Sangrado de tubo digestivo

Introducción

Se entiende por hemorragia digestiva, la pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta es aquélla que se produce sobre el ángulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen bajo él.

Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas. Si se analizan los casos de etiología comprobada en el hospital, se puede observar que aproximadamente en el 10% de ellos, la hemorragia es secundaria a una enfermedad sistémica, ya sea un trastorno hematológico o una septicemia. En el resto de los casos, se comprueban lesiones locales del tubo digestivo, siendo éstas más frecuentes en las regiones más distales. En cambio, en la consulta ambulatoria de gastroenterología, puede apreciarse que la hemorragia se origina casi siempre en lesiones locales del tracto gastrointestinal, aumentando el porcentaje de ellas en el colon, recto y ano (80% de los casos).

En la anamnesis es necesario considerar la edad, la forma cómo se exterioriza el sangrado, la magnitud de la hemorragia y la presencia de otros síntomas. En relación a la edad, hay que tener en cuenta que hay causas que se presentan más comúnmente en determinados grupos etarios.

Dependiendo del tiempo en que la sangre tenga contacto con el jugo gástrico y el contenido intestinal, la hemoglobina será reducida a hematina, la que producirá el típico color obscuro de la sangre eliminada. La presencia de hematemesis, indica que la lesión es proximal al ligamento de Treitz, pudiendo estar localizada en el esófago, estómago o duodeno. Deben tenerse presentes las causas extra digestivas, como la hemoptisis o la epistaxis deglutidas y la deglución de sangre procedente del pezón materno en el niño alimentado al pecho. La melena puede presentarse en forma aislada o acompañada de hematemesis. Se origina habitualmente en los segmentos proximales al yeyuno, pero puede provenir de regiones inferiores del intestino delgado y aún del colon derecho (cuando el tránsito intestinal es lento). La hematoquecia (mezcla de sangre roja con sangre negra), sugiere que la lesión se ubica distal al ángulo de Treitz, habitualmente en el íleon o colon proximal. La rectorragia indica en general que la lesión es baja, habitualmente de colon o recto.. Se calcula que la sangre procedente del duodeno o yeyuno necesita de una permanencia de aproximadamente 8 horas en el tubo digestivo, para volverse negra. La eliminación de gotas o estrías de sangre roja, que cubren la deposición, es propia de las lesiones ubicadas en la región anorrectal. Si la sangre acompaña a la diarrea, hay que pensar en un cuadro inflamatorio o infeccioso que compromete la mucosa intestinal (síndrome disentérico, colitis por enfermedad inflamatoria crónica, invaginación intestinal). Por último, la hemorragia puede no ser macroscópicamente visible, y sólo manifestarse clínicamente por una anemia ferropriva (hemorragia oculta). Siendo estas algunas características clínicas de nuestro tema a tratar.

Justificación

La importancia y actualidad de este tema, refrendada por los cambios que se han suscitado en los últimos años en el conocimiento y tratamiento del Sangrado de Tubo Digestivo, destacando de forma notoria entre ellos el incremento que tiene en la variedad de frecuencia en la edad de los pacientes , las posibles modificaciones en la distribución etiológica de las hemorragias por el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), la identificación de ciertos factores pronósticos clínicos y endoscópicos capaces de predecir con bastante exactitud la evolución y mortalidad de la hemorragia, el desarrollo de la endoscopia terapéutica y la atención a estos enfermos en unidades especiales, así como la elevada incidencia que tiene en nuestro país

Siendo así que nos motivamos a fomentar en la importancia que tiene de este tipo de patologías. Queriendo obtener como resultados que la prevención es la mejor pauta a seguir en ellas, recomendando la no ingesta de bebidas alcohólicas y si este es el caso es disminuir la ingesta del mismo, para evitar procesos degenerativos.

Dando a conocer algunos de los factores de riesgo que se encuentran en el desarrollo de esta patología, que ahora en dia no solo involucran al género masculino sino que se está haciendo notar que el sexo femenino también tiende a involucrarse tanto en el consumo de Antiinflamatorios como en el abuso de bebidas alcohólicas, debido que en la mayoría de los casos el papel en el que se desenvuelve la mujer la ha hecho participe a vincularse en los factores asociados a sangrados de tubo digestivo.

