Control de calidad estadístico en citología cervico-vaginal: Relación ASC-US/SIL

Resumen ejecutivo

Introducción El cáncer de cuello uterino es la segunda neoplasia más común en mujeres. De todas las citologías de cuello uterino y vagina, entre 0,5 y 0,6% revelan lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL), y entre 2 y 3% son lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL). El término ASC-US (células escamosas atípicas, de significado indeterminado), es una categoría diagnóstica, no una entidad biológica, que engloba procesos inflamatorios, reactivos o reparativos. En nuestra revisión de la literatuva, encontramos que el diagnóstico de ASC-US abarca ente 1,6 y 9% de los diagnósticos, con un promedio alrededor del 5%. Hay autores que han empleado con éxito la relación entre ASC-US y SIL como heramienta de control estadístico de calidad, cuyo valor no debe sobrepasar 3,0.

Metodologia e investigación El estudio es descriptivo, retrospectivo, en base al total citologías cervico-vaginales procesados y diagnosticados en este laboratorio, desde su apertura el 1 de julio del 2008 hasta el 31 de diciembre del 2015.

Resultados Encontramos un total de 58,289 citologías exfoliativas cervico-vaginales, de los cuales 974 fueron diagnosticados como ASC-US y 925 como SIL. La relación ASC-US/SIL fue, en promedio 1,16, con una desviación estándar de 0,31. El rango de la relación ASC- US/SIL estuvo entre 0,69 y 1,67. Los diagnósticos de ASC-US representaron 1,67%, mientras que los diagnósticos de SIL 1,59% de todos los casos. ASC-US tuvo un promedio de 2,06%, con una desviación estándar de 0,99%, en un rango entre 0,67 y 4,09%. SIL tuvo un promedio de 1,79%, con una desviación estándar de 0,68%, en un rango entre 0,69 y 2,79%.

Discusión Encontramos variaciones anuales de la relación ASC-US/SIL, que atribuímos a factores humanos como la carga laboral. En el 2010 la relación ASC-US/SIL se encuentra por debajo de una desviación estándar del promedio, y en el 2012 se encuentra por encima de una desviación estándar del promedio. Nuestros porcentajes de ASC-US y SIL se encuentran muy por debajo de las cifras encontradas en las referencias bibliográficas. Ambas cifras también presentaron variaciones anuales. Hubo un sobre-diagnóstico de ASC-US en el 2008, y de SIL en el 2008 y 2010.

Conclusiones Hasta donde hemos podido investigar, este es el primer artículo sobre control de calidad estadístico para citologías de cuello uterino y vagina en Panamá. No obstante, aún creemos que es importante comparar nuestros hallazgos con otros laboratorios que estén dispuestos a publicar sus resultados, para determinar si los nuestros constituyen la norma estadística a nivel de la región o si son una anomalía estadística, favorable o desfavorable.

Introducción

En 1886, Sir John Wiliams encontró epitelio anormal no invasivo adyacente a carcinoma de células escamosas del cérvix. Éstos hallazgos fueron descritos posteriormente y mejor por Cullen en 1900. En la década de 1930 Broders introdujo el término carcinoma in situ para describir lesiones intraepiteliales escamosas. Gavin, Jones y Telinde encontraron una relación temporal entre el diagnóstico de carcinoma in situ y el carcinoma invasor, comprobando su hipótesis que primero progresaba al segundo.

El especto de las lesiones con atipia celular que entonces englobaba el diagnóstico de carcinoma in situ era tan amplio, que se empezó a utilizar el término displasia para abarcar aquellas de menos atipia que el carcinoma in situ.(1)

George Papanicolaou introdujo en 1943 la citología de cuello uterino y vagina. Desde entonces, se han formulado muchas clasificaciones. El Sistema de Bethesda, fue diseñado para reflejar el comportamiento clínico y biológico de las neoplasias intraepiteliales escamosas de cuello uterino y vagina.(2-6)

En la actualidad, el cáncer de cuello uterino es la segunda neoplasia más común en mujeres. De todas las citologías de cuello uterino y vagina, entre 0,5 y 0,6% revelan lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL), entre 2 y 3% son lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL).(3,7,8)

