del fémur), 5 -no descrita.
4. La edad a la que se realizó el  reemplazo total de cadera  primario se midió en años y se tomo un promedio de éste dato.
5. Para los tipos de prótesis se consideraron  cinco   opciones posibles:  1 -cementada, 2 -no cementada, 3 -híbrida, 4 -monopolar, 5 -bipolar.
6. La flexión se midió según el rango de movimiento de 0° a 130° y se obtuvo  un  promedio.
7. La abducción  se midió según el rango de movimiento de 0° a 45° y se obtuvo  un  promedio.
8. La adducción se midió según el rango de movimiento de 0° a 45° y se obtuvo un  promedio.
9. La rotación externa se midió según el rango de movimiento de 0° a  45° y se obtuvo  un  promedio.
10. La rotación interna se midió según el rango de movimiento de 0° a  45° y se obtuvo  un  promedio.
11. La discrepancia de longitud se tomó de  la historia clínica en cm y se obtuvo   un  promedio de la discrepancia.
12. El dolor se tomó como: 1 -presencia  o 2 -ausencia de dolor en el paciente en la valoración  clínica anotada en la   historia.
13. Medición de la valoración radiológica anotada en  la  historia  clínica se realizo  de la siguiente manera: 1 -líneas radiolúcidas en el acetábulo, 2 -líneas radiolúcidas en fémur, 3 -migración de componente femoral, 4 -migración de componente acetabular, 5 -no anotada.
14. La valoración radiológica según  A.A.O.S  para el acetábulo fue evaluada así: 1 -deficiencias segmentarías periféricas, 2 -deficiencias segmentarías mediales, 3 -deficiencias cavitarias periféricas, 4 -deficiencias cavitarias centrales, 5 -deficiencias combinadas, 6 -discontinuidad pélvica,   7 -artrodesis, 8 -no hay datos.

En cuanto al fémur se realizo la medición de la siguiente forma: 1 -deficiencias segmentarías proximales, 2 -deficiencias segmentarías intercalares, 3 -deficiencias segmentarías sobre el trocánter  mayor, 4 -deficiencias cavitarias esponjoso, 5 -deficiencias cavitarias cortical, 6 -deficiencias combinadas, 7 -mala alineación rotacional, 8 -mala alineación angular, 9 -estenosis femoral, 10  -discontinuidad femoral, 11 -no hay datos.  

15.  La edad de la  revisión se  tomó  en años  y se obtuvo un  promedio de la misma.
16.  En las causas de revisión  la  medición se realizo de la siguiente manera: 1 -aflojamiento aséptico, 2 -osteolisis, 3 -infección, 4 -fracturas peri protésicas, 5 -inestabilidad.
17. El numero de revisión se tomó: 1 -para la primera revisión,2 -para la segunda revisión, 3 -para la tercera revisión  y 4 -para la cuarta revisión.
18. Los materiales de la revisión en el acetábulo se  midieron  así: 1 -copa cementada, 2 -copa no cementada, 3 -no acetábulo.
19. Los materiales de la revisión en el fémur se  midieron  así: 1 -fémur cementada, 2 -fémur  no cementada, 3 -no se uso reconstrucción femoral.
20. Los materiales de la revisión en cuanto al injerto se  clasificaron   de la siguiente  manera  1 -auto injerto, 2 -alo injerto, 3 -no injerto.
21. Los materiales de la revisión en cuanto al anillo antiprotrusio se  clasifico así:1-uso de anillo, 2 -no uso de anillo .
22. La técnica de extracción del cemento y prótesis  femoral se tomó de la  siguiente forma: 1 -osteotomía del trocánter, 2 -osteotomía extendida del trocánter  mayor, 3 -osteotomía femoral tipo  Wagner, 4 -uso de intensificador, 5 -no anotada.
23.  El sangrado intraoperatorio se midió en centímetros  cúbicos  anotados en  la  historia clínica obteniendo  un  promedio del  mismo.
24. El tiempo  quirúrgico se contabilizó en  minutos, midiendo   el promedio del mismo.
25. La medición de las transfusiones  intra operatorias se realizaron en número de unidades  y se tomó desde 0  obteniéndose  un  promedio de las  mismas.
26. La medición de las transfusiones postoperatorias se realizaron con  base en el   número de unidades a partir de 0, obteniéndose un  promedio de las  mismas.
27. La  medición de las complicaciones intra operatorias se realizo de la siguiente manera: 1 -fracturas de  acetábulo, 2 -fracturas de fémur, 3 -fracturas de trocánter mayor, 4 -muerte, 5 -ninguna.
28. El requerimiento de uci se midió en días obteniendo un promedio de los  mismos.            
29. El tiempo de seguimiento se tomó en meses y se obtuvo   un promedio del mismo.
30. La radiología actual en el acetábulo se   midió como: 1 -líneas radiolúcidas> 2mm,  2 -variación de la inclinación mayor a 3° grados, 3 -líneas radiolúcidas alrededor del tornillo, 4 -fatiga de los tornillos, 5 -ninguno.
31. La radiología actual en el  fémur se midió así: 1 -líneas radiolúcidas,  2 -subsidencia, 3 -fracturas, 4 -variación varo- valgo,5 -ninguno.
32. Las complicaciones post-revisión se midieron así: 1 -luxación, 2 -aflojamiento, 3 -fractura  peri protésica, 4 -infección, 5 -trombosis venosa  profunda (TVP), 6 -trombo embolismo  pulmonar (tep), 7 -ninguna.
33. El  microorganismo causante  la  infección  se tomo así:  1 -estafilococo aureus, 2 -estafilococo epidermidis, 3 -estreptococo beta hemolítico, 4 -E. Coli, 5 -pseudomona, 6 -otros, 7 -ninguna.
34. La causa de muerte se tomó así: 1 -sepsis, 2 TEP, 3 -otros no determinados.
35. Segunda revisión se tomó  como la  presencia o ausencia de  otro procedimiento: 1 -presencia,  2 -ausencia.
36. La escala de  Womac se midió como: 1 -excelente, 2 -buen resultado, 3  -regular resultado, 4 -mal resultado, 5 -no responde. 
37. La escala de Harris  se realizó una  medición  y posteriormente se obtuvo  un promedio de la misma.     

