Modelos de diligencias y actas (página 2)

HABLA: normal

HALITOSIS ALCOHOLICA: de cerca.

EXPRESIÓN VERBAL: normal

DEAMBULACION: cansancio deambulante

COMPORTAMIENTO Y REACCIONES: tranquilo y correcto

CONSTITUCIÓN FÍSICA: menuda

VESTIMENTA Y ASPECTO EXTERNO: sucio

Diligencia que es firmada a las ____________ horas del día_______ de ______________________ de 2016, por el equipo instructor.

CONSTE Y CERTIFICO.

INSTRUCTOR SECRETARIO

16.- Diligencia solicitando extracción de sangre para la comprobación del grado de intoxicación etílica a petición del interesado.

Se extiende en ________ (_________), a las _____ horas _____ minutos del día _____ de ______________ del año ______ por parte del Agente de la

Policía Local con número de identificación profesional número _____ como Instructor, y el Agente de igual clase y número de identificación profesional

_____ como Secretario, para hacer constar que D. ____________________________________, con D.N.I. _______________, domiciliado en la

_________________, de _______ ( ____________ ), conductor del vehículo marca _____________, modelo _______________ y matrícula

______________, en uso de sus derechos que le asisten SOLICITA voluntariamente:

Que según lo dispuesto en el Art. 26 del R.D. 13/92 de 17 de Enero se proceda por el personal sanitario a la obtención de muestras de sangre y remitirlas al

laboratorio correspondiente para su posterior análisis por la clínica forense, remitiendo el resultado a la AUTORIDAD JUDICIAL / POLICIA LOCAL DE

____________________.

Que de igual forma la persona que solicita voluntariamente la extracción de sangre, es informado por los Agentes Actuantes que en el caso de que el resultado

de la prueba fuese POSITIVO los gastos originados por ello correrán a su cargo, quedando debidamente enterado.

Y para que así conste, se extiende la presente diligencia a la hora, lugar y fecha anteriormente señalados, firmándola el conductor del vehículo inmovilizado

junto a los Agentes actuantes como Instructor y Secretario.

Los funcionarios actuantes. El conductor.

CENTRO SANITARIO…………………………………………..

COLEGIADO Nº………………………………………………..

HORA DE REALIZACIÓN DE LA PRUEBA……………….

EJEMPLAR PARA LA AUTORIDAD JUDICIAL.

17.- Diligencia solicitud de cita para juicio rápido

Siendo las ______horas del día___de___________de 2016, se hace constar que se procede a solicitar al Cuerpo de Seguridad del Estado ubicado en este municipio

Cita Previa para la celebración del Juicio Rápido con relación de los hechos denunciados en las presentes, quedando registrada la llamada con Telefonema nº ________.

Quedando fijada la celebración del Juicio Rápido el próximo día_____a las_________horas en el Juzgado de Instrucción nº ____ de Collado Villalba. Se adjuntan actas de citación.

CONSTE Y CERTIFICO.

18.- Diligencia de comunicación al Colegio de Abogados

Siendo las _____horas del día ______ de ____________ de 2016, se extiende la presente para hacer constar que se procede a contactar con el Colegio de

Abogados, para comunicar la imputación de un delito a D. ________________________________, así como la solicitud de un Letrado de Oficio para asistir

al Juicio Rápido a celebrar el ____________a las_________horas en el Juzgado de Instrucción nº_____ de Collado Villalba, quedando registrada en Telefonema______.

CONSTE Y CERTIFICO.

19.- Diligencia de puesta a disposición Judicial

Para hacer constar que siendo las________horas del día _____ de ______________________ de 2016, con motivo de la instrucción de diligencias como presunto autor de

un Delito contra la seguridad vial, conducción bajo la influencia de bebidas alcohólicas, y que una vez terminadas, el Agente nº 28047.______, Instructor de las presentes

procede a informar de manera que queda enterado a D.________________________________________, que estará a disposición de Ilmo. Sr. Juez del Juzgado de

Instrucción de Guardia de esta localidad, ante cuya Autoridad tiene la obligación de comparecer cuando sea citado, con motivo de éstas diligencias.

APERCIBIMIENTO

Se le informa que en caso de incomparecencia en el Juzgado en el día y hora señalados, la orden de comparecencia podrá convertirse en orden de detención

(art. 487 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal).

Y para que conste y una vez leída por el imputado y hallarla conforme, firma en unión del Instructor. CONSTE Y CERTIFICO

20.- Diligencia de identificación de ocupantes

En MUNICIPIO, a las ________ horas del día _______de ___________ de 2016, por parte d instructor, se quiere hacer constar datos y filiación completa del conductor del vehículo

________________con placa de matrícula ______________, así como del copiloto del mismo:

– CONDUCTOR: D ______________________________, con DNI:____________________, nacido el día ____de ___________________ de 19___, en la localidad de

______________________, (Madrid), domiciliado en calle ______________________________ n° ___ de la localidad de ___________________________(Madrid), Tlf:

___________________.

COPILOTO: D ______________________________, con DNI:____________________, nacido el día ____de ___________________ de 19___, en la localidad de

______________________, (Madrid), domiciliado en calle ______________________________ n° ___ de la localidad de ___________________________(Madrid),

Tlf:___________________.

CONSTE Y CERTIFICO.

21.- Diligencia de exposición de lo actuado.