Ambos diagnósticos de lesión intraepitelial escamosa está definida por infección con virus del papiloma humano, transmitido sexualmente, de alto y bajo riesgo, respectivamente. Su diagnóstico posee un manejo establecido en América del Norte y Europa. No obstante, no existe un manejo definido para el diagnóstico de ASC-US, una categoría que aún ocasiona incertidumbre y confusión entre clínicos y pacientes, particularmente por su significado clínico.(2,3,9)

El término ASC-US (células escamosas atipicas, de significado indeterminado), es una categoría diagnóstica, no entidad biológica, que engloba procesos inflamatorios, reactivos o reparativos con atipia celular insuficiente para considerarse como lesiones intraepiteliales escamosa (SIL) o neoplasia intraepitelial cervical (CIN). En nuestra revisión de la literatura, encontramos que el diagnóstico de ASC-US abarca entre 1,6 y 9% de los diagnósticos, con un promedio alrededor del 5%.(2,7,10,11,12)

La mayoría de los expertos recomiendan que éste diagnóstico no exceda de dos a tres veces el porcentaje de casos con diagnóstico de LSIL.(7) Otros autores han empleado con éxito el uso de la relación entre ASC-US y SIL como herramienta de control estadístico de calidad, cuyo valor no debe sobrepasar 3,0.(11)

Entre mayor sea la relación, mayor es la incertidumbre, mientras que una relación menor se interpreta como mayor certeza diagnóstica del laboratorio, del citotecnólogo o del citopatólogo en cuestión.(11,13,14)

En un estudio previo, realizado en este laboratorio, la relacion ASC-US/SIL fue de 0,92. No obstante, la mayor parte de la literatura hace referencias a estudios en citopatólogos y citotecnólogos, no patólogos generales.(12-15)

Metodología de investigación

Nuestro interés principal es evaluar el porcentaje de ASC-US y la relación ASC-US/SIL en el transcurso de las operaciones de este laboratorio durante 90 meses, y determinar si existen variaciones cada año producto de error humano.

Nuestra hipótesis es que en promedio nos encontramos dentro de los rangos descritos por la literatura tanto para ASC-US como para ASC-US/SIL.

El estudio es descriptivo, retrospectivo, en base al total citologías cervico-vaginales procesados y diagnosticados en este laboratorio, desde su apertura el 1 de julio del 2008 hasta el 31 de diciembre del 2015. Todos los diagnósticos se hicieron en preparaciones convencionales teñidas con hematoxilina, naranja G y EA50.

Se tabularon todos los resultados de ASC-US, LSIL y HSIL. Se incluyeron los casos insatisfactorios o con otros diagnósticos al momento de sumar el total de citologías para calcular los porcentajes. Se excluyeron los casos rechazados para procesamiento citológico por ser inadecuados.

Los datos se tabularon en hojas de cálculo de OpenOffice 3.4.1, bajo licencia del 2014 de Apache Software Foundation, programa que también se empléo para calcular los totales de casos, la relación ASC-US/SIL, el promedio, la desviación estándar, el valor mínimo y el valor máximo.

Resultados

Los datos se presentan a continuación:

Año

Total de

Tabla 1: Frecuencia absoluta de citologías cervico-vaginales.

Tabla 2: Frecuencia absoluta de células escamosas atípicas, de significado indeterminado (ASC-US) y lesión intraepitelial escamosa (SIL), y relación ASC-US/SIL.

Tabla 3: Promedio, desviación estándar, rango ± 1 desviación estándar, valor mínimo y valor máximo de frecuencia absoluta de células escamosas atípicas, de significado indeterminado (ASC-US), lesión intraepitelial escamosa (SIL), y relación ASC-US/SIL.

Tabla 4: Porcentaje de células escamosas atípicas, de significado indeterminado (ASC-US) y lesión intraepitelial escamosa (SIL).

Tabla 5: Promedio, desviación estándar, rango ± 1 desviación estándar, valor mínimo y valor máximo de porcentaje de células escamosas atípicas, de significado indeterminado (ASC- US), y lesión intraepitelial escamosa (SIL).

Discusión

Lo más evidente son las variaciones anuales de la relación ASC-US/SIL, que atribuímos a factores humanos como carga laboral.

