El diagnóstico
La Organización Mundial de la Salud (OMS) propone en 1998 criterios de clasificación, según los cuales, para poder hacer el diagnóstico de Síndrome Metabólico, deben existir al menos uno de los dos parámetros principales y dos de los restantes (tabla I).
La OMS señala que es indispensable para el diagnóstico de Síndrome Metabólico (SM) la presencia de resistencia a la insulina y/o alteración en la tolerancia a la glucosa. A esto debe sumarse al menos dos de los siguientes: hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad o microalbuminuria. Es importante destacar que la microalbuminuria es, para la OMS, un importante predictor de riesgo cardiovascular.
Tabla I. Criterios propuestos por la OMS para el diagnóstico del SM | |
Parámetros principales | Definición |
Intolerancia a la glucosa o Diabetes Mellitus tipo2 | Glucemia de ayuno ≥110 mg/ dL y/o 2 hrs. postcarga ≥140 mg/ dL |
Resistencia a la insulina con tolerancia a la glucosa normal | Captación de glucosa por debajo del percentil 25 en clamp euglucémico-hiperinsulinémico |
Otros parámetros | |
Presión arterial | ≥140/ 90 mmHg |
Triglicéridos | ≥150 mg/ dL |
HDL colesterol | Hombres < 35 mg/ dL Mujeres < 39 mg/ dL |
Obesidad abdominal | Circunferencia abdominal: Hombres >102 cm y Mujeres >88 cm Índice cintura/cadera: Hombres >0.9 y Mujeres >0.85 Índice de Masa Corporal: >30 kg/ m2 |
Microalbuminuria | Excreción urinaria de albúmina ≥ 20 µg/ min |
Tomado de World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Geneve: WHO; 1999.
Un aspecto central en la definición del SM propuesta por la OMS es la descripción biológica y fisiológica de la resistencia a la insulina. Sin embargo, posteriormente se identificaron varias limitaciones a la definición propuesta; ya que es necesaria la aplicación de técnicas de alto costo, complejas y de no tan sencilla aplicación, como la técnica del «clamp» euglucémico-hiperglucémico para determinar la sensibilidad frente a la insulina. Esta complicada técnica hizo que fuera prácticamente imposible el uso de esta definición, tanto en la práctica clínica como en los estudios epidemiológicos (7).
Dos años después, el Adult Treatment Panel III (ATP-III) del National Cholesterol Education Program (NCEP)
introdujo una nueva definición; propuesta para su aplicación en la práctica clínica. Esta definición no incluía una cuantificación específica de la sensibilidad a la insulina y adoptó un abordaje menos «glucocéntrico»; considerando por igual todos los componentes del SM. El parámetro de cuantificación de la obesidad seguía siendo el perímetro de la cintura (8).
La definición ATP-III alcanzó una gran popularidad debido a su sencillez. Sus componentes se pueden determinar fácilmente y de manera sistemática en la mayor parte de los contextos clínicos y de investigación. No obstante, a diferencia de lo que ocurría con la definición de la OMS, la definición ATP-III no incorporaba variables proinflamatorias ni protrombóticas como parte de una definición ampliada (tabla II).
Tabla II. Criterios propuestos por el ATP III del NCEP | |
Factor de Riesgo | Niveles de corte |
Obesidad abdominal* | Hombres: 102 cm Mujeres 88 cm |
Triglicéridos | > 150 mg/ dL |
HDL colesterol | Hombres ≤ 40 mg/ dL Mujeres ≤ 50 mg/ dL |
Presión arterial | ≥ 130/ 85 mmHg |
Glucosa de ayuno | ≥ 110 mg/ dL |
*circunferencia abdominal | |
Tomado de Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001; 285: 2486–97.
La definición del ATP-III se basa en la coexistencia de cualquier combinación de tres alteraciones: en la distribución de grasa corporal, presión arterial, triglicéridos, HDL y glucemia en ayunas.
A diferencia de lo establecido por la OMS, el NCEP no recomienda una medición rutinaria de la insulinemia por no considerarla esencial para el diagnóstico de SM. Se tienen en cuenta parámetros clínicos mucho más accesibles y costo/ efectivo. Así, se puede arribar a un diagnóstico con tan sólo una cinta métrica y un esfigmomanómetro.
El NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) reportó la prevalencia del SM, definido según los criterios del ATP-III. La prevalencia del síndrome metabólico en adultos mayores de 20 años fue del 24%, sin embargo el rango de edad aumenta rápidamente. En adultos mayores de 50 años la prevalencia fue de 30% y en mayores de 60 años fue el 40%; fundamentalmente en la población hispana (4).
En general, en el estudio NHANES III, se obtuvo como resultado una prevalencia del SM de 60% (mayor que la de DM tipo 2, en la misma población); además, la prevalencia de SM entre sujetos diabéticos fue del 86% y la prevalencia de enfermedad coronaria (EC) fue mucho mayor entre pacientes con ambas patologías (SM y DM) (figura 2).