Se extiende la presente para hacer constar que siendo las 23.05 horas del día 08 de febrero de 2016, por parte del equipo instructor se quiere hace constar:

Sobre las _____ horas del _____de __________ de 2016, agentes de la Guardia Civil, pertenecientes a la unidad ____________, solicitan una unidad de de Policía

Local en la continuación de la calle __________________________, esquina con la calle _________________________, ya que al parecer han interceptado un

vehículo cuyo conductor parece encontrarse bajo la influencia de bebidas alcohólicas.

Personados los agentes _______________ y _______________, pueden comprobar como su conductor presenta síntomas evidentes de encontrarse bajo la

influencia de bebidas alcohólicas, por lo que es informado de la obligación de someterse a dicha prueba, acompañando de forma voluntaria a los agentes a dependencias

de Policía Local, si bien manifiesta su intención de no someterse a la pruebas de detección alcohólicas ya que dice no ser el conductor

Así mismo puede observarse en el asiento del copiloto a otro individuo que presenta síntomas mas acusados que al anterior, no pudiendo hacerse cargo del vehículo

debido al estado en el que se encuentra, abandonando el lugar por su propio pie, manifestando a los agentes de la policía local ___________ y _________________,

no ser el quien conducía el vehículo.

Una vez dependencias policiales, ______________________________________, continua negándose de forma taxativa y reiterada a someterse a la realización de la prueba

pese a ser informado en reiteradas ocasiones de dicha obligación, siendo imputado por dos delitos contra la seguridad vial, uno por conducir bajo la influencia de

bebidas alcohólicas, y otro por negarse a someterse a las pruebas de detección alcohólica.

Y para que conste se extiende la presente por Diligencia de lo que como Instructor CERTIFICO.

22.- Diligencia de información por negativa a realizar prueba de alcoholemia

Que en MUNICIPIO, en la Oficina Móvil de Denuncias de esta Policía Local, siendo las ___.___ horas del día _______ de _____________________

de 2016, este Equipo Instructor requiere al conductor D. __________________________________________________, con DNI_____________,

para que realice prueba de detección alcohólica legalmente establecida con ocasión de conducir con síntomas evidentes de embriaguez, el vehículo matrícula

__________________ no deseando el mismo efectuarla, siendo informado que de no hacerlo podría incurrir en un supuesto delito, previsto en el articulo 383 del Código

Penal quedando enterado e insistiendo en su negativa a realizar esta prueba por lo que se le ofrece la posibilidad de realizar una extracción de sangre como posible

prueba de alcoholemia, negándose igualmente a ello.

Que se procede a comunicarle las razones y el motivo de su detención e informándole nuevamente de los derechos que le asisten conforme a lo establecido en el Art. 520

de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.

Y para que conste se extiende la presente diligencia que firman el imputado en presencia del Equipo Instructor en el lugar y hora reseñados.

INSTRUCTOR IMPUTADO SECRETARIO

23.- Diligencia de determinación del grado de impregnación alcohólica

A las _______ horas del día_______ de _____________________ de 2016, en la Oficina Móvil de Denuncias de esta Policía Local, situada en la calle

_________________________, el conductor/a del vehículo___________________ clase ____________ marca______________ matricula ________________,

D/Dña. _______________________________________________, con D.N.I.,NIE, PASP. Nº _______________________, y permiso de conducir tipo ___

número idem ., cuyos demás datos de filiación constan en el presente atestado es requerido para realizar prueba de determinación del grado de impregnación

alcohólica por el método del aire espirado (según lo establecido en el texto articulado de la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos a Motor y Seguridad

Vial, aprobado por el R.D.L. 339/1990 de 2 de marzo, en su artículo 12 y R.D. 1428/2003 de 21 de noviembre, artículos 20 a 26). El requerimiento se realiza por:

Motivo de la prueba:___________________________________________________.

Se le informa previamente de los derechos que le asisten de someterse a la prueba de alcoholemia después de haber transcurrido

mas de veinte minutos desde que ingirió la última bebida alcohólica y cinco sin haber fumado.

– Si el resultado es positivo tiene derecho a someterse a una segunda prueba, mediante un procedimiento similar al utilizado para la primera, a efectos

de contraste, dejando un intervalo de 10 minutos entre ambas, tiempo que puede controlar por sí mismo o terceros.

– En caso de un resultado final positivo puede contrastar este mediante la realización de un análisis de sangre en centro habilitado para ello y por

personal facultativo médico, con mención expresa de que los gastos serán de su cuenta en caso de resultado positivo.

– Igualmente se le informa que la negativa a someterse a la prueba legalmente establecidas constituye un delito tipificado en el artículo 383 del Código Penal,

castigado con pena de prisión de 6 meses a 1 año, y privación del permiso de conducción de 1 a 4 años.

PRACTICA DE LA PRUEBA:

La prueba se realiza con etilómetro evidencial, marca DRAGER, modelo MK.III, número ARJK-0052, oficialmente autorizado por el Centro Español de Metrología

(Ley 3/1985, R.D. 1616/1985 y Orden del Ministerio de Obras Públicas, Transportes Y Medio Ambiente, de 27 de julio de 1994 sobre Control Metrológico del Estado).

Entre la realización de las mediciones, el conductor/a permaneció sin comer, beber, fumar o realizar ejercicio físico.

RESULTADO: 1ª _______ horas,_______ mlg/ litro.

2ª _______ horas,________ " "

Preguntado si desea contraste mediante análisis de sangre, MANIFIESTA: Que no desea.

En este acto se le informa del derecho a realizar por sí o por acompañante o defensor si lo tuviere, las alegaciones que estime convenientes.

Y para que conste se extiende la presente diligencia.