Aunque la única forma de poder determinar el diagnostico, tratamiento definitivo y pronostico sea la endoscopia. Atendiendo al tipo de lesión observada endoscópicamente, Siendo la clasificación de Forrest la que puede valorar el grado de severidad y ofrecer así un tratamiento oportuno. Siendo esta la clasificación siguiente:

• Tipo Ia- hemorragia a chorro.

• Tipo Ib- hemorragia en sábana.

• Tipo IIa- lesión con vaso visible.

• Tipo IIb- lesión con coágulo.

• Tipo IIc- lesión con base negra.

• Tipo III- no signos de sangrado.

Lo antes expuesto ha repercutido en la mejor evolución, incluyendo la reducción de las recidivas, los requerimientos transfusionales, la necesidad de intervenciones quirúrgicas, así como la mortalidad.

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO

Definición

Todo sangrado que se origina por lesiones ubicadas entre el esófago y el duodeno (EES y Angulo de treitz) o aquella exteriorizada en ese sector del tubo digestivo pero generada por lesiones en otros órganos como el hígado y las vías biliares o la aorta (Fístula aorto duodenal)

Epidemiología

Constituye una de las patologías más frecuentes de la gastroenterología con una incidencia entre el 50– 150/100.000 personas al año.

Es la urgencia gastroenterológica mas frecuente con una tasa de mortalidad de 10 %, ascendiendo al 35 % para los pacientes internados. Del total de los casos registrados el 33 % corresponde a pacientes hospitalizados por otras patologías, especialmente en unidades criticas. (1-2)

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO

DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

Ulcera gastroduodenal, Fármacos (AINES, GC, Alcohol, ACO), Lesiones neurológicas agudas. Quemaduras extensas. Coagulopatías. Insuficiencia respiratoria. Cirrosis.SOC.Sepsis. Síndrome urémico– Insuficiencia renal. Colonización por H. Pylori. Internación en unidades críticas (UCO, UTI) Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % de las digestivas que ceden espontáneamente recurrente (8)

Etiología

HDA NO VARICIAL

Ulcera péptica (Duodenal, gástrica) 30-50 %, Mallory – Weiss 10-20 %, Gastropatía erosiva 0-15 %, Esofagitis 5- 10 %, Neoplasias 1-2 % ,Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5 %

HDA VARICIAL

Ocurre en el 25-30% de los pacientes con cirrosis., Causa el 80% de las HDA en estos pacientes., 30% de mortalidad por episodio, Cesa espontáneamente en el 40%

En el 40 % ocurre resangrado dentro de las de las 6 semanas. Alto riesgo si presento sangrados previamente, coagulopatía, insuficiencia hepática, infecciones concomitantes. (3-4).

Pronostico

CHILD C, supervivencia al año 30 %

CHILD A Y B 85%

Alcoholismo activo peor pronóstico.

FORMA DE PRESENTACION

ANEMIA / SME. ANEMICO: Asociado a perdidas crónicas, no evidenciado por el paciente o por consulta tardía

MELENA: Eliminación de heces negruzcas, de olor fétido. En general indican sangrado digestivo alto mayor a 100 ml. Puede ser la forma de presentación en HDB con transito enlentecido.

HEMATEMESIS: Vomito de sangre rojo rutilante. Descarta hematemesis y epistaxis.

VOMITO EN BORRA DE CAFÉ: Asociado con digestión de la sangre por el acido clorhídrico del estomago.

HEMATOQUECIA: Eliminación de sangre rojo rutilante por el ano asociado a transito acelerado en caso de HDA, descartar HDB ya que es la forma característica de presentación de la misma.

SOMF.: Eliminación de restos hemáticos con las heces determinado por métodos de laboratorio. Se asocia con perdidas crónicas mínimas. DESCOMPENSACION HEMODINAMICA: Asociado a sangrado masivo.

