El litio se introdujo en los años sesenta para el tratamiento de los desórdenes bipolares. En los años setenta surgieron, los primeros informes de casos en la exacerbación o la inducción de psoriasis, aunque el último parece ser menos común. En los ensayos controlados, 3.4% a 45%, de pacientes expuestos a litio, desarrollaron reacciones cutáneas, principalmente acné y psoriasis. Se ha informado que el período de latencia es relativamente largo, por término medio 20 semanas para el exacerbación, y 48 semanas para la inducción de psoriasis. (1).
No todos los eventos coronarios afectan a personas con los múltiples factores de riesgo tradicionales. Ciertas anomalías aisladas de la inflamación, hemostasia o trombosis pueden ser de suma importancia, por lo que se reconocen nuevos marcadores de riesgo (proteína C reactiva, homocisteína y lipoproteína A), como en el caso de pacientes con una enfermedad crónica inflamatoria, como la psoriasis. El riesgo de eventos tromboembólicos venosos es de 1.7, y el de arteriales de 2.3. Existe mayor prevalencia de los tromboembólicos, de insuficiencia cardiaca, hiperhomocisteinemia y de disminución importante del ácido fólico, quizá paralelos al índice de actividad y gravedad de la psoriasis desde el momento del ingreso al hospital. Un estudio reciente de cohorte identificó a la psoriasis como factor de riesgo independiente para infarto de miocardio. Encontró que los pacientes más jóvenes (30 a 40 años de edad) con psoriasis grave tenían casi el doble de riesgo de infarto de miocardio respecto de los sin psoriasis. En contraste, la elevación en los pacientes de 60 años de edad y psoriasis grave fue de sólo 36%. Los participantes tenían de 20 a 90 años de edad y el tiempo de seguimiento promedio fue de 5.4 años. En los pacientes con psoriasis grave hubo una tasa de infarto de miocardio de 2.9%, en la variante leve de 1.8% y en la población general de 2%. La información se recolectó entre 1988 y 2002, por más de 500 médicos ingleses, y se ingresó en una base de datos. (2).
Una causa que puede producir la coexistencia entre psoriasis y vitiligo es el fenómeno isomórfico de Koebner la respuesta es que se caracteriza por la apariencia de lesiones en piel saludable sujeta a un proceso traumático que estimularía el factor de crecimiento de fibroblasto liberado por los queratinocitos dañó llevando a una proliferación de daño en células endoteliales. Este fenómeno se encontró en la psoriasis y vitiligo, en ambos individualmente y en otras enfermedades de la piel como el liquen plano. En suma se describió una reacción similar en alguna entidad viral como verrugas vulgares y enfermedad de Betaman, aunque en esos casos se atribuye al contagio. (3).
Un reciente estudio italiano hizo pensar que la depresión juega un papel considerable en la morbilidad global de pacientes con psoriasis. La desmoralización y descontento con el tratamiento puede contribuir a la depresión. La depresión afecta la adhesión del tratamiento y también modifica la percepción de prurito, un síntoma típico de psoriasis. Se ha propuesto que la depresión juega un papel importante en la calidad de vida de la psoriasis. (4).
Las formas clínicas son variadas, dentro de ellas la forma pustulosa se clasifica en localizada y generalizada, dentro de la primera se encuentra la psoriasis pustulosa palmoplantar (PPP), condición en que el eritema y la escama en placas se combinan con pústulas estériles persistes en las palmas o plantas. Es relativamente poco frecuente dentro de la variedad de presentaciones clínicas de psoriasis, la forma localizada de psoriasis pustulosa palmoplantar es relativamente poco frecuente y más aún, la forma unilateral; siendo generalmente recalcitrante al tratamiento convencional. (5).
En la PPP las lesiones están confinadas a las palmas y plantas, pero existen otras formas generalizadas, como la variante de Von Zumbusch, que se acompaña de fiebre y leucocitosis, la cual es fatal en algunos casos; en otros, se acompaña de lesiones musculoesqueléticas y otras manifestaciones dermatológicas, lo que se conoce como el síndrome de SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis). (6).
