Mortalidad materna en Cali ¿una década sin cambios?

• Material y métodos
• Resultados
• Concordancia
• Discusión
• Conclusiones
• Recomendaciones
• Referencias

RESUMEN: Se hizo un estudio retrospectivo de 353 registros de muertes maternas durante 10 años (1985-1994) en Cali. Los objetivos fueron: identificar algunos factores sociodemográficos y obstétricos de la mortalidad materna evitable en Cali; medir su nivel de subregistro y estimar la concordancia entre la causa básica de muerte registrada en el certificado de defunción y la causa básica asignada por el Comité de Mortalidad Materna de la Secretaría de Salud Municipal de Cali. Los hallazgos indicaron que 96.2% de las muertes eran evitables de acuerdo con los criterios establecidos por el Comité de Mortalidad Materna. Hubo un subregistro de 17.8%, con mayor proporción en las instituciones privadas. Las causas maternas directas presentaron concordancia moderada (K = 0.68) y el menor grado de concordancia se obtuvo en las causas indirectas (K = 0.29). Con la presente investigación se demostró que la búsqueda exhaustiva de muertes maternas en mujeres de 15 a 49 años permitió encontrar casos nuevos que no se captaron en los certificados de defunción; pero, a pesar de esta búsqueda, el nivel de subregistro es importante. Otro aspecto de gran importancia y de enorme impacto consiste en que la mortalidad materna en Cali en los últimos 10 años, no ha tenido cambios significantes, a pesar de los esfuerzos en acciones y en alta inversión para atender a la salud de las mujeres. Conocer la magnitud real de este problema permitirá tomar medidas y definir intervenciones apropiadas para su reducción.

Palabras claves: Mortalidad materna. Subregistro. Concordancia de causa. Evitabilidad. P. Kappa.

SUMMARY: A retrospective 10 year study (1985-1994) of 353 maternal death certificates in Cali, Colombia, was conducted. The objectives were to determine some demographic and obstetric factors for maternal deaths avoidability, the number of deaths due to undetermined causes and estimate the relationship between the basic cause of death registered on the death certificate and the basic cause assigned by the Maternal Mortality Committee of the Cali Municipal Health Secretary. The findings indicate that 96.2% of all deaths could have been avoided, according to the criteria established by the Maternal Mortality Committee. Death rate due to undetermined causes was 17.8%, with the highest proportion in private institutions. Direct maternal causes were found to have a moderate correspondence (K = 0.68), with the lowest correspondence for indirect causes (K = 0.29). This study made it possible to demonstrate that the exhaustive search for maternal death in women aged 15 to 49 permitted the finding of new cases which were not documented in death certificates. In spite of this search, however, death rate due to undetermined causes is significant. Another important aspect is that in the last 10 years the mortality maternal rate in Cali has not changed significantly in spite of increased measures and high expenditure in women's health care. Knowing the real magnitude of this problem may result in informed decisions and intervention protocols aimed at reducing it.

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El impacto de la mortalidad materna en el individuo, la familia, la comunidad y el medio social es enorme; por esto su importancia va más allá de su magnitud. La estructura y magnitud de la mortalidad materna, así como la característica de evitabilidad, sugieren que la eficiencia, eficacia y equidad de los servicios no corresponden a las necesidades de salud de la población de mujeres en edad fértil. Este grupo de mujeres de 15 a 49 años representa actualmente 25% de la población total en los países en desarrollo1.

Las cifras de mortalidad materna se tienen que considerar en el contexto de la alta proporción de mujeres en edad fértil dentro de la población general. Así, en tanto se logren disminuir los niveles de mortalidad materna, el efecto de ahorro de vida potencial (AVP) sobre la salud de este grupo de población, es de inmensa magnitud.

La mortalidad materna tanto en América Latina, como en Colombia, y sobre todo en Cali, tiene dos características fundamentales:

Su gran potencial de evitabilidad. Se estima que entre 90% y 95% de estas muertes son evitables con los conocimientos y tecnología disponibles actualmente2.

Su predominio en determinados grupos de mujeres, donde las más afectadas son las que pertenecen a los grupos socioeconómicos menos favorecidos o que, por otras razones, no tienen acceso a los servicios de salud.

