2016
RIESGO OBSTÉTRICO-PERINATAL CONCEPTOS: El objetivo del cuidado de la embarazada es minimizar el riesgo de morbilidad y mortalidad materno y fetal que el proceso gestacional lleva implícito. Riesgo es la probabilidad de sufrir daño. La noción cualitativa inicial, es decir, la ausencia o presencia de riesgo, ha avanzado hacia otra cuantitativa: riesgo bajo y riesgo alto. Gestante de alto riesgo es aquella en que la madre, el feto o el recién nacido están o estarán expuestos a mayores peligros para la vida que en un embarazo normal. El riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o daño a la salud. El enfoque de riesgo se basa en la medición de esa probabilidad. Factor de riesgo es toda característica o circunstancia observable en una persona, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un daño a su salud. La importancia mayor de los factores de riesgo consiste en que son observables o identificables antes de la ocurrencia del hecho que predicen. Se habla de utilización del enfoque de riesgo con fines preventivos cuando es conocida la probabilidad y se trata de una enfermedad, un accidente o la muerte evitables o reducibles si se emprenden acciones antes de que ocurran.
? El grado de asociación se determina mediante el llamado riesgo relativo, que expresa el número de veces en que el daño aparece en las personas que presentan el factor, cuando se compara con su aparición en las personas que no presentan el factor de riesgo. Representa el riesgo individual. La frecuencia del factor de riesgo en la comunidad sirve de base para la determinación del riesgo atribuible. El riesgo atribuible expresa el riesgo dentro de la comunidad. Su conocimiento es muy importante para los responsables de salud del área, municipio o provincia cuando deben reducir la relevancia de factores de riesgo en la población. La relación de un factor de riesgo determinado con un daño concreto puede ser de tres tipos: 1. Relación causal. El factor de riesgo desencadena el proceso morboso. Ej.: la placenta previa origina la muerte fetal por anoxia; la rubeola durante el primer trimestre del embarazo causa malformaciones congénitas. 2. Relación favorecedora. En ella existe una franca relación entre el factor de riesgo y la evolución del proceso (pero no es la causa directa). Ej.: la gran multiparidad favorece la situación transversa y ésta el prolapso del cordón umbilical. 3. Relación predictiva o asociativa. Se expresa en sentido estadístico, pero no se conoce la naturaleza de esa relación. Ej.: la mujer que ha perdido ya un feto o un recién nacido corre más peligro de perder su próximo hijo. No todos los factores de riesgo son causales. Los hechos que preceden a otros hechos no necesariamente los causan.
? El diseño del ejercicio de diagnóstico de salud en cada consultorio toma en cuenta una gestante que, en el momento de la captación, no tiene seguimiento continuo pre-concepcional o pre-gravídico. Factores de Riesgo . ?Edad ?Paridad ?Antecedentes obstétricos ?Baja talla ?Bajo peso ?Desnutrición ?Aumento de peso ?Hábitos tóxicos ?Estado marital ?Enfermedad materna ?Placenta previa Resultado intermedio ?Pre-eclampsia. Bajo peso ?Placenta previa ?Abruptio placentae ?Causas mecánicas ?Restricción del crecimiento ?intra-uterino ?Rotura prematura de membranas ?Parto pre-término Muerte perinatal ?Malformaciones ?Isoinmunización ?Anoxia ?Infección ?Trauma ?Enfermedad de membrana hialina ?Hemorragia pulmonar ?Hemorragia intraventricular
? La identificación temprana de estos embarazos de riesgo permite racionalizar los recursos y prestar la atención en el nivel de complejidad que requiere el grado de riesgo. En ningún momento debe significar una disminución de la atención de las pacientes de bajo riesgo. La prioridad a la atención de determinados riesgos, se hace en función de la magnitud de éstos, así como la vulnerabilidad real, en lo que a modificaciones de éste se refiere; puede ser antes de comenzar una gestación por haber sido planificada por la pareja o la mujer o a iniciarse en la captación, mediando una negociación con la pareja o concretamente con la mujer.
? Se priorizan para este plan de acción: • Mujeres menores de 20 años • Mujeres mayores de 30 años • Diabéticas • Hipertensas. • Desnutridas. • Infecciones urinarias silentes y conocidas. • Cardiópatas y asmáticas. • Riesgo de tromboembolismo. • Otras concebidas en el diagnóstico de salud local como prioridad en base a la estratificación local del riesgo. (Cada territorio tiene sus particularidades, en lo que a riesgo se refiere, como son los antecedentes obstétricos desfavorables, los de hijos con bajo peso, mortinatos y otros).