Evaluación diagnóstica

La evaluación inicial del paciente debe realizarse en forma simultánea con las maniobras de reanimación.

El interrogatorio y el examen físico están dirigidos a determinar el sitio de sangrado, la probable etiología, el volumen de la perdida y los factores precipitantes. Los predictores clínicos de alto riesgo de resangrado y muerte incluyen edad mayor a 65 años, comorbilidades, shock, valor inicial bajo de hemoglobina, melena, requerimientos transfusionales, hematoquecia y/o hematemesis, hospitalización, sepsis, deterioro de la función renal con uremia.

La colocación de una sonda nasogástrica es de gran utilidad para la confirmación diagnostica y permite la limpieza del estomago facilitando la realización del estudio endoscópico. El debito sanguíneo confirma la hemorragia, sin embargo un debito no hemático no lo descarta ya que la hemorragia puede haber cesado espontáneamente.

El tacto rectal y la anoscopia son de gran utilidad para valorar lesiones locales (asociada a HDB y corrobora la hematoquecia y melena. (5-6)

El examen físico, especialmente los parámetros hemodinámicos permiten estimar la perdida sanguínea.

El hallazgo de hipotensión ortostática, infiere una perdida entre el 10 y 20% de la volemia. La hipotensión sugiere una perdida hemática mayor al 20 % de la volemia. Valoración de la pérdida sanguínea:

La obtención de parámetros de laboratorio son de vital importancia Solicitar hemograma con recuento plaquetario, coagulograma, AEB con monograma, función renal, grupo y factor. Las pruebas de funcionalidad hepática suelen contribuir con el diagnostico. (1-6)

Métodos endoscópicos de diagnóstico y tratamiento

La realización del estudio endoscópico es de vital importancia tanto diagnostica como terapéutica. La realización (en pacientes hemodinámica mentes estables) dentro de las primeras 24 hs. de la admisión hospitalaria ha demostrado reducir el periodo de internación, la probabilidad de resangrado y la necesidad de intervenciones quirúrgicas en pacientes de alto riesgo.

La clasificación de FORREST es de gran utilidad para determinar la actividad hemorrágica y el riesgo de resangrado de las ulceras gastroduodenales. El tamaño de las ulceras y la localización son datos útiles obtenidos en la endoscopia. Las ulceras mayores a 1 cm y la localización en la pared posterior del duodeno y en la curvatura menor del estomago presentan mayor riesgo de resangrado.

Factores endoscópicos con carácter pronóstico

Los parámetros endoscópicos que tienen valor predictivo sobre la evolución de la hemorragia, especialmente en los pacientes con HD secundaria a úlcera, son los siguientes:

• Sangrado activo arterial, en chorro o babeante (frecuencia de recidiva hemorrágica del 85 %). Vaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o púrpura, situada en el fondo del cráter ulceroso). Se trata de la propia arteria que hace prominencia, de un seudoaneurisma arterial o de un coágulo rojo taponando el vaso arterial (frecuencia de recidiva hemorrágica del 35-55 %).

• Coágulo rojo taponando la lesión (frecuencia de recidiva hemorrágica del 25 %).

• La ausencia de los signos endoscópicos arriba citados, así como la presencia de manchas oscuras, puntos rojos o coágulos oscuros, nos indican un bajo potencial de recidiva hemorrágica que se sitúa alrededor del 5-7 %.

Tratamiento

Tratamiento inicial

Es primordial realizar una historia clínica del paciente ingresado con HD y evaluar su estado hemodinámico (presión arterial, pulso, diuresis), así como conocer la existencia de enfermedades asociadas graves y, muy especialmente, de enfermedad hepática (ictericia, ascitis, encefalopatía). También hay que preguntar sobre las características del sangrado: hematemesis y/o melenas. Se debe inquirir sobre el antecedente de ingesta previa de fármacos, especialmente AINE, anticoagulantes e ingesta de alcohol.