INSTRUCTOR INTERESADO TESTIGOS SECRETARIO

24.- Diligencia de control y de verificación actualizada.

Se extiende en ________ (_________), a las _____ horas _____ minutos del día _____ de ______________ del año ______ por parte del Agente de la Policía

Local con número de identificación profesional número _____ como Instructor, y el Agente de igual clase y número de identificación profesional _____

como Secretario, para hacer constar :

Que el Etilómetro Evidencial de precisión MK-III marca Drager, modelo Alcotets 7110, con número de serie __________, con código CEM número

________________ ha sido verificado y realizados los ensayos establecidos en la Orden Ministerial de 27 de Junio de 1994 publicada en el BOE nº 181 del 30/07/94,

superando dicho instrumento el control meteorológico de verificación establecido en el capitulo V y disposición transitoria de la mencionada orden, estando declarado

el referido Etilómetro conforme para medir la concentración de alcohol en el aire aspirado durante el plazo de un año. Siendo la fecha que consta en el certificado de

verificación periódica de Etilómetros, expedido por el CENTRO ESPAÑOL DE METROLOGÍA con fecha ___ de _________ del año ___, adjuntando fotocopia

del mismo a las presentes diligencias.

Y para que así conste, se extiende la presente diligencia a la hora, lugar y fecha anteriormente señalados, firmándola los Agentes actuantes como Instructor y Secretario.-

Los Agentes actuantes.

25.- Acta de identificación.

En MUNICIPIO, siendo las ___ del día ___ de ______________ de 20___, en la C/ ________________________, ante los funcionarios con número profesional 28047

._____ y 28047._____ y ala categoría de _________ y __________, se procede a identificar al requerido a someterse a las pruebas de detección de drogas tóxicas,

estupefacientes o sustancias psicotrópicas, quien resultó ser D.________________________________, nacido en ________el ___________, hijo de __________ y de

_____________, con domicilio en _________________ en la C/ _______________________, con DNI / NIF __________, con número de teléfono _______________

y dirección de correo electrónico ______________, con autorización administrativa para conducir número _______________, de la clase _______, con validez desde

_____________ hasta ___________, donde constan las siguientes restricciones o menciones __________________________________________________.

Observaciones:_______________________________________________________________________________________________________________

Datos referentes al vehículo:

Vehículo tipo __________, marca ___________, modelo ___________, color___________, con placa de matrícula ______________________,

que posee autorización administrativa para circular, número _________, expedida en ________, el _________ de ____________ de _________,

en la que consta como titular D. _______________________________________________________, con domicilio en ____________ C/ ___

________________________________________ y en la que consta como fecha de matriculación del vehículo el _____ de _________ de _________.

Vehículo de transportes de mercancías peligrosas. Habrá que especificarse el código referente a la carga transportada así como la desgasificación o no del mismo, en caso de no contener carga.

Observaciones:

El vehículo por su antigüedad:

Fue presentado a la inspección técnica periódica el día ____ de ________ de ________, con validez hasta el día _____ de _________ de _______, en la estación número_______.

Esta exento de inspección técnicas periódicas.

Observaciones:______________________________________________________________________________________________________________________

El conductor / titular del vehículo presenta certificado de pago de seguro obligatorio de automóvil, concertado con la Compañía de Seguros __________, póliza número

____________, con vigencia desde el ____ de _____________ de______, hasta el día _____ de ____________ de ______, constando como tomador del mismo D.

_________________, con domicilio en _________________, C/ _________________________.

Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________

.CONSTE Y CERTIFICO.

26.- Acta de información de derechos de investigación de alcoholemia.

En MUNICIPIO, siendo las _____ horas, del día ______ de ________________ de 20___, en la calle ______________________, ante los funcionarios con número profesional 28047.

____ y 28047. _____, procede a informar a D. _______________________________________________, de los derechos que le asisten de conformidad con el artículo 28 del RGCirc.,

referente a las pruebas de detección de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas, los cuales son los que se expresan a continuación:

• Las pruebas consistirán normalmente en el reconocimiento médico de la persona obligada y en los análisis clínicos forense u otro titular experimentado, o personal facultativo del Centro

• Sanitario o Instituto Médico al que sea trasladado aquellas, estimen más adecuado. (art. 28.1 RGC).

• A petición del requerido, se podrán repetir las pruebas a efectos de contraste, que podrá consistir en análisis de sangre u otros análogos. (art. 28.1 a) RGC).

• Formular las alegaciones que estime oportunas (art. 28.1 c) RGC de conformidad con la LECRIM).

Asimismo se procede a informar al requerido que en caso de negativa de someterse a las pruebas descritas, le podrá ser imputado un presunto delito contra la seguridad vial, contemplado

en el artículo 383 del Código Penal, y castigado con las penas de prisión de seis meses a un año y privación del derecho a conducir vehículos a motor y ciclomotores por tiempo superior a

uno y hasta cuatro años.

Informado de los derechos descritos, el reseñado decide:

(Si / No) someterse a las pruebas indicadas para la detección de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas.

(Si / No) contrastar los resultados obtenidos a través del pertinente análisis clínico.

(Si / No) formular las siguientes alegaciones:______________________________________.

Y para que así conste se extiende la presente, la cual (si/no) es firmada por el reseñado en unión al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.

27.- Acta de requerimiento e investigación de la prueba de detección de drogas tóxicas. estupefacientes o sustancias psicotrópicas. A.

