Mortalidad materna en Cali ¿una década sin cambios? (página 2)

RESULTADOS

Durante el período 1985-1994, en Cali se registraron 629 muertes maternas; de ellas, 263 eran mujeres de fuera de Cali, y 353 residían en la ciudad que fueron objeto de este estudio.

Las muertes se distribuyeron en todas las comunas de la ciudad, pero su contribución fue diferente en cada comuna. Las más afectadas fueron las comunas 13, 7, y 14 con 50, 34 y 33 muertes, respectivamente. Estas comunas se clasifican en los estratos 1 y 2. Las comunas con menos muertes maternas fueron las comunas 2, 17 y 19, con 5, 2 y 4 muertes respectivamente; estas comunas se hallan en los estratos 5 y 6.

De las defunciones, 75% ocurrieron en mujeres por debajo de 34 años, y el promedio fue 28.6 años; los rangos de edad oscilaron entre 15 y 52 años, y hubo 12% en adolescentes (Figura 1).

Figura 1. Distribución de las muertes maternas por grupos de edad. Cali, 1985-1994.

La contribución proporcional de las muertes maternas en el grupo de las mujeres en edad reproductiva, globalmente fue 6%; a pesar de esta cifra, las connotaciones de impacto social y familiar son muy notorias (Cuadro 1).

En cuanto a los antecedentes obstétricos de las defunciones maternas se encontró que el número de embarazos osciló entre 1 y 13, promedio 3.2 embarazos; 25% de las mujeres tuvieron más de 7 embarazos. El número de alumbramientos osciló entre 0 y 11 con un promedio de 2 partos; en 25% hubo más de 6 partos. El número de abortos osciló entre 1 y 4, promedio 1. La cuarta parte de las mujeres tuvo por lo menos 2 abortos.

Con respecto a la frecuencia de mortinatos, 43 de las 290 madres en quienes se consignó esta información, habían tenido por lo menos 1 y de ellas, 5 tenían historia de 2 a 3 mortinatos.

Como historia obstétrica se observó en 33.4% de los casos, la práctica de cesáreas, de las cuales 9.3% tuvieron entre 2 y 3 cesáreas.

La tasa de mortalidad materna según todas las defunciones por año, osciló desde 7.8 por 10,000 n.v. en 1986, hasta 11 en 1994. El comportamiento durante el período de estudio no mostró una tendencia definida, pues fue muy irregular con tasas altas para los años 1985-1992 y 1994 (Figura 2).

Figura 2. Mortalidad materna. Cali 1985-1994

Durante estos años la contribución de muertes maternas por causas directas fue mayor en relación con los otros años. Al desagregar la mortalidad materna por clasificación, se registró una tasa de mortalidad materna en causas directas que osciló entre 7.3 y 5.7 durante el período de estudio (Figura 3).

Figura 3. Mortalidad materna según clasificación. Cali 1985-1994

Al analizar la gráfica por cada una de las clasificaciones, las directas tendían a disminuir, pero mostraron un comportamiento anual irregular. En las indirectas su comportamiento mantuvo niveles relativamente semejantes hasta 1990, menos en 1986 donde se vio la menor frecuencia; en 1991 aumentó de manera considerable y conservó su nivel hasta 1994.

En el grupo de mujer embarazada sus tasas mostraron disminución hasta 1989, pero en 1990 hubo un aumento sostenido hasta 1994 (Figura 3).

Llama la atención, cómo el fenómeno de violencia durante las últimas décadas en todo el país está afectando cada vez más a la mujer embarazada. En el presente estudio se encontraron 14.7% de muertes debidas a causas externas.

Casi 50 % de los casos tuvieron algún contacto con los servicios de salud para el control del embarazo; sin embargo, las mujeres del estrato 1 presentaban la menor proporción (38.2%), mientras que las de estratos más altos (4 y 5), mostraron cifras mayores (75% y 83.3%, respectivamente (Cuadro 2).

Respecto a la clasificación de las muertes, no se notaron diferencias importantes en la asistencia a control del embarazo; el comportamiento de estas categorías siguió el patrón observado en todos los grupos.

Si se considera la evitabilidad, se aprecia que en más de la mitad de las defunciones (54.4%), no se cumplió con esta importante acción preventiva (Cuadro 2).

En general, parte considerable de los embarazos (53.7%) terminaron en cesárea. Aunque la forma de terminación del embarazo no se asoció estadísticamente con la clase de muerte materna (c2 = 2.37 GL 2, p = 0.306) llama la atención la alta cifra de cesáreas en las muertes directas (56.8%).

En cuanto a quién atendió el alumbramiento, la proporción de partos asistidos por profesionales fue 93.2%. Para el caso de las muertes directas, 7.6% lo atendieron parteras u otras personas. En relación con este indicador, la cobertura que se tuvo para 1993 de atención del parto institucional fue 86%6.

En la mortalidad por causas directas, la mayor proporción de mujeres (38.3%) alcanzó a llegar a término del embarazo, no así en la mortalidad en "embarazada," donde 37.3% fallecieron en las primeras 20 semanas de gestación y las dos terceras partes aproximadamente, antes de cumplir las 28 semanas; en la mayoría de las muertes indirectas el fallecimiento ocurrió después de las 28 semanas de gestación.