La restauración de la volemia es el objetivo inmediato en toda hemorragia, prioritario a la recuperación de la anemia. Para ello, se administrarán en el plazo más breve fluidos por vía intravenosa, cuya cantidad y tipo se decidirán en función de la situación del paciente. Con frecuencia debe hacerse incluso antes de la realización de la historia clínica detallada.

Mientras se efectúan las pruebas de compatibilidad sanguínea previas a la administración de concentrados de hematíes (CH), se pasarán soluciones cristaloides, si la situación hemodinámica del paciente lo requiere. Estará indicado ante toda hemorragia importante colocar una vía venosa central y sonda vesical. Se monitorizará al paciente, realizando controles frecuentes de presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, presión venosa central, saturación de oxígeno y diuresis horaria.

La cantidad de unidades de CH a transfundir estará en función de las pérdidas estimadas, de la persistencia de la hemorragia y de la situación general del enfermo. Se deben mantener unas cifras de hemoglobina superiores a 8 g/dl. La administración de plasma o plaquetas estará indicado únicamente cuando se detecte un trastorno grave de la coagulación, lo cual ocurre en contadas ocasiones, excepto en los pacientes que toman anticoagulantes.

Los pacientes con hemorragia grave o riesgo probable de recidiva hemorrágica deben permanecer ingresados en unidades de críticos o de sangrantes.

Cuando se sospecha una HDA, o en caso de duda, se deberá colocar una sonda nasogástrica y, en caso de detectarse sangre oscura o roja, se realizarán lavados gástricos periódicos con el fin de conocer la evolución de la hemorragia y como preparación previa a la práctica de la gastroscopia.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El uso de inhibidores de la bomba de protones con el objetivo de aumentar el pH gástrico (optimizando la agregación

plaquetaria e inhibiendo la fibrinólisis) ha demostrado beneficios en relación al uso de anti h2 previniendo la persistencia y recurrencia del sangrado y la necesidad de cirugía La terapéutica con omeprazol IV en bolo de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg /h por lo menos durante 72 horas en pacientes con estigmas de alto riesgo en el estudio endoscópico ha demostrado reducir el resangrado, la necesidad de cirugía de urgencia y la mortalidad

Balón de Sengstaken -Blakemore

Es una alternativa muy limitada en el tratamiento de la hemorragia varicosa. Solo debe utilizarse cuando no ceda la hemorragia y el tratamiento endoscópico o quirúrgico no están disponibles inmediatamente. Requiere la internación en unidad de cuidados críticos. No debe utilizarse por más de 24 hs. y preferentemente por no más de 10 hs. Se asocia con una alta tasa de complicaciones por desplazamiento de la sonda.

Métodos endovasculares: TIPS

Es un procedimiento radiológico que consiste en colocar una endoprotesis vascular de material extensible entre las venas hepáticas y la vena porta. Esta indicado en la hemorragia que no responde a otros tratamiento de primera línea. Hasta un 25 % de los pacientes presenta encefalopatía como complicación que habitualmente se controla con tratamiento médico.

Tratamiento específico

Úlcera péptica

Los dos causas etiológicas más importantes de la úlcera gastroduodenal son el consumo de AINE y la infección por H. pylori . El H. pylori se halla presente en el 90 % de las úlceras duodenales y en el 60 % de las úlceras gástricas. Así mismo, en más de la mitad de los ingresos por úlcera existe el antecedente de ingesta de AINE. Actualmente el ácido acetilsalicílico es ampliamente utilizado, ya que se usa como profilaxis de enfermedades vasculares, cardíacas y neurológicas. También es frecuente la HDA en pacientes con tratamiento anticoagulante.

Es la causa más común de HDA. La úlcera péptica sangrante, gástrica o duodenal se autolimita en un 80 % de los casos, y por ello se puede dar de alta a las 24-48 h del ingreso hospitalario a un número considerable de pacientes, siempre y cuando no tengan una enfermedad asociada grave.

La mortalidad de los pacientes con HDA por úlcera péptica está en relación directa con la magnitud del episodio inicial de la hemorragia, el número de CH administrados, la necesidad de cirugía urgente y la recidiva hemorrágica.