NUEVO ENFOQUE METODOLOGICO PARA LA ATENCIÓN AL RIESGO OBSTETRICO PERINATAL, QUE INCLUYE CAMBIOS EN LOS PROCESOS Y PRIORIZA A: • JÓVENES Y ADOLESCENTES: AUMENTAN EN 20 % LOS NACIMIENTOS. • DESNUTRIDAS Y ANÉMICAS: PRESENTE EN MÁS DEL 30% DE LAS GESTANTES. • DIABÉTICAS: ELEVADO RIESGO PERINATAL , E INCREMENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL ASOCIADA A LA EDAD MATERNA SUPERIOR A LOS 30 AÑOS. • MUJERES MAYORES DE 30 AÑOS: MÁS DE 55% DE TODOS LOS EMBARAZOS ESPERADOS HASTA DESPUÉS DEL 2012. • HIPERTENSAS: AUMENTAN EN LA MAYOR DE 30 AÑOS Y EN LAS ADOLESCENTES. • SEPSIS URINARIA SILENTES Y CONOCIDAS: FRECUENCIA ELEVADA EN GESTANTES MAYORES DE 30 AÑOS. • CARDIÓPATAS: EL RIESGO SE ELEVA EN LAS GESTANTES MAYORES DE 30 AÑOS. • RIESGOS DE TROMBO-EMBOLISMO: MAYOR POSIBILIDAD DE QUE OCURRA ESTE EVENTO EN LAS GESTANTES MAYORES DE 30 AÑOS). • OTROS RIESGOS RELEVANTES RESULTANTES DEL EJERCICIO DE LA ESTRATIFICACIÓN LOCAL.
? Diagnóstico El diagnóstico de alto o bajo riesgo puede comenzar antes de la gestación y se sigue haciendo hasta después del parto, incluso previene complicaciones en el puerperio. En muchas gestantes la atención al riesgo y su modificación viene desde su clasificación en la consulta de atención pre-concepcional, con el mismo equipo de salud, línea de desarrollo que se pretende generalizar como atención de calidad para el mediano y alto riesgo obstétrico. Las consultas ulteriores, en el caso del grupo de alto riesgo, deben incluir todo lo necesario para mejorar el ambiente materno y fetal y realizar un control cuidadoso del bienestar de ambos. Luego del examen inicial y la clasificación de los factores de riesgo, las consultas posteriores servirán, entre otros objetivos, para controlar la aparición de los factores de riesgo que no fueron evidentes en la primera consulta o que, por su carácter, son de aparición más tardía durante el embarazo. Mientras dura el embarazo se está haciendo el diagnóstico de riesgo. Así pues, continúa la detección de éste o su complementación diagnóstica durante toda la gestación, el trabajo de parto y el parto e, inclusive, durante el puerperio. Detección del alto riesgo durante las consultas pre-natales. GUIA para la clasificación del riesgo en las consultas pre- natales y en los principales momentos de la atención obstétrica y para la reclasificación en gestantes con riesgo pre-concepcional.
Bajo riesgo Es el estado de las embarazadas que evaluadas integralmente presentan condiciones óptimas para el bienestar de la madre y el feto y no evidencian factores epidemiológicos de riesgo, antecedentes gineco-obstétricos o patología general intercurrente.
? 1. Déficit nutricional III y IV
? 2. Antecedente de muerte perinatal
? 3. Incompetencia ístmico-cervical
? 4. Parto pre-término y/o bajo peso previos. ? 5. Parto previo con isoinmunización ? 6. Antecedentes de Pre-eclampsia-eclampsia
? 7. Antecedentes de desprendimiento prematuro de la placenta
? 8. Cesárea anterior u operación uterina
Alto riesgo : Tipo I: Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud pero presentan uno o más factores de riesgo de tipo epidemiológico y/o social: analfabetismo, pobreza crítica, vivienda no accesible al establecimiento de salud, unión inestable, trabajo con esfuerzo físico, estrés, tabaquismo, alcohol u otras drogas, embarazo no deseado, control prenatal tardío, edad materna igual o menor de 19 años y mayor de 35 años, talla 1,50 metros o menos, peso menor a 45 kg u obesidad, paridad menor de 4, intervalo íntergenésico menor de 2 años y mayor de 5 años. Tipo II: Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud pero presentan uno o más antecedentes de patología gineco-obstétrica perinatal o general, con o sin morbilidad materna o perinatal: peso inadecuado para la edad gestacional, malformaciones congénitas fetales, trauma o infección fetal, retardo mental, parálisis cerebral, edad de gestación desconocida, paridad mayor de 4, parto prematuro, embarazo prolongado, preeclampsiaeclampsia, cesárea anterior, rotura prematura de membranas, distocias dinámicas, hemorragias obstétricas, mola hidatidiforme, accidentes anestésicos, trastornos neurológicos periféricos. Tipo III: Constituye el riesgo mayor para las embarazadas que ameritan atención especializada en casos de: pérdida fetal recurrente, infertilidad, incompetencia cervical, malformaciones congénitas uterinas, tumores ginecológicos, cáncer, trastornos hipertensivos del embarazo, hemorragias obstétricas, presentaciones diferentes a la cefálica de vértice, desproporción feto pélvica, placenta previa, anemia, diabetes u otras endocrinopa- tías, cardiopatías, nefropatías, colagenosis, púrpura hemoglobinopatías, desnutrición severa, psicopatías. Estas patologías pueden ser antecedentes de morbilidad materna con o sin muerte fetal o patología con el embarazo actual.