Lo siguiente más relevante en nuestros datos descriptivos son el año 2010, en el que la relación ASC-US/SIL se encuentra por debajo de una desviación estántar del promedio, y el año 2012, en el que la relación ASC-US/SIL se encuentra por encima de una desviación estándar del promedio.

La relación ASC-US/SIL fue de 1,16 ± 0,31, lo que establece un rango entre 0,84 y 1,47 para nuestro laboratorio, con valor mínimo de 0,69 y valor máximo de 1,67. Estos valores se encuentran muy por debajo del límite máximo encontrado en la literatura (3,0).

Lo siguiente en relevancia es nuestro interés por conocer el porcentaje de ASC-US, 1,67%, y SIL, 1,59%. Ambas cifras están por debajo de aquellas encontradas en las referencias bibliográficas a nuestra disposición.(2,7,10,11,12)

Este hallazgo también estuvo sujeto a variaciones a lo largo del tiempo, encontrando un promedio y desviación estándar para ASC-US de 2,06 ± 0,99% y para SIL de 1,79 ± 0,68%. Es por ello que nuestro rango para ASC-US se encuentra entre 1,07 y 3,05%, y para SIL entre 1,10 y 2,47%.

Al igual que encontramos con la relación ASC-US/SIL, hubo años en el que se registraron porcentajes fuera del rango calculado. En ambas categorías diagnósticas, ASC-US y SIL, el 2015 fue el año con el menor porcentaje en ambos casos, mientras que en el 2008 se registró un sobre-diagnóstico de ASC-US, con 4,09%, y en los años 2008 y 2010 se registró un sobre-diagnóstico de SIL, con 2,79% y 2,63%, respectivamente, en base a nuestras estadísticas.

Conclusión

La preparación convencional de citología exfoliativa de cuello uterino y vagina sigue siendo una herramienta efectiva en relación con el costo, de igual sensibilidad y especificidad que las preparaciones en base líquida, para la detección de lesiones intraepiteliales escamosas, en particular de alto grado.(16,17)

Una vez calculados el porcentaje de células escamosas atípicas, de significado indeterminado (ASC-US), lesión intraepitelial escamosa (SIL), y relación ASC-US/SIL, es más fácil apreciar la tendencia colectiva de nuestro laboratorio, y re-evaluar cuál categoría diagnóstica se ha estado sobre-diagnosticando o sub-diagnosticando.

Fue una sorpresa encontrar que nuestros resultados fueran más bajos que muchos otros presentados en la literatura de países desarrollados.(2,7,10-13)

Hasta donde hemos podido investigar, este es el primer artículo sobre control de calidad estadístico para citologías de cuello uterino y vagina en Panamá. No obstante, aún creemos que es importante comparar nuestros hallazgos con otros laboratorios que estén dispuestos a publicar sus resultados, para determinar si los nuestros constituyen la norma estadística a nivel de la región o si son una anomalía estadística, favorable o desfavorable.

También hace falta investigar a las pacientes encontradas en nuestra serie, para determinar cuáles fueron los hallazgos en seguimientos citológicos o en biopsia, así como determinar la utilidad de detección y tipificación del virus del papiloma humano, agente infeccioso causal de la inmensa mayoría de las lesiones pre-malignas del cuello uterino y vagina.(1,4-6,16,17)

Nos queda la duda sobre la distribución por grupo de edad de los SIL y ASC-US, tema que tendremos que investigar con mayor profundidad.

Referencias bibliográficas

• 1. Kurman RJ, Hendrick Ellenson L y Ronnett BR (eds) Patología del tracto genital femenino de Blaunstein Tomo 1. 7a ed. Argentina: Amolca; 2014.

• 2. Macedo Barcels AC, Jorge Adad A, Antoniazi Michelin M y Candido Murta EF Atypical squamous cells of undetermined significance: Analysis of microbiology, cytological criteria and clinical conduct. Tumori 2006; 92: 213-218

• 3. Schiffman M y Solomon D. Finding to date from the ASCUS-LSIL triage study (ALTS). Arch Pathol Lab Med 2003; 127: 946-949

• 4. Carvalho G. Citología del tracto genital femenino: primer paso para detener el cáncer de cuello uterino. 5a ed. Venezuela: Amolca; 2010.