En la actualidad están consensuados en el ámbito mundial una serie de factores pronósticos, clínicos y endoscópicos que permiten identificar a aquellos pacientes con úlcera y riesgo de recidiva hemorrágica. Las características clínicas ya fueron descritas previamente: inestabilidad hemodinámica al ingreso del paciente, edad superior a 60 años y coexistencia con enfermedades asociadas graves. Las características endoscópicas constituyen la información más útil para predecir la recurrencia hemorrágica. En primer lugar, el tamaño de la úlcera, cuando es mayor de 1 cm y se localiza en la cara posterior del duodeno. El aspecto de la base ulcerosa es importante para predecir la evolución, ya que identificaremos una serie de signos endoscópicos que ya fueron descritos previamente.

Siempre que en una úlcera se identifiquen signos endoscópicos de sangrado activo, vaso visible o coágulo rojo, se debe realizar una endoscopia terapéutica. Cuando se trate de una hemorragia masiva, la cirugía urgente será la mejor medida terapéutica. En este caso, la endoscopia previa deberá realizarse con el paciente intubado o bajo control estricto del anestesista.

Otras variables que también han sido relacionadas con la posibilidad de recidiva hemorrágica son la ingesta previa de AINE, los trastornos de la coagulación o una hemorragia intrahospitalaria.

Lógicamente, una recidiva hemorrágica está claramente relacionada con un aumento de la mortalidad, en un paciente con HD por úlcera péptica. (7-8)

Tratamiento farmacológico de la hemorragia digestiva alta por úlcera péptica

El tratamiento con los modernos antisecretores a dosis intermitentes, como son la ranitidina o los inhibidores de la bomba de protones, especialmente el omeprazol (que ha sido el mayormente estudiado), no han logrado disminuir el riesgo de recidiva hemorrágica, ni las necesidades de cirugía. Sin embargo, es conocido que la secreción acidopéptica, por digestión enzimática proteolítica disuelve el coágulo, promoviendo una recidiva. Según estudios recientes, se recomienda el empleo de omeprazol o pantoprazol administrado por vía intravenosa con bomba de perfusión continua a dosis de 8 mg/h, precedido de un bolo de 80 mg.

La somatostatina no ha demostrado ser eficaz para el control de la hemorragia aguda. (7)

Tratamiento endoscópico

El principal y más útil tratamiento de la úlcera sangrante es la endoscopia terapéutica, cuyos métodos más importantes son: los térmicos, los de inyección y los mecánicos.

Métodos térmicos

Se basan en la aplicación de calor para el logro de la hemostasia. Los más empleados son la electrocoagulación multipolar, bipolar, Yag-láser, argón-plasma y la hidrotermocoagulación.

La hidrotermocoagulación o sonda de calor, es el método más popular y económico, tiene la ventaja adicional de que es fácil de manejar, poco costoso y fácil de transportar. Consiste en un cilindro hueco de aluminio, recubierto de teflón, con un alambre interno, que puede ser calentado en segundos hasta 250 °C. Ante una úlcera sangrante se realizan numerosos toques con el electrodo alrededor del vaso sangrante, y en el mismo vaso. Incluso cuando hay un sangrado en chorro se puede detener la hemorragia ejerciendo una compresión sobre la zona sangrante. Tiene la ventaja adicional de poder inyectar agua a presión con el fin de visualizar correctamente la zona sangrante.

La electrocoagulación multipolar y el Yag-láser son igualmente eficaces, pero precisan de aparatos mucho más complicados, por ello se utilizan poco.

Hoy día está utilizándose con mayor frecuencia el argón gas, donde el gas es el método térmico que actúa sin contactar con la mucosa. Es de fácil manejo y bastante seguro, ya que el argón tiene una capacidad de penetración de tan sólo 2-3 mm. Se trata de una corriente de alta frecuencia que es conducida sobre los tejidos mediante un haz de gas ionizado. Se emplea también en angiodisplasias y en la gastropatía antral.