CONDICIONES A VIGILAR EN EL CONSULTORIO 1.
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16. Edad < de 18 ó = 35 años Paridad > 3 Intervalo ínter-genésico < 1 año Déficit socio cultural Déficit nutricional II Hábitos tóxicos Aborto habitual y abortos voluntarios a repetición Recién nacido anterior con más de 4 200 gramos de peso Citología vaginal anormal Malformación anterior o trastornos genéticos Retraso mental Estatura < 150 cm. Presión arterial de 120/80 en la primera mitad del embarazo Retinopatía (corresponde habitualmente a diabetes o hipertensión) Trastornos circulatorios periféricos Infecciones cérvico-vaginales
Examen físico Evaluar: ? Peso: el control de aumento de peso va en relación con el índice de masa corporal (IMC) previo a la gestación, de acuerdo con el siguiente esquema: Bajo peso (IMC menor de 19,8), 12,5 a 18 kg. o Peso normal (IMC 19,9 – 24,8), 11 a 12,5 kg y en adolescentes, hasta 16 kg } o Sobrepeso (IMC 24,9 – 29,9), 7 kg o Obesidad (IMC mayor a 30), 7 kg ? Presión arterial (tomada por el médico), edemas. ? Exploración obstétrica: o Altura uterina tomada con cinta métrica desde el borde superior del pubis al fondo uterino y relacionarla con la edad de gestación. o Maniobras de Leopold: a partir de la semana 32 del embarazo, para determinar la estática fetal. o Auscultación del latido cardíaco fetal. o Exploración vaginal: se reserva para aquellos casos en los que la clínica sugiera su utilidad. Exploraciones complementariasAnálisis de orina con tiras reactivas.
Nivel de atención para embarazadas de bajo riesgo (Servicios) o Nivel 1: Evaluación e identificación de riesgos. Riesgos tipo I (excepto edades extremas de la vida reproductiva). o Nivel 2: evaluación prenatal, del parto y puerperio. Medidas terapéuticas básicas o iniciales o Educación sobre medidas nutricionales básicas: suplementación universal solo con hierro y ácido fólico (ver protocolo de anemia) e incorporación a programas nutricionales. o Toxoide tetánico + diftérico: primera dosis al momento de la o captación y la segunda dosis 4 semanas después de la primera dosis. En caso de haber recibido la inmunización completa en los últimos cinco años aplicar un refuerzo después de la semana 20. Vacuna anti-influenza estacional en el 2º o 3er trimestre del embarazo. Criterios de referencia : o Una vez identificado algún criterio de alto riesgo, la embarazada debe ser referida para evaluación al segundo nivel de atención, donde exista un equipo interdisciplinario especializado, quienes decidirán la aceptación o contrarreferencia al tercer nivel (hospitales) de acuerdo con la severidad del riesgo.
o Criterios de hospitalización:
Se decidirá de acuerdo con los factores de riesgo, según cada uno de los protocolos de atención.
Tratamiento o plan terapéutico
o De acuerdo a cada patología diagnosticada Manejo de enfermería y del personal de trabajo social: charlas educativas para fomentar la buena y balanceada nutrición, la higiene adecuada, promoción de la salud materno fetal: preparación para el curso del embarazo, parto, puerperio, lactancia materna y planificación familiar.
Procedimientos con familiares
o Estimular la presencia de la pareja o familiar que la pareja desee en cada una de las consultas y apoye en todo momento a la embarazada. Se le debe informar educar y capacitar acerca de la evolución del embarazo y los signos de alarma.
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