Adaptado de Alexander CM. NCEP-defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence of coronary heart disease among NHANES III participants age 50 years and older. Diabetes. 2003 May;52(5):1210-4.
Existieron otros intentos diagnósticos del SM, como los del European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR)
; basados en la definición de la OMS (7) y el de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), sobre la base del ATP-III del NCEP (9); los cuales no trascendieron por su complejidad.
Desde hace algunos años, la International Diabetes Federation (IDF) ha señalado la necesidad urgente de racionalizar la gran variedad de definiciones desarrolladas sobre el SM. Esta necesidad se ha objetivado tanto en la práctica clínica como en los ámbitos de investigación.
Un componente importante de esta nueva iniciativa fue la elaboración de una serie de directrices para compensar las diferencias en el perímetro de la cintura y la distribución del tejido adiposo entre los distintos grupos de población, especialmente en las personas de origen asiático (10). El grupo de consenso también elaboró una serie de recomendaciones para utilizar criterios adicionales que se pudieran incluir en el estudio del SM en los trabajos de investigación. Finalmente, la IDF propuso en el año 2004 nuevos criterios diagnósticos (tabla III).
OC: Para la población centro y suramericana: Hombres + 90 cm. y mujeres + 80 cm.
Tomado de Alberti KGM, Zimmet P, Shaw J, for the IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome—a new worldwide definition. The Lancet 2005; 366:1059- 62
El Síndrome Metabólico se está convirtiendo en uno de los principales problemas de salud pública del siglo XXI; asociado a un incremento de 5 veces en la prevalencia de DM tipo 2 y de 2-3 veces la de ECV. La morbididad y la mortalidad prematuras debidas a la ECV y DM, podrían desequilibrar completamente los presupuestos sanitarios de muchos países desarrollados o en vías de desarrollo (11,12).
La "epidemia" de obesidad se ha extendido hasta los grupos poblacionales más jóvenes; llegando a afectar en una elevada proporción a niños y adolescentes. Asociado a la obesidad, en los últimos años se ha incrementado en estos pacientes la incidencia y prevalencia de Síndrome Metabólico, Diabetes Mellitus tipo 2, dislipidemias e hipertensión arterial; con una presencia precoz de lesiones ateroscleróticas en las arterias coronarias y la aorta, aumentando la morbididad y mortalidad, de etiología cardiovascular aterosclerótica (13).
En un estudio realizado recientemente en niños de los Estados Unidos, se determinó una prevalencia de sobrepeso del 13%; con un costo anual para 1000 niños con sobrepeso de, aproximadamente, $42 000 (USD) por consultas de enfermedad en atención primaria y $32 000 (USD) por consultas de salud mental (14). El SM tiene una prevalencia del 50% en jóvenes severamente obesos (15).
Tomando en consideración la magnitud del problema, la ausencia de una herramienta diagnóstica de SM en adolescentes y que en las investigaciones clínicas se han utilizado los criterios para adultos; Jolliffe y Janssen, basándose en las definiciones de Síndrome Metabólico del ATP-III y la IDF, recientemente propusieron los criterios diagnósticos de SM para adolescentes; en el cual los datos representativos del NHANES III (1988-1994) y del periodo 1999-2002, fueron utilizados para desarrollar las curvas de tendencia (16,17).
Estos criterios diagnósticos son específicos para adolescentes de 12 a 20 años de edad, según sexo y clasificaciones del ATP-III e IDF, según combinaciones de los parámetros: circunferencia abdominal, presión arterial, bajos niveles de HDL colesterol, hipertrigliceridemia e hiperglucemia.
Diagnóstico basado en ATP-III:
Cualquier combinación de tres (o más) factores de riesgo.
Diagnóstico basado en IDF:
Obesidad central más presencia de otros dos (o más) factores de riesgo.