• 5. Rosai J. Rosai y Ackerman Patología Quirúrgica. 10a ed. Venezuela: Amolca; 2013.

• 6. Dallenbach-Hellweg G, Knebel Doeberitz MV y Trunk MJ. Histopatología de cuello uterino: atlas a color. 2a ed. Buenos Aires: Ediciones Journal; 2006.

• 7. Schiffman M y Solomon D. Findings to date from the ASCUS-LSIL triage study (ALTS). Arch Pathol Lab Med 2003; 127: 946-949.

• 8. Davey DD, Neal MH, Wilbur DC, Colgan TJ, Styer PE y Mody DR. Bethesda 2001 implementarion and reporting rates: 2003 practices of participans in the College of American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Cervicovaginal Cytology. Arch Pathol Lab Med. 2004; 128: 1224-1229.

• 9. Stoler MH, Wright Jr TC, Sharma A, Apple R, Gutekunst K, Wright TL y ATHENA HPV Study Group. High-risk human papillomavirus testing in women with ASC-US cytology. Am J Clin Patho 2011; 135: 468-475.

• 10. Tworek JA, Jones BA, Raab S, Clary KM y Walsh MK. The value of monitoring human papillomavirus DNA results for Papanicolaou tests diagnosed as atypical squamous cells of undetermined significance. Arch Pathol Lab Med. 2007; 131: 1525-1531.

• 11. Renshaw AA, Genest DR y Cibus ES. Should atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS) be subcategorized? Am J Clin Pathol 2001; 116: 692-695.

• 12. Alvarado Anchisi R, Espinosa C y Otero Martínez JJ. Células escamosas atípicas en mujeres indígenas, residentes en la Comarca Ngöbe-Buglé, República de Panamá, 2009-2010. Rev Méd Cient 2010; 23(2): 3-11.

• 13. Renshaw AA, Deschenes M y Auger M. ASC/SIL RATIO for cytotechnologists: a surrogate marker for sceening sensitivity. Am J Clin Pathol 2009; 131: 776-781.

• 14. Cibas ES, Zou KH, Crum CP y Kuo F. Using the rate of positive high-risk HPV test results for ASC-US together with the ASC-US/SIL ratio in evaluating the performance of cytopathologists. Am J Clin Pathol 2008; 129: 97-101.

• 15. Wachtel MS y Dahm PF. The ASCUS:SIL ratio and the reference laboratory pathologist. Cytopathology 2003; 14: 249-256.

• 16. Raab SS, Jones BA, Souers R y Tworek JA. The effect of continuous monitoring of cytologic-histologic correlation data on cervical cancer screening performance. Arch

Pathol Lab Med. 2008; 132: 16-22.

• 17. Arbyn M, Bergeron C, Klinkhamer P, Martin-Hirsch P, Siebers AG y Bulten J. Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2008; 111: 167-177.

Anexos

Figura 1: Negativo por lesión intraepitelial escamosa o malignidad. Campo claro, tinción de hematoxilina, EA50 y naranja G, 400X.

Figura 2: Células escamosas atípicas, de significado indeterminado. Campo claro, tinción de hematoxilina, EA50 y naranja G, 400X.

Figura 3: Células escamosas atípicas, de significado indeterminado. Campo claro, tinción de hematoxilina, EA50 y naranja G, 400X.

Figura 4: Lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Campo claro, tinción de hematoxilina, EA50 y naranja G, 400X.

Figura 5: Carcinoma de células escamosas. Campo claro, tinción de hematoxilina, EA50 y naranja G, 400X.

Autor:

R. Alvarado Anchisi,

Médico patólogo.

Y. González Araúz,

Tecnóloga médica – citotecnóloga.

I. Villarreal Rodríguez,

Bióloga – citotecnóloga.

INFORMACIÓN DE CONTACTO

Medical Diagnostics of Chiriqui Laboratorio de patología

Consultorio 102, Hospital Chiriquí, Torre Sur, Ave 3a Oeste y Cl Central, Doleguita David, provincia de Chiriquí

República de Panamá

ISBN: 978-9962-12-317-0

Septiembre, 2016