En MUNICIPIO, siendo las ______horas del día _____de ______________de 201_, en la C/ ________ ante los funcionarios con número profesional 28047.____ y 28047.____ y la

categoría de __________ y _____________, se procede a requerir a ID. ________________________ , con D.N.I./ N.I.F. ___________ a someterse a los pruebas de detección de

drogas tóxicos, estupefacientes o sustancias psicotrópicas, de conformidad con el artículo 796.1.7ª de la LECrim., y lo establecido en el articulo 12 de la Ley sobre Tráfico, Circulación de

Vehículos o Motor y Seguridad Vial y los artículos 27 y 28 del RGCirc., al encontrarse en uno de los siguientes supuestos establecidos por el artículo 21 de dicho reglamento:

Estar implicado directamente como presunto responsable de un occidente de circulación.

Conducir cualquier vehículo con síntomas evidentes, manifestaciones que denoten o hechos quo permitan razonablemente presumir que lo hacen bajo la influencia de drogas tóxicas,

estupefacientes o sustancias psicotrópicas.

Haber sido denunciada por la comisión de alguna de las infracciones a las normas contenidas en el Reglamento General de Circulación.

Haber sido requerido par la Autoridad o sus agentes dentro de los programas de controles preventivos de drogas tóxicas, estupefacientes y sustancias psicotrópicas, ordenados por

dicha Autoridad.

Que se procede a informar al requerido que las pruebas para la detección de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas, consistirán en un primer lugar en una prueba

ndiciaria efectuada por los actuantes mediante test salivar, así como de las consecuencias que conlleva de conformidad con el artículo 383 del Código Penal la negativa a someterse a

las pruebas descritas.

Que tras dicha información decide, (si / no) someterse a dicha prueba, siendo practicada por el dispositivo marca ____________, modelo __________, el cual arroja un resultado

(positivo / negativo) detectando la presencia de las siguientes drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas y medicamentos:

Cocaína. Opiáceas. Metanfetaminas.

THC. Benzodiacepinas. Anfetaminas.

Otras,_______________________________________.

CONSTE Y CERTIFICO.

28.- Acta de requerimiento e investigación a la prueba de detección de drogas tóxicas. estupefacientes o sustancias psicotrópicas. B.

Que posteriormente, a las horas del día _____ de ____________ de 201 __, ante los funcionarios con número profesional 28047._____ y 28047.____, con la categoría de

__________ y _____________, se procede a requerir a D.____________________________,

con D.N.I / N.I.F. _______________, al objeto de que preste su consentimiento para ser trasladado a Centro Sanitaria para efectuar las pruebas establecidas para detectar la

presencia de drogas tóxicas, estupefacientes y sustancias psicotrópicas.

Que en dicho acto, el requerido decide (si / no) prestar su consentimiento, para dicho traslado y posterior práctica da las pruebas que se detallan, siendo traslado al Centro Sanitario_____________________________al objeto de efectuarle reconocimiento médico y posterior análisis clínico determinado por el personal facultativo, informándole

nuevamente, de los derechos que le asisten en la práctica do las pruebas (según consta en acta de información de derechos do investigación de drogas tóxicas, estupefacientes y

sustancias psicotrópicas), así como de las consecuencias que conlleva de conformidad con el artículo 383 del Código Penal la negativa a someterse alas pruebas descritas.

Que en dicho cetro, se procede ala práctica del reconocimiento médico por parte del médico D,_____________________________________ ,con número de colegiado

____________.

Que asimismo par parte del personal facultativo del centro sanitario _________________________________________ y en concreto por parte de D___________________

, con número alo colegiado _____________, se acuerda la práctica de análisis clínicos para la detección do drogas tóxicas, estupefacientes y sustancias psicotrópicas, consistentes

en _____________________________________ para los que el sometido, decide (si / no) prestar su consentimiento.

Y para que así conste se extiende la presento, la cual (si / no) es firmada par el reseñado en unión al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.

NOTA: Esta diligencia queda a criterio del agente actuante o Instructor.

29.- Acta de alegaciones

(Casos en los que el requerido a las pruebas haga uso de este derecho)

En MUNICIPIO, siendo las ______ horas del día _____ de _____________de 201__, en la C/ ______________________________, ante los funcionarios con número

profesional 28047._____ y 28047.______ con la categoría de ______ y____________ en presencia de D___________________________, nacido en________________

el día________ de _______________de 19___, hijo de ______ y de ___________,con domicilio en ___________________ en la C/ _________________________

con D.N.I/ N.I.F. ______________ Con número de teléfono_______________________y dirección de correo electrónico_____________________, en uso del derecho

atribuido par el artículo 28 del RGcirc., manifiesta efectuar las siguientes alegaciones:

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Y para que así conste se extiende la presente, la cual (si / no ) es firmada par el reseñado en unión al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.

30.- Acta de solicitud de prueba de contraste (test salivar).

En MUNICIPIO, siendo las ______horas del día____, de________ de 201__, y en ___________________________ ante los funcionarios con número profesional 28047.

_______y 28047.______con la categoría de________y ________,se solicito por parte de D.___________ _________ con D.N.I. / N.I.F. número __________,con motivo

de investigación do drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas el contraste de los resultados obtenidos en (test salivar /análisis de orina /análisis de sangre) en uso

de derecho que le atribuye el articulo 28.1 a) del RGCirc,

Que en dicho acto se informa al/la solicitante, que las pruebas consistirán en análisis de sangre, orina u otros análogos de conformidad con lo que el médico forense u otro titular

experimentado, o personal facultativo del Centro Sanitario o Instituto Médico el que sea trasladado/a aquélla, estimen más adecuados.