Aunque la psoriasis y el liquen escleroso son el resultado de una disregulación de reacciones inmunes locales y/o sistémicas relacionado con la inmunidad, involucra al complejo inmunológico, innato y adquirido, la presentación concomitante en una misma paciente ha recibido atención. Durante los últimos años, se ha notado una presentación concomitante de liquen escleroso anogenital en las pacientes con psoriasis extragenital antigua el predominio de liquen escleroso y psoriasis vulgar en 2,800 pacientes que presentan la primera. (7).
En la psoriasis pueden observarse varias formas en su presentación; tipo placa, en gotas y otras formas menos frecuentes como anular y circinada, los datos clínicos son la expresión de la dilatación vascular y la hiperplasia epidérmica, la superficie de la piel se ve cubierta por una escama gruesa, a veces de aspecto yesoso. En el caso de la psoriasis anular pueden observarse pústulas alrededor de las lesiones. La variedad clínica anular debe diferenciarse de otros diagnósticos. La biopsia en estos casos muestra cambios de la variedad pustulosa como en nuestro caso. La frecuencia real de la psoriasis variedad anular no se conoce. (8).
Las descripciones de resultados histopatológicos clásicos en la psoriasis normalmente se dan en general para la piel, sin tener en cuenta el sitio anatómico. Normalmente ellos incluyen los rasgos siguientes: incluso hiperplasia epidérmica, la delgada capa suprapapilar, una disminución o capa granular ausente, la paraqueratosis con las colecciones de neutrófilos, las figuras mitóticas esparcidas sobre la capa de la célula basal, el edema de la dermis del papilar, dilatada y con movimiento en espiral, los capilares en la dermis papilar, linfocitos y neutrófilos en las cantidades variantes alrededor de los vasos sanguíneos del plexo superficial. (9).
El tratamiento de la psoriasis leve estable resulta a menudo difícil por la mala tolerancia y efectos secundarios de los preparados clásicos. El furfuril sorbitol tiene poder antioxidante, actuando en la inhibición de la formación de radicales libres y, por lo tanto, disminuye el estrés oxidativo que sobreviene en los tejidos sometidos a un proceso inflamatorio. El estrés oxidativo es un mecanismo íntimamente relacionado con la inflamación, ya que estimula la síntesis de mediadores inflamatorios como el ácido araquidónico, la histamina, y citoquinas se consigue capacidad antiinflamatoria. Aprovechando esta propiedad y su excelente cosmeticidad, hemos valorado su efectividad para el mantenimiento de la psoriasis en placas estable. Este preparado resulta de utilidad en el tratamiento de la psoriasis leve estable. La tolerancia al producto ha sido excelente y no se han observado efectos secundarios. (10).