Criterios diagnósticos de Síndrome Metabólico específicos por edad y percentiles correspondientes, para adolescentes masculinos | |||||||
Edad | Circunferencia Abdominal en cm. | PA (mmHg) | HDL-c (mg/ dL) | TG (mg/ dL) | Glucosa (mg/ dL) | ||
ATP III | IDF | Sistólica | Diastólica | ||||
12 | 94.2 | 85.1 | 121 | 76 | 44 | 128 | 100 |
13 | 96.2 | 87.0 | 123 | 78 | 42 | 131 | 100 |
14 | 98.0 | 88.9 | 125 | 79 | 41 | 135 | 100 |
15 | 99.5 | 90.5 | 126 | 81 | 40 | 138 | 100 |
16 | 100.6 | 91.8 | 128 | 82 | 40 | 141 | 100 |
17 | 101.4 | 92.7 | 128 | 83 | 40 | 143 | 100 |
18 | 101.8 | 93.4 | 129 | 84 | 40 | 146 | 100 |
19 | 102.0 | 93.8 | 130 | 85 | 40 | 148 | 100 |
20 | 102.0 | 94 | 130 | 85 | 40 | 150 | 100 |
Criterios diagnósticos de Síndrome Metabólico específicos por edad y percentiles correspondientes, para adolescentes femeninas | |||||||
Edad | Circunferencia Abd | PA (mmHg) | HDL-c (mg/ dL) | TG (mg/ dL) | Glucosa (mg/ dL) | ||
ATP III | IDF | Sistólica | Diastólica | ||||
12 | 79.5 | 72.5 | 121 | 80 | 48 | 142 | 100 |
13 | 81.3 | 74.2 | 123 | 82 | 48 | 135 | 100 |
14 | 82.9 | 75.7 | 125 | 83 | 49 | 129 | 100 |
15 | 84.2 | 76.8 | 126 | 84 | 49 | 127 | 100 |
16 | 85.2 | 77.7 | 128 | 84 | 49 | 129 | 100 |
17 | 86.2 | 78.5 | 128 | 85 | 49 | 135 | 100 |
18 | 87.0 | 79.2 | 129 | 85 | 50 | 142 | 100 |
19 | 87.7 | 79.8 | 130 | 85 | 50 | 149 | 100 |
20 | 88.0 | 80 | 130 | 85 | 50 | 150 | 100 |
En la última década, el SM ha incrementado dramáticamente su prevalencia entre adolescentes. Basándose en estos nuevos criterios diagnósticos de SM para adolescentes, la prevalencia entre estadounidenses aumentó de 4.7% a 7.6%, según el perfil del ATP III y de 5.3% a 9.6% sobre la base de los criterios de la IDF (17).
La identificación y tratamiento precoz de estos factores de riesgo, es de gran importancia para la prevención de la morbilidad y mortalidad de etiología aterotrombótica y por Diabetes Mellitus tipo 2, en adultos jóvenes.
Aunque se necesitan estudios que validen estos criterios, este estudio representa el primer intento de acercamiento a la creación de un sistema de clasificación del Síndrome Metabólico en adolescentes; "epidemia" con consecuencias devastadoras.
REFERENCIAS
- Kylin E.. Studien ueber das Hypertonie-Hyperglyka «mie-Hyperurika» miesyndrom. Zentralblatt fuer Innere Medizin. 1923;44:105-27.
- Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988; 37: 1595–1607.
- Reilly MP, Rader DJ. The Metabolic Syndrome: more than the sum of its parts? Circulation 2003; 108:1546-51.
- Peter W. F. Wilson, MD; Scott M. Grundy, MD, PhD. The Metabolic Syndrome. Practical Guide to Origins and Treatment: Part II. Circulation. 2003;108:1537.
- Santar N, Gaw A, Scherbakova O, et al. Metabolic syndrome with and without C-reactive protein as a predictor of coronary heart disease and diabetes in the west of Scotland coronary prevention study. Circulation. 2003; 108:414–19.
- Anand SS, Yi Q, Gerstein H, et al. Relationship of metabolic syndrome and fibrinolytic dysfunction to cardiovascular disease. Circulation. 2003; 108: 420–25.
- Balkau B, Charles MA.. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med. 1999;16:442-3.
- Peter W. F. Wilson, MD; Scott M. Grundy, MD, PhD. The Metabolic Syndrome Practical Guide to Origins and Treatment: Part I. Circulation. 2003;108:1422.
- American College of Endocrinology Task Force on the Insulin Resistance Syndrome: American College of Endocrinology Position Statement on the Insulin Resistance Syndrome.. Endocr Pract. 2003;9:236-52.
- Shiwaku K, Anuurad E, Enkhmaa B, Kitajima K, Yamane Y.. Appropriate BMI for Asian populations. Lancet. 2004;363:157-63.
- Zimmet P, Alberti KGM, Ríos MS. Una nueva definición mundial del síndrome metabólico propuesta por la Federación Internacional de Diabetes: fundamento y resultados. Rev Esp Cardiol. 2005;58:1371-76
- Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ.. The metabolic syndrome. Lancet. 2005;365:1415-28.
- Ayrton P Brandão, et al. Síndrome metabólico en jóvenes: diagnóstico y tratamiento Rev Esp Cardiol. 2005;58:3-13.
- Estabrooks PA, Shetterly S. The Prevalence and Health Care Use of Overweight Children in an Integrated Health Care System. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:222-27.
- Weiss R et al. Obesity and the Metabolic Syndrome in Children and Adolescents. N Engl J Med 2004;350:2362-74.
- U.S. Department of Health and Human Services. National Center for Health Statistics. NHANES III Reference Manual and Reports. Hyatsville, MD: Center for Disease Control and Prevention, 1996.
- Jolliffe C, Janssen I. Development of Age-Specific Adolescent Metabolic Syndrome Criteria That Are Linked to the Adult Treatment Panel III and International Diabetes Federation Criteria. J Am Coll Cardiol 2007;49:891–8.
Autor
Dr. Ernesto Guevara Sierra MD. MSGG. FAHA
Doctor en medicina, especialista en Gerontología y Geriatría, miembro de la American Heart Association.
Nacido en Holguín, Cuba y radicado en Costa Rica.
Trabajo realizado en: San José de Costa Rica, noviembre 1ro del 2007.
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