Que asimismo, se informa al reseñado/a que el importe de dichos análisis deberá ser previamente depositado y con él se atenderá al pago cuando el resultada de la prueba de

contraste sea positivo; será a cargo de los órganos periféricos del organismo autónomo Jefatura Central de Tráfico o de las Autoridades Municipales o Autonómicas competentes

cuando sea negativo, devolviéndose el depósito en este último caso.

Que una vez es informado de los párrafos anteriores decide (si/ no) ser trasladado al Contra Sanitario _______________________, y someterse a las prueba, descritas.

Que una vez practicadas las pruebas, se deberán remitir sus resultados por el medio más rápido al Cuerpo do Policía Local remitente.

Y para que así consto se extiende la presente, la cual (si/ no) es firmada por el reseñado en unión al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.

NOTA: Esta diligencia queda a criterio del agente actuante o Instructor.

31.- Diligencia de traslado al hospital de ____________(contraste de pruebas).

A las ________ horas del día ______de _______________ de 2008, los agentes actuantes trasladan, en el vehículo policial con matrícula __________________, a D/Dª____________________________________,con DNI:__________________,al Hospital de _______________________, al objeto de ser sometido/a a las pruebas

para detectar la posible presencia de drogas, mediante análisis de sangre; orina u otros análogos, que el personal facultativo del centro hospitalario referido, estime más adecuado,

llegando a dicho centro a las ______ horas del día ______ de _____________del 20___.

Y par que conste, se extiende la presente que es firmada por los agentes 28047.______ y 28047.______, en unión de la persona trasladada, en el lugar y hora al principio consignadas.

Agentes Trasladado

32 .-Solicitud extracción voluntaria de sangre, y traslado y presentación en centro sanitario.

Se extiende en ________ (______), siendo las______ horas del día______ de _____________ del año ________, los Agentes de la Policía Local con números de

identificación profesional______ y ______ , trasladan en vehículo oficial, al objeto de que, por su deseo sean contrastadas, las pruebas de detección de posible intoxicación

por alcohol, mediante la extracción de sangre, y solicitan según lo dispuesto en el art. 26 del R.D. 13/92 de 17 de enero, la extracción de sangre voluntaria y posterior

remisión al laboratorio correspondiente, del conductor/a D/Dª._________________con DNI número_______ y domicilio en calle ___________nª______de______________

( ______ ), conductor del vehículo marca ____________ , modelo ___________ , matrícula __________, en uso de los derechos que le asisten para contrastar con la

prueba de aire espirado por él realizada.

El conductor/a es informado/a que en caso de que el resultado de la prueba fuese POSITIVO, los gastos originados correrán de su cargo, quedando debidamente enterado

y aceptándolo.

Los Agentes actuantes. El conductor.

CENTRO SANITARIO……………………………………………………………………….

COLEGIADO Nº………………. HORA EXTRACCIÓN……………………………

EJEMPLAR PARA:

ILMO. AYUNTAMIENTO DE ___________ .

JEFATURA PROVINCIAL DE TRAFICO.

DIRECTOR CENTRO SANITARIO.

SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL. (MADRID). O

Señor director del Hospital de _________________. O

Señor Director de…………………………………………….

33.- Entrega de tubo de ensayo conteniendo muestra de sangre para su análisis.

Se extiende en ___________ (Madrid), siendo las______ horas del día ______ de _____________ del año ________, por los Agentes de la Policía Local con números de

identificación profesional______ y ______ , se hace entrega de las muestras de sangre pertenecientes al conductor/a D/Dª .__________________ ______________________

con DNI número ______________ y domicilio en calle ________________________nª ______de______________( _______ ), conductor del vehículo marca ____________

, modelo ___________ , matrícula __________, para su análisis, por haber arrojado un resultado positivo en las pruebas de alcoholemia mediante aire espirado que se le han

realizado, dando los siguientes resultados; 1ª Prueba ______, 2ª Prueba ________.

Hecho ocurrido sobre las _______horas del día______ de _____________ del año ________, a la altura de _____________ ___, por lo cual se extendió el correspondiente

boletín de denuncia, con número de expediente_________________.

Significando, que una vez obtenidos los resultados, éstos sean remitidos a;___________________________________

ILMO. AYUNTAMIENTO DE

JEFATURA PROVINCIAL DE TRAFICO.

POLICÍA LOCAL DE

Los Policías Locales. El depositario.

Números_______y ______. Fdo.__________________

34.- Cedula de requerimiento al personal sanitario para remisión de resultados pruebas analíticas

En MUNICIPIO, a las ________ horas del día_____ de ____________de 2008, el Instructor procede a requerir a D/Dª:_____________________facultativo que presta sus

servicios en el Hospital de _______________________, y en relación con las pruebas realizadas: detectar la posible presencia de drogas, mediante análisis de sangre; orina u

otros análogos, y relacionadas con las diligencias arriba identificadas, que de conformidad con lo dispuesto en el artículo 796.1 7ª de la LECrim, deberá remitir el resultado de

dichas pruebas al Juzgado más abajo señalado, por el medio más rápido posible y en todo caso, antes del día y la hora que seguidamente se señalan, en la que esta citado para

comparecer ante dicho Juzgado la persona sometida a las pruebas:

Día_____ de ______________ de 2008, a las _______ horas, en el Juzgado núm.______ de MUNICIPIO.