CONCLUSIONES
La psoriasis es una patología que presenta frecuentemente demanda de atención dermatológica, así lo observado en nuestra casuística reportada en este mes. Es una dermatosis inflamatoria crónica de origen desconocido. Su fisiopatogenia está mediada por linfocitos T cutáneos activados y de ello se deduce la eficacia terapéutica de tacrolimus y pimecrolimus. También se han descrito factores precipitantes o favorecedores como el uso prolongado de esteroides sistémicos o tópicos, litio, antimaláricos, interferón, β-bloqueadores y alcohol. Se conoce de casos tras vacunación y durante el embarazo, además de factores estacionales como la humedad y temperaturas elevadas, infecciones crónicas estreptocócicas (ejemplo: amigdalitis de repetición), y el tabaquismo. En el presente trabajo hemos observado la comorbilidad que se asocia a este padecimiento. Hacen falta estudios que evalúen más exhaustivamente la relación entre la psoriasis y el riesgo cardiovascular, sobre todo en México. Las comorbilidades son manifestaciones secundarias de enfermedad en uno o varios órganos, con tiempo de aparición variable, y cuya repercusión social y sanitaria puede ser, incluso, superior a la de la enfermedad en sí. Los mecanismos causales propuestos hasta hoy son la existencia de factores proinflamatorios circulantes y la activación endotelial, análoga a la artritis reumatoide. Debe alentarse a estos pacientes a identificar y tratar los factores de riesgo cardiovascular modificables lo más pronto posible. Esto reducirá el componente inflamatorio que favorece al síndrome metabólico y, a su vez, disminuirá su riesgo cardiovascular. De ser así, la evaluación sistemática, apoyada con un estudio de laboratorio detallado, justificará cada tratamiento sistémico (por ejemplo, la determinación de la proteína C reactiva de alta sensibilidad, aun sin diferenciar la psoriasis en placas de la variante pustulosa o de la eritrodermia, se relaciona estrechamente con las ventajas de los agentes biológicos). No deben postergarse los tratamientos combinados y sistémicos tempranos, pues su eficacia dermatológica, psicológica, socioeconómica y de calidad de vida, aumentará su rentabilidad médica en años de vida ajustados a su calidad. Es importante que los diferentes especialistas que atiendan estos pacientes los diagnostiquen con alto riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular, riesgo que existe desde hace decenios pero que hoy se ha definido mejor; no obstante, las diversas desavenencias seguirán evidenciando su compleja realidad clínica. Clásicamente, la psoriasis ha sido tratada con tratamientos tópicos, sistémicos y fototerapia. Dichas modalidades de tratamiento pueden combinarse entre ellas y, de este modo, potenciar su efecto terapéutico. Existen distintas modalidades terapéuticas que el dermatólogo debe tener en cuenta para tratar la psoriasis, incluyendo el tratamiento tópico, el sistémico y la fototerapia. De todas ellas, el tratamiento tópico representa el primer eslabón terapéutico. Gracias a los nuevos avances en el campo de la dermatología, hoy en día puede tratarse de manera más eficaz y segura esta crónica enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
1. Brauchli Y., Jick S., Curtin F., Meier Ch. Lithium, Antipsychotics, and Risk of psoriasis. Jour Clon Psych. 2009; 29 (2): 134-140.
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3. Moreno M., Hernando L., Coexistence of psoriasis and vitiligo. Colomb Med. 2008; 39: 381-383.
4. Schmitt J., Ford D., Role of Depression in Quality of life for Patients with Psoriasis. Dermatology. 2006; 215: 17-27.
5. Jiménez F., Espinoza-Altamirano C., Herbas O., Ramos-garibay A. Psoriasis pustulosa palmar unilateral. Presentación de un caso. Rev Cent Dermatol Pascua. 2006; 15(3): 158-172.
6. Montemayor-Sánchez D., Salas-Alanís J. Psoriasis pustular palmoplantar: Informe de un caso. Derm Cosm Med Quir. 2009; 7(1): 45-48.
7. Eberz B., Berghold A., Regauer S. High Prevalence of Concomitant Anogenital Lichen Sclerosus and Extragenital psoriasis in Adult Women. Obstetrics & Gynecology. 2008; 111(5): 1143-1147.
8. Alarcón H., Cortéz B., Navarrete G. psoriasis anular. Comunicación de un caso. Rev Cent Dermatol Pascua. 2000; 9(1): 11-14.
9. Werner B., Mulinari F., Boer A. Histopathologic Study of Scalp Psoriasis: peculiar Features Including Sebaceous Gland Atrophy. Am J Dermatopathol. 2008; 30(2): 93-100.
10. Martín-Esquerra G., Sá,chez-Regaña M., Umbert P. Tratamiento de la psoriasis en placas estable con un preparado que contiene furfuril sorbitol. Med Cutan Iber Lat Am. 2006; 34(4): 155-158.
Autor:
Dr. Edgar Bravo Sosa
Médico residente segundo año medicina familiar
Abril 2009
Instituto Mexicano Del Seguro Social
Delegación Veracruz Sur
Hospital General Regional De Orizaba
Dr. Ignacio García Tellez
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