De acuerdo con los criterios de evitabilidad definidos por el Comité de Mortalidad Materna, se observó que 94.7% de las 208 muertes clasificadas como directas, se habrían podido prevenir, así como 96.2% de las 52 muertes en embarazadas, y más de la tercera parte de las defunciones que se clasificaron como indirectas.

En cuanto al tiempo de atención médica, de las muertes maternas evitables, 28% (79) tuvieron menos de 6 horas de atención médica y de éstas 70% no recibieron atención alguna.

En general, se encontró un subregistro de 17.8 % en muertes maternas. Según la clasificación, la cifra menor se encontró entre las debidas a causas directas (8.6%), mientras en la categoría de indirectas, se vio el mayor problema de subregistro (41.9%).

En las instituciones privadas hubo la proporción más alta de subregistro, 35.3%; seguida de las instituciones de nivel I y II, con 25% cada una. El ISS mostró un subregistro de 22.2%; para las muertes ocurridas en casa, 19.2 %; el subregistro en el HUV fue 16.6%; y las defunciones ocurridas en otro lugar tuvieron la menor frecuencia relativa de falta de registro, 5.7%.

Casi todas las muertes maternas directas e indirectas fueron remitidas a un nivel de atención superior, no así en el grupo de las muertes de mujer embarazada que sólo ocurrió en 7.7%, pues la mayoría correspondió a muertes violentas por homicidios y su muerte ocurrió en el lugar de los hechos.

En relación con los factores que pudieron incidir en la muerte materna evitable, se demostró 17.1% de falla en la atención médica, y 17.1% en la calidad del recurso humano, independiente de la institución que prestó la atención. Otras de las fallas fueron falta de sangre, suministros, medicamentos, uso de los servicios y la no referencia o tardía, aunque en menor proporción. Esto refleja la incapacidad resolutiva de las instituciones de salud para atender pacientes de un riesgo alto y, que de ser corregida, podría disminuir la mortalidad en este grupo de población.

Del total de las muertes maternas directas, 42.3% ocurrieron durante el embarazo; en el postparto hubo 47.1% y durante el período del parto 10.5%. En contraste con lo anterior, 53.7% de las muertes indirectas tuvieron lugar en el postparto.

La proporción de autopsias realizadas fue 44.2% para medicina legal y 5.4% de autopsia académica. Este indicador es de utilidad por cuanto confirma o determina el diagnóstico y permite clasificar la muerte como de causa materna.

CONCORDANCIA

En las muertes maternas directas, se observa buena concordancia entre las causas registradas en el certificado y las establecidas por el Comité, sobre todo en la hipertensión inducida por el embarazo (Grupo 1). Igualmente en las causas por hemorragias (Grupo 3), las causas por abortos (Grupo 2) con un coeficiente de concordancia Kappa superior a 85%.

Por su parte las causas por infección puerperal (Grupo 4) presentaron concordancia moderada [K = 0.68, IC 95 % (0.5780-0.7844)].

En el Grupo 5 de causas directas, se encontró baja concordancia [K = 0.25, IC 95% (0.1525-0.3525)]. Con respecto a las que no se les determinó su causa, se apreció una concordancia relativamente baja (K = 0.3959).

En cuanto al menor grado de concordancia, se obtuvo en las causas indirectas (K = 0.2948) (Cuadro 3).

DISCUSION

Estudios similares muestran que las mujeres de estrato socioeconómico bajo tienen 4.5 veces mayor probabilidad de morir por muerte materna en comparación con las mujeres que pertenecen a otros estratos7.

Las mujeres menores de 15 años de edad tienen una probabilidad entre 5 y 7 veces mayor de morir durante el parto que las que tienen de 20 a 25 años. Este riesgo se debe a la inmadurez física y al estado nutricional deficiente de muchas jovencitas, de modo especial en sectores de ingresos bajos. También, es más probable que éstas no busquen atención prenatal o lo hagan bastante tarde. Las mujeres con más de 35 años de edad enfrentan un riesgo de desarrollar complicaciones durante el embarazo, 2 ó 3 veces mayor que el que corren mujeres entre 20 y 27 años7.

En varios estudios se vio el antecedente obstétrico como factor de riesgo, siendo mucho mayor que en aquellas mujeres que no lo informaban3,4.

Es de observar que a las mujeres que les han practicado cesárea tienen un alto componente de morbilidad que depende de la calidad de la atención prestada en el medio hospitalario10,11.

El deterioro de la situación de salud, el ambiente social y económico en el que se desempeñan las mujeres en edad reproductiva tiene repercusiones, tanto para la vida familiar como para la economía del país, por el alto número de años de vida potenciales perdidos (AVPP).

Para 1988 la situación de AVPP por causas maternas fue equivalente a 14.6% en relación con las muertes de mujeres en edad fértil, quienes en total perdieron 2,812.5 años y para 1994 el número de años que hubieran podido ahorrar las gestantes fue 1,842.5, cifra que representa 8% de los años perdidos por las mujeres en edad fértil.

