Apuntes sobre el uso de la ventilación mecánica en neonatos

En la vida postnatal el neonato aumenta las necesidades de oxígeno para mantener su temperatura, respiración y otras funciones vitales. La falta de oxígeno resulta crítico para la supervivencia del recién nacido, así como para el riesgo de secuelas neurológicas, por lo que la terapia con oxígeno se vuelve indispensable; sin embargo, debe recordarse que el exceso del mismo resulta tóxico para las células (1).

Las primeras prácticas de asistencia respiratoria se remontan a 400 años antes de Cristo, donde Hipócrates describe la intubación traqueal para la ventilación de los pulmones.

La ventilación mecánica es ahora una terapia para todas las formas de fallo respiratorio, y aunque la insuficiencia respiratoria es su indicación precisa, la ventilación temprana suele ser útil sobre todo en el pretérmino donde la capacidad de reserva pulmonar y energética se halle disminuida ante una demanda elevada, y el inicio temprano de la ventilación mecánica puede aliviar o evitar una insuficiencia respiratoria grave. (2, 3, 7-11)

La insuficiencia respiratoria es motivada por patologías del aparato respiratorio y otras por múltiples causas neurológicas, infecciosas, musculares, etc.

El uso de la asistencia respiratoria mecánica se asocia a una importante morbimortalidad. En Estados Unidos la mortalidad corresponde al 30 % a la enfermedad de membrana hialina y de estas entre el 50 – 70 % son pretérminos que requieren asistencia respiratoria mecánica (13).

Las complicaciones más frecuentes que se presentan en los neonatos sometidos a este proceder son: infecciones, neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, pulmón rígido, inflamación traqueal, erosión, formación de granulomas y posteriormente estenosis, toxicidad del oxígeno, agotamiento físico, hemorragias pulmonares, gastrointestinal, hemorragia intracraneal, displasia broncopulmonar, arritmias cardíacas, persistencia del ductus arterioso, retinopatía del pretérmino, alteraciones del neurodesarrollo entre otros (2, 13-15).

En el hospital se han realizado varias investigaciones relacionadas con este tema como en el año 1998, 2000 y 2003 arrojando resultados similares a los descritos por la literatura mundial poniéndose de manifiesto la alta morbimortalidad de la terapéutica ventilatoria en el recién nacido, motivándonos en este sentido a realizar nuestro estudio.

Antes de la década de los años 60, los recién nacidos con severa enfermedad pulmonar tenían muy alta mortalidad, ya que su tratamiento consistía solamente en medidas de sostén general. Fue entonces que se introdujo la técnica de ventilación mecánica en aquellos niños con probabilidad de morir, la que constituye en los tiempos actuales un tratamiento estándar para neonatos con severa dificultad respiratoria. Aún hay países subdesarrollados con una sobrevida muy pobre en neonatos con pesos al nacer menor de 1000 gramos, precisamente porque en sus Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales no se aplica la ventilación mecánica a este grupo de recién nacidos (16-18).

La reanimación boca a boca se conoce desde la antigüedad. Fue Andrea Vesalius en 1543 quien primero habló de ventilación pulmonar en el neonato. En el siglo XVI Harrison establece las bases fisiológicas para la ventilación con presión de distensión continua, basado en sus estudios del quejido espiratorio. La bibliografía de los siglos XVII, XVIII y XIX contiene menciones esporádicas sobre ventilación en recién nacidos. (19)

Hacia la mitad del siglo XIX comienzan a proliferar las técnicas de intubación y ventilación siendo los más relevantes promotores el Pulmotor de Drager (año 1911), el pulmón de acero de Emerson (año 1931). En 1928 se describió una técnica de ventilación con presión positiva mediante sonda endotraqueal y un dispositivo con regulador de presión que aunque modificado, se sigue usando en la actualidad. (20)

El comienzo del desarrollo de la ventilación a presión positiva se remonta al año 1960, y fueron Bennett y Bird quienes crearon el primer ventilador a presión positiva que fue utilizado por primera vez en el neonato con dificultad respiratoria en el año 1969. En la década de 1970, en Estados Unidos se comienza a aplicar la ventilación en el neonato lo cual se expandió al resto del mundo de forma rápida. En 1971 Gregory introduce la presión de distensión continua en el recién nacido, (cámara de Gregory). En 1973 Katlwinkel informó de un método para proporcionar presión de distensión continua por catéter nasal. Ya en 1985 se llevan equipos de alta frecuencia oscilatoria para el tratamiento del Síndrome de Dificultad Respiratoria. La ventilación con alta frecuencia se comenzó a aplicar a finales del siglo anterior pero no es hasta inicio de este siglo que se comienza a aplicar en nuestro país. (21-23)