La situación se hace más crítica cuando se analiza el subregistro de mortalidad materna, muy alto en América Latina3 donde alcanza cifras que van desde 27% a 50%. Este subregistro impide el análisis correcto de los factores determinantes para tomar decisiones oportunas en la atención de la salud materna y evitar la mortalidad.

Además, la falta de datos completos, oportunos y confiables, es una limitación para el análisis y el empleo de información de las tasas de mortalidad materna y sus causas. Esto se debe a la identificación deficiente de las muertes maternas, la imprecisión con que se registran los datos del certificado de defunción y al subregistro de los partos ocurridos en el domicilio4.

Tanto en Europa, EUA, como en América Latina y, claro está, en Colombia5, se han hecho muchos esfuerzos para medir la mortalidad materna. Asimismo, hay muchos estudios que pretenden superar las deficiencias en los registros de defunciones, donde los principales problemas han sido la unificación de términos, la inconsistencia de los informes, la asignación inadecuada de la causa básica, los defectos en las codificaciones, para no mencionar la condición de embarazo.

Los objetivos del presente trabajo fueron identificar algunos factores sociodemográficos y obstétricos de la mortalidad materna en Cali; identificar los factores que determinan su subregistro, medir el nivel del subregistro y determinar la concordancia de la causa básica de muerte entre el certificado de defunción y la asignada por el Comité de Mortalidad Materna.

MATERIAL Y METODOS

La presente investigación es un estudio de casos, de carácter retrospectivo, que tomó todas las mujeres fallecidas que residían en Cali y se clasificaron como muertes maternas, desde enero 1 de 1985 a diciembre 31 de 1994.

Según el Censo de 1993, Cali tiene 1'828,340 habitantes; 26% de la cifra corresponde a mujeres en edad fértil, con una tasa global de fecundidad (TGF) de 2.2 por mujer, una tasa bruta de natalidad (TBN) de 27 por 1000 y una tasa de mortalidad materna (TMM) de 8.2 por 10,000 nacidos vivos6.

En 1986 se crearon en Cali los Sistemas Locales de Salud (SILOS), que surgieron de la voluntad política para regionalizar el territorio y los habitantes, a fin de responder a las necesidades de salud. Se constituyeron 6 SILOS urbanos y uno rural, con 20 comunas urbanas; esta zonificación se da por áreas geográficas y número poblacional así como por los criterios de accesibilidad y características socioeconómicas.

Las definiciones operacionales para el presente estudio fueron las siguientes:

• Causa básica: la enfermedad o lesión que comenzó la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron a la muerte2.
• Defuncion materna: muerte que sucede durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días después del mismo, independiente del sitio y de la duración del embarazo; se debe a cualquier causa que se relacione con, o que se agrave por el embarazo mismo o su atención7.
• Defuncion materna tardía: comprende todas las muertes por causa obstétrica, directas o indirectas, después de los 42 días y antes de los 365 días posteriores al parto o al aborto8.
• Muerte obstétrica directa: se relaciona con complicaciones del embarazo, del parto y del puerperio, incluidas las complicaciones del aborto8.
• Muerte obstétrica indirecta: se refiere a enfermedades previas o desarrolladas durante el embarazo y que se agravan con el embarazo mismo o con el parto8.
• Muerte sin relación con la gestación: ocurre de forma accidental o incidental8.
• Subregistro: se refiere a la omisión en mencionar la gestación en cualquier causa de muerte.
• Muerte materna evitable: se define como la que se pudo haber prevenido con la aplicación de la tecnología disponible, calidad de la atención y el patrón de uso de los servicios2,7,9.

Se utiliza el concepto de mortalidad evitable, por la posibilidad de su disminución mediante el empleo oportuno de medidas correctivas a corto plazo.

Para explicar la mortalidad evitable, se deben formular 2 preguntas básicas:

• De qué se mueren y
• Por qué se mueren las madres.

La primera pregunta se explica con el análisis clínico-epidemiológico que especifica la causa básica de la defunción, relacionada con el "evento que desencadena la serie de procesos que llevan a la muerte." El aborto, la enfermedad hipertensiva del embarazo, la hipotonía uterina, son ejemplos en el caso de la muerte.

Interesan 2 elementos: la calidad del diagnóstico y la agrupación del mismo.

La segunda pregunta se explica con el análisis de los factores que contribuyen a la muerte. Es el peso relativo de los sucesos que ocurren en el individuo, la familia y el ambiente, y que favorecen la defunción, es decir multicausal.

