Apuntes sobre el uso de la ventilación mecánica en neonatos (página 2)

Los equipos de ventilación se han ido perfeccionando con el tiempo y se han desarrollado diferentes métodos como la ventilación convencional con presión positiva, la introducción de la oxigenación de membrana extracorpórea, la ventilación liquida y la de alta frecuencia que hoy día tiene un uso mayor en las maternidades donde existe un alto número de niños en riesgo, aunque actualmente no esta bien establecido un criterio preciso para su indicación. (13, 15,21-25)

La ventilación mecánica es el pilar fundamental en el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria neonatal, pero también ofrece peligros para el paciente; así Tooley en 1979 postula sus criterios acerca de la displasia broncopulmonar como complicación de la ventilación en el neonato, además en esta época se reporta un incremento en el índice de barotrauma. (21)

La ventilación de alta frecuencia es una nueva modalidad de terapia ventilatoria muy útil en los servicios de neonatología que reporta numerosas ventajas para el recién nacido con complicaciones complejas. Se realizó un estudio retrospectivo de 17 neonatos que fueron asistidos con esta modalidad en el servicio de cuidados intensivos neonatales del Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro", durante el período del 2002 al 2004 y se demostró que la ventilación de alta frecuencia constituye una alternativa de ventilación segura y muy efectiva cuando se indica correctamente y se aplican estrictamente los cuidados de enfermería. (26)

En la asistencia respiratoria el respirador cumple dos funciones. En primer lugar, mantiene la oxigenación al proporcionar una presión media de la vía respiratoria y una concentración apropiada de oxígeno inspirado. En segundo lugar, elimina el dióxido de carbono al ventilar el pulmón con un "volumen tidal" que se desplaza dentro y fuera del pulmón con cada respiración. El médico fija el volumen tidal (VT) ya sea directamente, en la asistencia respiratoria con volumen definido, o indirectamente, en la ventilación con presión limitada, al fijar la diferencia de presión de la vía respiratoria (la presión inspiratoria máxima [PIM] menos la presión positiva al final de la espiración o [PPFE]). (28)

Existía preocupación por los efectos de las estrategias de alta presión sobre el aparato respiratorio ("barotrauma"); sin embargo, la atención se ha centrado recientemente en el colapso y la sobredistensión pulmonar (o atelectasia y "volutrauma") como los principales agentes causales de la inflamación en el pulmón prematuro. Esto está apoyado por estudios en animales de dos modelos de asistencia respiratoria "de alta presión", uno donde se fijó una presión inspiratoria máxima alta para entregar volúmenes tidales grandes y otro, donde el tórax estaba limitado por un yeso, con lo que el volumen tidal permanecía bajo, a pesar de las mismas PIM altas. El examen postmortem reveló una disminución significativa de la inflamación pulmonar en el grupo con volumen tidal bajo, a pesar de la presión alta. Un apoyo adicional lo aporta un ensayo controlado aleatorio que compara, en adultos con lesión pulmonar aguda, la estrategia de asistencia respiratoria con volumen tidal alto (12 ml/kg) con la de volumen bajo (6 ml/kg), estudio que se interrumpió prematuramente cuando un análisis intermedio reveló una disminución significativa tanto de la mortalidad como de la duración de la asistencia respiratoria en el último grupo. (29,30)

El neonato presenta en teoría un riesgo mucho mayor de volutrauma, porque la pared torácica es más distensible que la del niño mayor o del adulto, lo que proporciona menos protección contra la sobredistensión pulmonar. La compliancia pulmonar variable que se observa en el neonato con enfermedad de la membrana hialina proporciona un reto particular, ya que puede cambiar rápidamente después de la administración de agente tensioactivo o con resolución espontánea del SDR. Además, los esfuerzos inspiratorios espontáneos de un lactante combinado con el flujo aportado por el respirador, pueden dar lugar a volúmenes tidales excesivos que también pueden exacerbar la lesión pulmonar. (31,32-35)

Tradicionalmente, los neonatólogos que tratan a neonatos a término y prematuros han empleado la asistencia respiratoria con flujo continuo, con límite de presión ciclado por tiempo (LPCT). En esta modalidad, la asistencia proporcionada por el respirador se controla de dos maneras.

La duración de la respiración se establece previamente por el médico como el tiempo inspiratorio (en consecuencia "ciclado por tiempo"). La magnitud de cada insuflación se determina mediante el cambio en la presión de la vía respiratoria, es decir, la diferencia entre la PIM y el valor basal, o sea, la presión positiva al final de la espiración (PPFE). El volumen tidal para cualquier respiración depende de esta diferencia de presión, que produce el movimiento del gas y la compliancia o distensibilidad pulmonar. Aunque el volumen tidal está determinado indirectamente por el médico cuando se fijan la PIM y el PPFE, el VT no puede ser consistente cuando hay cambios de la compliancia. Por ejemplo, la administración de agente tensioactivo artificial puede producir una mejoría rápida de la compliancia y la entrega de volúmenes tidales excesivos si no se disminuye la PIM. De igual manera, cuando el neonato respira espontáneamente después de un período de apnea, la combinación del esfuerzo para respirar con el flujo del respirador puede producir sobreinsuflación y volutrauma. (36-38)