(Habrá de cumplimentarse dicha cédula cuando los resultados hayan de incorporarse a una Diligencias por Juicio Rápido, en las que se haya realizado una citación previa)

Y par que conste, se extiende la presente cédula, que firma el requerido y de la que se le entrega copia.

ENTERADO EL REQUERIDO

35.- Acta de comparecencia en centro médico para la comprobación por parte del personal sanitario de drogas tóxicas. estupefacientes o sustancias psicotrópicas. A.

En el Centro Sanitario __________________________, siendo las horas del día ____de ____________de 201__, y ante los funcionarios con número profesional 28047.___

y 28047.____, con categoría de __________ y ______________, se presenta a D. ____________________________________con D.N.I. / N.I.F. __________ a efectos

de ser sometido a las pruebas de detección de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas, de conformidad con el artículo 796.1.7ª de la LECrim., y en el artículo

12 LTSV y los artículos 27 y 26 RGC, el cual (Si / No) presta su con sentimiento a los mismas, en presencia del personal médico que se detalla en la presente y, constando dicho

consentimiento en acta de requerimiento e investigación.

Que por tales hechos, se requiere al médico D.__________________ _, con número de colegiado ____________, para que realice lo práctica de las pruebas legalmente

establecidas al reseñado.

Que asimismo se procede a informar al personal facultativo, que las pruebas consistirán en un reconocimiento médico, donde se describan los signos clínicos observados en el requerido,

que hagan presumir el consumo por parte del mismo de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas, haciende especial mención a su posible influencia en la conducción.

(28,1 RGC).

A su vez, constarán de los análisis clínicos que en dicha materia se estimen más adecuados (26.1 RGC).

Que en dicho acta se informa al Centro Sanitario de conformidad con la Ley de Enjuiciamiento Criminal, para que remita informe de los resultados obtenidos al Juzgado de

Guardia y copia del mismo al Cuerpo de Policía Local requirente, por el medio más rápido. CONSTE Y CERTIFICO.

NOTA: Esta diligencia queda a criterio del agente actuante o Instructor.

36.- Acta de comparecencia en centro médico para la comprobación por parte del personal sanitario de drogas tóxicas. estupefacientes o sustancias psicotrópicas. B.

Que entre los datos que comunique dicho Centro figurarán en su caso, el sistema empleado en la investigación, la hora en que se tomó la muestra, el método utilizado para su conservación

y el porcentaje de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias análogas en sangre que presenta la persona examinada, certificando e cumplimiento de lo establecido en (la Orden

JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la preparación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses),

teniendo especialmente en cuenta las normas que se describen en dicha orden, referentes al uso de material antiséptico y de un solo uso para la extracción de sangre si se opta por dicho

sistema, así como a la desinfección de la piel de la zona donde se obtenga la muestra.

Y para que así conste se extiende la presente, la cual (Si / No) es firmada por los reseñados en unión al instructor y Secretario de la misma.

CONSTE Y CERTIFICO.

NOTA: Será de aplicación y por tanto de obligada reseña, aquellos procedimientos específicos, establecidos por los órganos competentes a nivel autonómico, respecto de las

Comunidades con dicha competencia delegada.

VER ANEXOS I y II) formularios de remisión de muestras al instituto nacional de toxicologia y ciencias forenses.

37.- Acta de cadena de custodia (Análisis clínicos)

En MUNICIPIO, siendo las _____horas del día ___de __________ de 201__ y en el centro sanitario ____________________ante los funcionarios con número profesional

28047.____ y 28047.____, con la categoría de __________ y de ___________se procede a solicitar a D._______________________________ con número de colegiado

______, la custodia de las muestras obtenidas (con fines terapéuticos), el día ____de __________ de 201___, a D.N.I./ N.I.F. número __________ con motivo de

investigación de drogas tóxicas estupefacientes o sustancias psicotrópicas se haga constar en informe médico, por parte del personal farmacéutico del laboratorio destinatario

los siguientes extremos:

Personal que realiza la extracción,

Condiciones de conservación.

Identificación de las muestras.

Laboratorio destinatario

Fecha y hora de envío.

Personal que efectúa el traslado de las mismas.

Asimismo se significa, que de conformidad can lo establecido en la Ley de Enjuiciamiento Criminal, se deberá remitir el informe descrito por el medio más rápido al Juzgado

de Guardia y copia del mismo al Cuerpo de Policía Local requirente,

Y para que así conste se extiende la presente, la cual (Si / No) es firmada por el reseñado en unión al Instructor y Secretario de la misma.

CONSTE Y CERTIFICO.

NOTA: Se usará la fórmula de la obtención con fines terapéuticos en personas que se encuentren en estado de inconsciencia y/o no puedan manifestar un consentimiento

válido y eficaz para la práctica de las pruebas, siendo preceptivo para su análisis, un Auto Judicial motivado.

38.- Acta de cadena de custodia (Test salivar)

En MUNICIPIO, siendo las ____ horas del día ___ de_________de 201__ , y en _____________________________ante los funcionarios con número profesional

28047:_____ y 28047.___ con la categoría de _______ y __________, se hace entrega y solicita la custodia de las muestras obtenidas el día____ de ___________

de 201__, a D._______________________con D.N.I./N.I.F número __________, en calidad de ____________________ con motivo de investigación de drogas

tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas.

Que por tal motivo, se instruye atestado con número de registra ______/_____.

Que las muestras a custodiar constan de ________paquete/s con número de precinto_______________.

Firma de quien hace la entrega Firma del receptor.

En _________________________ siendo las_____ horas del día ___ de ___________ de 201___ y en _______________________________________D.