9. RESULTADOS

Se presentan los resultados de 45 pacientes, por un  periodo de tiempo promedio de 30.84 meses (10-76), los cuales  fueron intervenidos en el  lapso de tiempo  comprendido entre enero del 2002 y Mayo del 2004, con un seguimiento mínimo de 10 meses y corresponden al 8.5% de los  procedimientos  protésicos de cadera realizados en las instituciones del estudio.

El 68.9% (31) de los pacientes corresponden al sexo femenino, 31.1% (14) sexo masculino (p<0.01), con  edad   promedio al  momento de la revisión de 58.98 años (28-88).

Dentro de las causas de reemplazo primario encontradas se tiene una frecuencia del 75.6% (34) mecánicas; 15.6% (7) traumáticas (fracturas del extremo proximal del fémur) y el 8.9%  (4) para causas metabólicas (p<0.001) ver grafica 1.

GRÁFICA 1

El tipo de prótesis utilizado en el reemplazo primario de la cadera fue el siguiente: 80%  (36) prótesis cementadas ; 2.2% (1) prótesis no cementadas; 11.1% (5) prótesis híbrida; 2.2% (1) prótesis  monopolar; 4.4% (2) prótesis  bipolar (p<0.001). En relación al  tiempo  promedio de duración de la prótesis entre su implantación y la  consecuente revisión  fue de 8.8 años. Ver grafica 2

GRÁFICA 2

La valoración radiológica en el momento de la consulta prequirúrgica anotada en la  historia  clínica corresponde al 20% (9) líneas radiolúcidas en el acetábulo, 11.1% (5) líneas radiolúcidas en el fémur, 6.7% (3) migración del componente femoral, 8.9% (4) migración del componente acetabular y 53.3% (24) no anotada en la historia clínica (p<0.001).

La valoración radiológica, utilizando la Clasificación de Defectos Acetabulares dada  por la A.A.O.S, se describe en términos de frecuencia con un 8.9% (4) tipo IA, 2.2% (1) tipo IB,  6.7% (3) tipo IIA, 15.6% tipo III (7) y el 66.7% (30) sin datos en la historia clínica  (p<0.001). 

En cuanto a la valoración radiológica, utilizando la Clasificación de Defectos Femorales  dada  por la A.A.O.S., se describe en frecuencia 6.7% (3) tipo IA, 4.4% (2) tipo IC,  2.2%  (1) tipo IIA, 2.2% (1) tipo III, 6.7% (3) tipo VI  y el 77.8% (35) sin datos en la historia  clínica (p<0.001).

En cuanto a las causas de revisión encontradas están: con el 62.2% (28) por aflojamiento aséptico, el 15.6% (7) por infección, el 11.1% (5) por fracturas peri-protésicas, y el 11.1% (5) por inestabilidad (p<0.001). Ver grafica 3

GRÁFICA 3

El número de procedimientos realizados en la cadera corresponden al 84.4% (38) para una primera revisión; el 8.9% (4) segunda revisión; 4.4% (2) tercera  revisión y el 2.2% (1) cuarta revisión (p<0.001).