La eficacia de los diferentes métodos térmicos es similar.

Método de inyección

En nuestro país es el tratamiento endoscópico más popular. La endoscopia terapéutica con el método de inyección es sencilla, fácil técnicamente y se puede realizar sin necesidad de aparatos accesorios. Se precisa tan sólo un catéter que contiene una aguja en su parte más distal y que se introduce a través del canal de biopsia. La inyección de las diferentes soluciones se realiza alrededor del vaso sangrante, e incluso dentro del mismo vaso.

El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y posteriormente, según la sustancia empleada, tendrá un efecto vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la trombosis del vaso.

Las sustancias utilizadas son numerosas: cloruro sódico normal o hipertónico, adrenalina al 1/10.000, polidocanol al 1 %, etanolamina, alcohol absoluto, trombina o goma de fibrina.

Mención especial merece la goma de fibrina, que es un compuesto de fibrinógeno y trombina que debe inyectarse mediante un catéter de doble luz, mezclándose ambas sustancias en el extremo distal de la aguja, justo antes de ser inyectada la mezcla, no produce trombosis tisular, y sí trombosis del vaso sanguíneo.

Método mecánico

La utilización de clips hemostáticos es aún un método poco extendido. Pueden colocarse uno o múltiples en la misma sesión, procurando hacerlo siempre sobre el vaso sangrante, o bien sobre el vaso visible situado en el fondo de la úlcera. En los casos de lesiones sangrantes activas es preferible la inyección de adrenalina en la lesión antes de colocar el clip.

Comparación entre los diversos métodos

Si bien los estudios experimentales señalaban una superioridad de los métodos térmicos con respecto a los de inyección, los resultados clínicos demuestran que todos los métodos son de una eficacia similar.

Recientemente se está empleando una técnica de endoscopia terapéutica que combina los métodos de inyección y electrocoagulación bipolar, denominada « Gold Probe » y que se encuentra en un solo dispositivo.

Estrategias de futuro

A pesar del tratamiento endoscópico, aproximadamente un 15 % de los pacientes cursan con sangrado persistente o recidivante. Con el fin de mejorar los resultados se han planteado diversas estrategias:

• Una primera posibilidad es realizar un segundo tratamiento endoscópico dentro de las primeras 24-48 h del ingreso del paciente en el hospital. Ello viene justificado porque la mayoría de las recidivas hemorrágicas tienen lugar en estas primeras horas.Esta conducta terapéutica estaría indicada únicamente en aquellas hemorragias con alto riesgo de recidiva hemorrágica y que, por tanto, correspondería a úlceras localizadas en cara posterior del duodeno (por estar en esta zona la arteria gastroduodenal) y a úlceras de un tamaño superior a 1 cm, especialmente en pacientes con enfermedades asociadas graves.

• Otra posibilidad es investigar mediante una «sonda Doppler» trasendoscópica la existencia de una arteria en el fondo del vaso, y así detectar lesiones de riesgo que no podrían ser observadas con la endoscopia convencional. (9-10)

Complicaciones

La más relevante y afortunadamente poco frecuente (0,5 %) es la perforación, especialmente en úlceras de la cara anterior del duodeno. La hemorragia de tubo digestivo alto y el dolor crónico abdominal con origen en un divertículo duodenal se presentan con un curso clínico recurrente, siendo en ocasiones difícil de llegar al diagnóstico, por lo que algunos pacientes requieren varios ingresos antes de llegar al diagnóstico de certeza. Algunos estudios señalan que por endoscopia no se identificaron divertículos sangrantes hasta en 70 %, sobre todo cuando se localizaron en la tercera o cuarta porción del duodeno

Tratamiento quirúrgico

En la actualidad la cirugía debe reservarse para aquellos casos de fracaso endoscópico: hemorragia inicial masiva o no controlada, dos recidivas leves o una recidiva grave con posterioridad al tratamiento endoscópico. El porcentaje de pacientes que debe recurrirse a cirugía urgente es alrededor del 7 %.