____________________________con D.N.I./ N.I.F número __________, en calidad de _____________________, hace entrega de las muestres obtenidas con

motivo de investigación de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas a D. ___________________ , con D.N.I / N.I.F. número________ en calidad

de ______________________________.

Firma de quien hace la entrega Firmo del receptor

Que siendo las horas del día____ de___________ de 201__, y en _____________________, se procede al desprecintado de las muestras recibidas para su análisis por parte de D.____________________________ con D.N.I. / N.I.F. _________-

Firma de quien analiza las muestras

Observaciones:__________________________________________________

____________________________________________________________________.

Que una vez analizadas las muestras, se deberán remitir sus resultados por el medio más rápido al Cuerpo de Policía Local remitente.

CONSTE Y CERTIFICO.

VER ANEXOS I y II) formularios de remisión de muestras al instituto nacional de toxicologia y ciencias forenses.

40.- Acta de comunicación al Colegio de Abogados.

En MUNICIPIO, siendo las_____horas del día ____de__________ de 201__ , en la C/___________________ ante los funcionarios con número profesional 28047.

___________y

28047._____, con la categoría de_________________y ______________en presencia de D. _____________________________,nacido en _________ el día

____ de ___________

de 19___, hijo de___________ y de _________ con domicilio en_____________________ en la C/___________________________, con D.N.I / N.I.F.

_______ con número de

teléfono __________ y dirección do correo electrónico ______________ el cual figura como ( imputado no detenido / detenido) en el presente atestado por

( conducir presuntamente

bajo la influencia / negarse a efectuar las pruebas reglamentarias de detección) de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas y, en uso de los

derechos que le asisten de

conformidad con lo establecido en la legislación vigente y, en concreto, en el artículo 520.2 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, formalizados en acta adjunta,

se procede a dar

comunicación al Ilustre Colegio de Abogados

de Madrid sobre:

Designación por parte del reseñado paro ser asistido por parte de D._____________________________, con número de Colegiado _______, y teléfono

_____________, perteneciente

al Ilustro Colegie de Abogados de Madrid.

Designación por parte del reseñado para ser asistido par porte de un Abogado del turno de oficio de conformidad con la Ley de Asistencia Jurídica gratuita.

Designación por parte de los funcionarios con número profesional 28047.________ 28047.______con la categoría de ________ y__________, los cuales

obran como Instructor y

Secretario respectivamente en el presente, de un Abogado perteneciente al turno de oficio, debido a la falta de elección por parte del denunciado/imputado y

en atribución de lo dispuesto en el articulo 520.2 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.

Renunciabilidad expresada por porte del reseñado de ser asistido por abogado en uso de su derecho y de conformidad con lo establecido en el artículo 520.

5 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, realizando las siguientes observaciones:___________________

____________________________________________________________________.

Y para que así conste se extiende la presente, la cual (si/no) es firmada por el reseñado en unión al Instructor y Secretario de la misma.

CONSTE Y CERTIFICO.

41.- Acta de comunicación a persona designada.

En MUNICIPIO, siendo las_____horas del día ____ de ________de 201__, por porte de los funcionarios con número profesional 28047._____y 28047.

______ , con la categoría de ____________y de _______________,se procede a la consulta de antecedentes penales y policiales de D, ________________

nacido en _______ el día___ de_________ de 19___, hijo de _______ y de _________, con domicilio en _________ en la C/_________________,con D.N.I./N,I.F.

_______

con número de teléfono ________ y dirección de correo electrónico _____________, el cual figura como (imputado no detenido/ detenido) en el presente atestado por

(conducir presuntamente bajo la influencia / negarse a efectuar las pruebas reglamentarias de detección) de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas y,

en uso de los derechos que le asisten de conformidad con lo establecido en la legislación vigente y, en concreto, en el artículo 520.2 de lo Ley de Enjuiciamiento

Criminal, formalizados en acta adjunta, se procedo a dar comunicación por vía __________________a:

"Se indicará la vía utilizada para dicha comunicación, ya sea telefónica, telegráfica, fax, personal, etc."

D. ______________________, nacido en_____________, el día ____de __________ de 19___, hijo de_________y de__________, con domicilio en __________

en la C/____________________ con D.N.I / N.I.F. __________ , con número/s de teléfono _______________ y dirección de correo electrónico ____________,

y en su defecto de D.___________________________, nacido en __________ el día____ de __________ de 19___, hijo de __________y de__________,

con domicilio en ______________ en la C/______________________________, con D.N.I /.N.I.F.__________. con número de teléfono _________________

y dirección de correo electrónico____________________________.

A la Oficina Consular de________________, con sede en España, en_________, en la C/____________, con número de teléfono________________,

número de Fax ______ y dirección de correo electrónico.

Que practicados todos los trámites necesarios para la comunicación, esta no ha podido ser efectiva al no poder comunicar con la persona designada, comunicando

de oficio tal extremo al reseñado como detenido.

Observaciones:____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Y para que as conste se extiende la presente la cual (si / no) es firmada por el reseñado en unión al Instructor y Secretario de la mismo.

CONSTE Y CERTIFICO.

42.- Acta de información de derechos de alcoholemia

En la Oficina Móvil de Denuncias de la Policía Local de MUNICIPIO, siendo las _________ horas, del día_________ de _____________________

de 2016, el Policía Local con Nº 28047._____, en calidad de instructor de la presente Acta, en presencia de los testigos, Funcionarios de Policía Local Nº 28047.