Estos problemas llevan al desarrollo de estrategias de asistencia respiratoria con volumen definido, que tratan de administrar un volumen tidal consistente. Estas modalidades han estado en uso en la asistencia médica pediátrica y de adultos durante muchos años; sin embargo, las limitaciones tecnológicas de los primeros respiradores excluyeron su uso en el neonato prematuro, porque no pudieron administrar con exactitud los volúmenes tidales pequeños requeridos cuando se ventilaba a los neonatos prematuros pequeños. Esto se debía a que el volumen de gas comprimible en el circuito del respirador era mucho más grande que el volumen pulmonar, y los tubos endotraqueales sin manguito a menudo pierden una cantidad desconocida del flujo. Ahora es posible medir y controlar el volumen tidal con respiradores neonatales modernos, controlados con microprocesadores con sensores de flujo muy sensibles y exactos que pueden colocarse en la horquilla, entre el circuito del respirador y el tubo endotraqueal. Aunque existe poca información con respecto al VT óptimo para los neonatos prematuros, el VT típico está entre 4 y 6 ml/kg. Se ha demostrado que las modalidades de ventilación con volumen definido son factibles en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

Reducen la variabilidad del volumen tidal administrado y proporcionan asistencia respiratoria a una presión media de las vías respiratorias más baja, en comparación con las modalidades tradicionales de presión limitada ciclada por tiempo en estudios cruzados (cross-over) a corto plazo, al mismo tiempo que mantienen la asistencia respiratoria adecuada. (37,39-42)

Los respiradores con volumen definido permiten al médico fijar el volumen tidal directamente (VT fijo). De insuflación a insuflación, la computadora interna del respirador hace los ajustes de la presión inspiratoria máxima o de los momentos de insuflación, para tratar de administrar ese volumen. Diferentes sistemas miden el VT espirado que incluye las fugas alrededor del tubo endotraqueal, o el VT inspirado que no tiene en cuenta las fugas. Existen diferentes formas de asistencia respiratoria con volumen definido. (43)

En los últimos años la supervivencia del recién nacido de alto riesgo y enfermo ha aumentado, estos neonatos requieren cuidados intensivos especiales para resolver complicaciones cada vez más complejas y su vida depende, en muchas ocasiones, de un soporte ventilatorio que tiene como objetivo elevar el intercambio gaseoso y mejorar el estado clínico del recién nacido. Su empleo oportuno y correcto tiene una gran repercusión en la evolución favorable del paciente. (41-43,44)

Cuando a los recién nacidos se les administra asistencia respiratoria con presión positiva intermitente, puede ser difícil la interrupción del apoyo y la extubacion traqueal. El fracaso en la extubacion, definido como la necesidad de reinstalar vía aérea artificial en las primeras 24 a 72 horas, ocurre en un 3 a 22 % de los niños ventilados mecánicamente, y estos pacientes presentan un aumento en la morbilidad y mortalidad. A ello contribuyen las complicaciones que se presentan durante el proceder y por ello es importante conocerlas. (43,45)

Los neonatos con muy bajo peso al nacer, en cuya génesis ejercen una considerable influencia varios y conocidos factores epidemiológicos y variables sociodemográficas importantes, constituyen alrededor de 1% del total de nacimientos; pero son causa de 60 % del índice de mortalidad neonatal y de 40 % de la mortalidad infantil. No obstante, los adelantos continuos logrados en el tratamiento obstétrico y el intensivismo neonatal en las últimas décadas han ayudado a reducir los índices de mortalidad perinatal y a aumentar el número de sobrevivientes, lo cual se atribuye también a los importantes avances experimentados en áreas clave del cuidado neonatal, entre las que sobresale la asistencia respiratoria mecánica como uno de los elementos más importantes para la estabilización inmediata y supervivencia de estos recién nacidos.

Los músculos subdesarrollados de la respiración y la fatiga muscular desempeñan funciones trascendentales en la insuficiencia respiratoria prolongada de los niños con peso muy bajo al nacer. Su situación se complica además por los efectos concomitantes de trastornos como el síndrome de dificultad respiratoria, la persistencia del ductus arterioso y las infecciones respiratorias congénitas. El cuidado individualizado de esos niños mediante asistencia ventilatoria para compensar las alteraciones de la mecánica pulmonar, es reconocido como una necesidad específica, sobre todo en estos pacientes. La ventilación asistida se realiza para proporcionar a los neonatos una ayuda respiratoria hasta que puedan mantener una ventilación espontánea o bien mejorar el proceso patológico existente, sin provocar lesiones o ambas cosas. La enfermedad de la membrana hialina, la profilaxis del colapso alveolar progresivo y la apnea constituyen las situaciones en las cuales suele utilizarse la ventilación asistida. (32, 41,44)

Aunque la insuficiencia respiratoria es una indicación precisa para iniciar la ventilación mecánica, el comienzo temprano de esta tiende a ser útil, puesto que en los niños muy prematuros las capacidades de reserva pulmonar y energética se hallan disminuidas ante las demandas elevadas de esos pacientes; la iniciación temprana de la ventilación mecánica puede prevenir o aliviar un cuadro de insuficiencia respiratoria grave o de hipoxia. (10-14) Es preciso tomar en cuenta esos factores al iniciar dicha ventilación, ya que su empleo será indispensable en gran parte de estos neonatos durante períodos variables. (45)

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Autor:

Yariel Beune Rodriguez*

Maydanis Barrizonte Moreno*

Julio C. Candelaria Brito*

Maydelin La Red**

MSc Dra. Yanett Sarmiento Portal***

*Estudiantes de 6to año de Medicina. Alumnos Ayudantes Neonatología

** Especialista de Primer Grado en MGI. Profesor instructor

***Especialista de Primer Grado en MGI y Neonatología. Máster en Atención Integral al niño. Profesor instructor.

2010

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS

PINAR DEL RÍO