Muchas de las muertes maternas se podrían prevenir si recibieran atención de salud adecuada durante el embarazo. El riesgo de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto es hasta 15 veces mayor para las mujeres que no reciben atención prenatal, que para quienes la recibieron Las cifras de control prenatal (54.4%) del presente estudio, no corresponden con las coberturas de control prenatal en Cali que superan 78%6,10.

Las madres sometidas a cesárea tienen riesgo adicional con una probabilidad de muerte materna, 4 veces mayor que las mujeres que no reciben este procedimiento3.

Como se observa, casi todas las mujeres tuvieron contacto con los servicios y gran porcentaje de las muertes directas alcanzó a llegar al término del embarazo. Los programas de salud materna pueden orientar para que sepan reconocer y referir mujeres que corren un alto riesgo de sufrir complicaciones10. Este aspecto indirectamente muestra la calidad de los servicios de salud, que en cuanto al criterio de evitabilidad tiene mucho que aportar sobre tecnología apropiada y educación.

La clasificación de la muerte, la asignación de la causa básica, la no mención del estado de gestación y la codificación incorrecta son unas de las razones que se descubrieron en el subregistro; este hecho repercute en el conocimiento del número real de muertes maternas.

Los sistemas de información deben permitir que se deduzcan las verdaderas causas de muerte. Aunque en la presente investigación se encontraron concordancias adecuadas en las causas de muerte, hubo otras con baja concordancia. Ciertos estudios12,13, encontraron discordancias que van de 26.6% a 47.5%.

Se debe continuar en el trabajo encaminado hacia la consecución de una concordancia alta, con lo cual la causa básica de defunción tendría mayor objetividad y por ende la inferencia estadística sería de alta confiabilidad para conformar un sustrato importante con los fines de planear y programar las acciones de intervención en salud.

CONCLUSIONES

La mortalidad materna en Cali en los últimos 10 años no ha tenido cambios significativos ni se ha modificado el riesgo al que están expuestas las embarazadas, a pesar de los esfuerzos en acciones y alta inversión para atender la salud de la mujer.

Las causas directas aparentan descenso, y por su alto contenido de evitabilidad todavía se pueden disminuir con intervenciones oportunas.

Las indirectas aumentan, e incluyen el manejo del riesgo reproductivo y van en franco ascenso.

Las muertes de mujeres embarazadas, van en aumento, y este grupo no se escapa a la violencia que vive la ciudad en estos últimos años.

La calidad de los servicios de salud por el gran componente de evitabilidad, está seriamente comprometida.

A pesar del trabajo que se desarrolla en el Comité de Mortalidad Materna, las cifras del subregistro son altas.

La presente investigación permitió demostrar que la búsqueda exhaustiva de las defunciones, logró el descubrimiento de nuevos casos que quedaron sin captar en los certificados de defunción. A pesar de esta búsqueda el subregistro que se encontró es importante.

RECOMENDACIONES

1. Mejorar el sistema de captación y la calidad de atención a la gestante teniendo en cuenta el enfoque de riesgo.
2. Enfocar la vigilancia epidemiológica no sólo a la mortalidad sino a los factores de riesgo que la condicionan.
3. Desarrollar en el Programa de Planificación Familiar los componentes sobre educación sexual y educación a la adolescente con el fin de disminuir las muertes y complicaciones por aborto.
4. Impulsar los comités permanentes de mortalidad materna en cada uno de los Núcleos de Atención, con la participación de otras instituciones de salud de los niveles I, II y III, así como con la coordinación de los SILOS.
5. Desarrollar talleres de capacitación para personal médico sobre certificación médica, causas de muerte, unificación de clasificación de causa básica de muerte, manejo de códigos y uso de las estadísticas de mortalidad.
6. Utilizar mecanismos para disminuir el error sistemático de la mala dirección que dificulta obtener información valiosa para definir causas y antecedentes de muerte.
7. Ajustar los indicadores de mortalidad materna en la proporción que se vio en el subregistro.
8. Continuar con la vigilancia epidemiológica de las muertes maternas de forma prospectiva para facilitar la toma de decisiones y acciones a corto plazo.
9. Favorecer la práctica de la autopsia académica.
10. Investigar la calidad y sobrevida de los hijos de las fallecidas como demostración del impacto social que se produce con las muertes de las madres.

REFERENCIAS

1. OMS. Conferencia internacional sobre la mortalidad sin riesgo. Nairobi, 1987.
2. Rodríguez J, Quintero C, Bergonzoli G, Salazar A. Mortalidad materna y mortalidad evitable en Cali, Colombia. Ginebra, OMS, FHE/PMM 185.9.1, 1985.
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13. Cruz LF. Medición de la mortalidad por medio de una red de atención primaria. Colombia Med 1990; 21: 9-10.

Ana Salazar Aristizábal, Enf., MSP1, Martha Lucía Vásquez Truissi, Enf., Mag. Epidemiol.2

1. Profesional, Escuela de Salud Pública, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia. 2. Profesora Titular, Escuela de Enfermería, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.