Uno de los instrumentos para colectar la información fue el certificado individual de defunción, que debe diligenciar el médico. Entre sus funciones cumple registrar las causas de muerte; de ahí la necesidad que el médico tratante o en su defecto el médico de la localidad, cuando la muerte tiene lugar en zona rural, llene técnicamente el registro.

Además del certificado de defunción, se utilizaron los registros de egresos hospitalarios, los de medicina legal para su confrontación y fuentes informales de información como la prensa, la radio y las personas amigas que conocían del caso.

Otro de los instrumentos fue el formulario del Comité para la Vigilancia de la Mortalidad Materna en Cali. En este formulario se transcribían los datos del certificado de defunción y se consignaban los informes relacionados con el análisis de la muerte materna. Allí se anotaban los diagnósticos del certificado de defunción y los asignados por el Comité y se determinaba si eran o no concordantes. Para el procedimiento, en la recolección de las muertes se incluyó: el recuento, que consistía en contar las defunciones individuales, y su sitio de procedencia; la clasificación, que se refería al proceso de asignar la causa básica de muerte; y la agregación y desagregación, proceso en el que se consideraba el fallecimiento como muerte materna, o se descartaba como tal.

La identificación y confirmación de los casos de acuerdo con las definiciones operacionales descritas, se efectuaron mediante los siguientes pasos: El certificado de defunción fue la fuente inicial para identificar los casos; sin embargo, al estudiar las demás fuentes se encontró que daban cuenta de «otras muertes maternas que no aparecían identificadas como tales en el certificado de defunción.» Por tal motivo se decidió revisar todas las muertes de mujeres en edad fértil (15-49 años) y confrontarlas con las causas de defunción de los egresos hospitalarios.

La información preliminar de los casos y los «sospechosos» de muerte materna se transcribió del Certificado Individual de Defunción al Instrumento del Comité.

En cada caso confirmado o «sospechoso» se reconstruyó la historia de la enfermedad mediante:

• revisión de la historia clínica donde consultó y del centro de atención de controles;
• visita domiciliaria para entrevistar a familiares o parientes que ayudaran con la información;
• entrevista al médico tratante, o al médico que certificó la muerte;
• informes de necropsia médico legal o académica.

La reconstrucción de la historia lo más completa posible se presentaba al Comité, donde se discutió y confirmó o descartó la muerte como caso. Este Comité está conformado por representantes de las distintas instituciones: Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario del Valle (HUV) , Instituto de Seguro Social (ISS), Hospital San Juan de Dios, Hospital Mario Correa Renjifo, Escuela de Salud Pública de la Universidad del Valle, y la Secretaría de Salud Municipal de Cali; y, además, cuenta con la asesoría de un médico patólogo. Sus funciones eran analizar individualmente los factores de riesgo, las causas, la calidad del servicio prestado en los diversos niveles y establecer la evitabilidad, la clasificación directa, indirecta o de mujer embarazada, como también asignar su propia causa básica y comparar con la causa básica consignada en el certificado de defunción; este último aspecto permitió conocer la diferencia o la concordancia entre los dos.

Esta discusión determinó los factores que pudieron haber colaborado en la defunción y que de haberse tomado acciones se habría podido interrumpir la ruta hacia la muerte.

El análisis concluyó con el informe al SILOS respectivo, al centro de salud o al servicio de donde se remitió a la madre y a la institución donde ocurrió la defunción. En los informes se hacen sugerencias de acciones o intervenciones inmediatas o a mediano plazo relacionadas con la responsabilidad de cada uno de los niveles de atención con el fin de realizar acciones correctivas. El último paso lo constituyó la identificación de las variables que pudieran explicar las diferencias encontradas o no en los procesos de medición tanto del certificado de defunción como del certificado del Comité y definir el porcentaje del subregistro.

Para el análisis de los datos se aplicó el paquete EPI INFO, versión 6.0. Se creó y se procesó la correspondiente base de datos, y se obtuvieron las distribuciones de frecuencias de cada variable (análisis univariado) y el respectivo análisis bivariado, que permitiera relacionar variables de interés.

Se aplicó la prueba Kappa para estimar la concordancia entre la causa básica registrada en el certificado de defunción y la asignada por el Comité de Mortalidad Materna.