En cuanto a la valoración  prequirúrgica de los pacientes se encontraron  rangos de movimiento de: flexión 80° (0°-100°), abducción 23° (0°-40°), adducción 17° (0°-40°), rotación externa 15° (0°-40°), rotación interna 18° (0°-40°), presencia de dolor en el 93.3% (42) de los pacientes (p < 0.001)

El tiempo promedio de cirugía fue de 214 minutos (120-320); con sangrado intraoperatorio de 1487cm3 (250-4000); transfusiones sanguíneas en intraoperatorio 1.36 U.I. -Unidades Internacionales- (0-4); transfusiones extraoperatorias 1.63 U.I. (0-6).

El requerimiento de cuidado y manejo post-operatorio dentro de la unidad de cuidados  intensivos fue necesario para tan solo uno (1) de los pacientes, y por un periodo de tres días.

La técnica de extracción usada para el componente femoral (cemento y prótesis) fue  la siguiente: 20% (9) osteotomía del trocánter mayor, 20% (9) osteotomía extendida del trocánter mayor, 8.9% (4) extracción por medio de cinceles y uso de intensificador, y  en el 51.1% (23) de los casos no se encontró reportada la técnica de extracción en la historia  (p<0.001). Ver grafica 4.

GRÁFICA 4

Entre los materiales de reconstrucción  usados para la revisión acetabular se tienen: anillo antiprotrusio en el 22.2% (10) de los pacientes; en el 77.8% (35) no se uso anillo de reconstrucción. En cuanto al uso y tipo de  injerto se uso auto injertó en el  2.2% (1) de los pacientes; alo-injerto 66.7% (30), y no se uso ningún tipo de injerto en el 31.1% (14) (p<0.001).

En cuanto a los materiales de revisión acetabular se utilizaron en el 68.9% (31) de los pacientes copas cementadas, en el 28.9% (13) se uso copa no cementada, y no se realizó recambio del componente acetabular en el 2.2% (1) de los pacientes (p<0.001).  Entre los materiales usados para la revisión del componente femoral se tiene: 44.4%  (20) cementado, 42.2% (19) no cementado y no se realizó reconstrucción femoral en el 13.3% (6) de los casos;  (p<0.01).

Entre las complicaciones  intra operatorias se encontró un 11.1% (5) de fracturas de fémur y en el 88.9% (40)  sin complicaciones (p<0.001). Ver  grafica 5.

GRÁFICA 5

Las complicaciones en el seguimiento observadas, en esta serie de pacientes: son luxaciones en el 6.7% (3) de los casos, fracturas peri protésicas en el 4.4% (2), infección en el 11.1% (5) (40% Estafilococo Aureus, 40% Pseudomona Aeuriginosa y 20% otros microorganismos, lo cual corresponde a 5 pacientes, dos de los cuales presentaron signos radiológicos de aflojamiento. En el 77.8% (35) no se presentaron complicaciones; (p<0.001). Ver grafica 6.

GRÁFICA 6

En la  valoración  radiológica actual, se encontró  un índice de aflojamiento de 4.4% (2) (50% líneas radiolúcidas en el fémur, 25% líneas radiolúcidas  mayores a  2mm en el acetábulo y 25% variación en la  inclinación del acetábulo – mayores (>) a 3 grados-;  (p<0.001).

Solo se presento un (1) caso en el cual  fue  necesario realizar  un segundo procedimiento  por  inestabilidad en los componentes, debido a retroversión en el acetábulo, en la cual se corrigió la causa de inestabilidad.

Para el seguimiento del estado funcional del paciente, se debe tener en cuenta que se contactaron 27 pacientes (de los 45 iniciales), dos (7.4%) de los cuales fallecieron por causas  no determinadas. Al número restante (25) se les realizó la valoración funcional,  dadas por la escala de Womac y la escala de Harris,  arrojando  los  siguientes  datos:  para la escala de Womac 44% (11) de excelentes resultados, 44% (11) de buenos resultados, 8% (2) regular resultado,4% (1) mal  resultado  (p<0.001). Para la segunda escala -Harris-, el  promedio obtenido fue de 68  puntos. Ver grafica 7 y grafica  8  (escala de Harris) .

GRÁFICA 7

GRÁFICA 8

Es de vital importancia recordar que las valoraciones  funcionales  previas al procedimiento de revisión no están anotadas en las  historias clínicas y por lo tanto no permite comparar el resultado  obtenido con  esta  valoración funcional actual.

10. DISCUSIÓN