Profilaxis a largo plazo de nueva hemorragia digestiva alta por úlcera péptica

Hasta hace escasos años el tratamiento profiláctico estaba basado en el empleo de fármacos antisecretores de forma indefinida, ya que en caso contrario, una tercera parte de las úlceras presentaban una recidiva hemorrágica a los 2-3 años. Desde el descubrimiento de H. pylori positivo en aquellos pacientes con una HDA por úlcera péptica se debe realizar, pasado el episodio agudo, un tratamiento erradicado.

Únicamente en los pacientes H. pylori negativos y con antecedentes de AINE estará indicado el tratamiento de mantenimiento con antisecretores.(9-10)

Conclusiones

Esta entidad es un problema frecuente en el mundo y es considerada como causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etarios, pero su incidencia es difícil de determinar, a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentran en la literatura médica.

Estudios realizados informan que su incidencia global en los países occidentales varía de 50 a 150 por cada 100 000 hab y se presenta como causa de ingreso en aproximadamente 50 de cada 100 000 pacientes internados, cifra que no refleja la realidad porque un 50 % de las hemorragias se producen durante la hospitalización.

La mortalidad global por SDA oscila, en la mayoría de las series, entre 8 y 12 %. A pesar de los avances en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento, la mortalidad por esta afección ha variado sustancialmente en los últimos 20 años, debido a las últimas técnicas terapéuticas que se han establecido.La hemorragia digestiva alta se presenta como hematemesis y/o melena con diversos grados de alteración hemodinámica, en dependencia de su localización, velocidad y cuantía de la pérdida sanguínea.

La magnitud de la hemorragia es difícil de calcular, sin embargo, existen algunas aproximaciones que pueden ser útiles para la evaluación.

Se han utilizado numerosos términos para describir y calibrar el grado de hemorragia digestiva aguda, bien si es masiva, si es franca, si es intensa, si es torrencial, etc., pero no se ha establecido ningún criterio uniforme, ya que existen muchas dificultades a la hora de valorar con precisión la intensidad del sangrado, y también porque la intensidad puede variar de un momento a otro, por lo que la precisión debería ser dinámica. En principio, toda hemorragia digestiva franca debe considerarse como potencialmente grave y, por lo tanto, merecedora de esfuerzos diagnósticos y terapéuticos intensos.

La morbilidad y la mortalidad del paciente con SDA se relaciona con ciertos factores de riesgo como la edad, enfermedades asociadas, alcoholismo, Coagulopatías, inmunosupresión, magnitud de la hemorragia, sangrado durante la hospitalización, resangrado, origen de la hemorragia (sangrado arterial o venoso).

La evolución del SDA y la mortalidad por el mismo están relacionados.El uso de la endoscopia terapéutica para el control de la hemorragia gastrointestinal ha revolucionado el tratamiento de este problema de salud tan difícil. En casos de hemorragia digestiva alta es una técnica altamente sensible que permite precisar la causa y el origen de la hemorragia en la mayoría de los casos (90-95 %) con una incidencia de complicaciones variables, Se reconoce que tiene una sensibilidad del 88 %, especificidad del 33 %, con un 5 % de falsos positivos y 37 % de falsos negativos. También permite determinar la posibilidad de persistencia o recurrencia en los casos de úlceras sangrantes para lo cual puede ser útil la clasificación de Forrest.

La exploración endoscópica constituye el procedimiento de elección para valorar los signos de sangrado y emitir un juicio pronóstico sobre su continuidad o recidiva.

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• 10. Arredondo BA. Amores C. Reyes RO. The acid hypersecretion in the medical practice: a challenge to the general practitioner. Revista Archivo Medico de Camaguey 2009: 13 (4).

Autor:

Verenice Alatriste

PROFESOR:

DR. EDGAR BRAVO SOSA

Universidad Autónoma Veracruzana

Residencia de Medicina Familiar.

Instituto Mexicano del Seguro Social.

Delegación Regional Veracruz Sur.

Sede: Unidad de Medicina Familiar Numero 61 de Córdoba.

FECHA:

30 DE MARZO 2012