INFORMAN a D/Dª_______________________________, con DNI___________, conductor del vehículo con matrícula__________________

y domiciliado en la calle______________________________________________________núm:______ de la localidad de _____________

, provincia de ____________________ .

Que: al ser requerido o cometer una infracción en materia de tráfico se le hace conocedor de lo siguiente:

1º- Que en virtud del articulo 12 de la Ley Sobre Trafico, Circulación de Vehículos a Motor y Seguridad Vial y por hallarse en uno de los supuestos del articulo

21 del Reglamento General de Circulación ( R.D. 13/92 de 17 de Enero), modificado por el R.D. 1333/94 de 20 de Junio, es requerido a efectuar la prueba de

determinación de grado de impregnación de alcohol en la sangre, que se realizara por el procedimiento de medición de aire espirado, con el aparato de precisión,

marca DRAGÜER, modelo MK-III y número de serie ARJK-0052 debidamente autorizado y asignado a esta Policía Local, dicho aparato se encuentra verificado

por el CENTRO ESPAÑOL DE METROLOGIA,

con arreglo a la O.M. de 27/7/94 en fecha 09-04-2016 y Nº de certificado _______________.

2º- Que según el artículo 12, apartado 2, del texto articulado de la Ley sobre Tráfico, Queda obligado a someterse a las pruebas de determinación de grado de

intoxicación por alcohol, las cuales se realizaran mediante el procedimiento de aire espirado.

3º- Que de arrojar dicha prueba un resultado superior a la tasa máxima permitida, tendrá derecho a someterse a una segunda prueba, transcurridos un mínimo

de 10 minutos desde la primera pudiendo controlar que transcurre este tiempo por si mismo o por cualquiera de sus acompañantes.

4º- Que de no estar conforme con los resultados obtenidos, podrá contrastarlos si lo desea, con análisis clínicos, entendiendo que si estos arrojasen una tasa de

alcohol en sangre superior a la permitida, estaría obligado a costear los gastos ocasionados.

5º- Que la NEGATIVA a someterse a las referidas pruebas, PODRIA COMPORTAR LA COMISION DE UN DELITO, CONTEMPLADO EN EL

ART. 383 DEL CODIGO PENAL.

-MANIFESTANDO: Que SI desea someterse a la prueba.

Y para que conste se pone por diligencia que firman el interesado y el Equipo Instructor.

43.- Acta de determinación de grado de alcoholemia

1ª PRUEBA –

En MUNICIPIO, siendo las______ horas, del día 21/09/2016, el Funcionario de Policía Local con número profesional 28047._____, como Instructor de las

presentes, en presencia de los agentes actuantes 28047.____y 28047.___, procede a realizar la primera prueba para la determinación de grado de impregnación alcohólica a D.________________________________________________, DNI___________, domiciliado en la C/ _____________________________________

__________,núm.______, del municipio de _____________________________________, provincia de _______________________ quien se somete

voluntariamente a la misma después de haber permanecido 20 minutos en presencia del equipo instructor sin haber comido, bebido, fumado, ni realizado

ejercicio físico alguno. Dicha prueba se realiza con el etilómetro de precisión, marca DRAGÜER, modelo MK-III y número de serie ARJK-0052 debidamente

autorizado, dicho aparato se encuentra verificado por el CENTRO ESPAÑOL DE METROLOGIA, con arreglo a la O.M. de 27/7/94 en fecha 09-04-2011 y

Nº de certificado _________________.

La prueba realizada da un resultado de _____ mg. de alcohol por litro de aire espirado, manifestando su conformidad con la prueba.

2ª PRUEBA –

En MUNICIPIO, siendo las______, horas del día 21/09/2016, el Funcionario de Policía Local con número profesional 28047.___, como instructor de las

presentes, procede a realizar la segunda prueba para la determinación del grado de impregnación alcohólica a D.__________________________________

_______________________, una vez transcurridos _____________ minutos desde la anterior, al objeto de contrastar, realizándose la prueba con el mismo

etilómetro que la primera y obteniéndose un resultado de________mg. de alcohol por litro de aire espirado.

PREGUNTADO: si desea contrastar los referidos resultados y SOMETERSE VOLUNTARIAMENTE, a una extracción de sangre para su análisis clínico,

que deberá abonar en caso de que el resultado de la misma sea positivo, manifiesta que _____ desea.

Que una vez realizada ésta Acta firma el sometido a la prueba y el Equipo Instructor.

Firma del Instructor y Firma del Secretario Firma del Inculpado.

(Sello de la Dependencia).

44.- Diligencia para hacer constar los protocolos del etilometro evidencial drager alcotest_____________________con número de serie____

_____________.

Los Policías Locales:

45.- Acta de información de la denuncia y de los derechos al denunciado por falta

En MUNICIPIO, siendo las horas del día de del año 20 por los Funcionarios del Cuerpo de Policía Local, provistos de Documentos Profesionales números

y en calidad de instructor y secretario se procede a la informar a D./Da nacido en ( )el de de 19 hijo de y de domiciliado en la localidad de provincia de calle

________________ núm.,___________ escalera piso puerta titular de D.N.I._______________________ núm___________ expedido en________ con fecha

______________ que ha sido denunciado por D___________________ por su presunta participación en los siguientes hechos_________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________

Asimismo, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 962, 796 y 520.2 de la LECrim y especialmente de los apartados a), b), c) y e) de éste último,

es informado de los derechos constitucionales que le asisten desde este momento, consistentes en:

a) Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere; a no contestar alguna o algunas de las preguntas que le formulen, o manifestar que sólo declarará ante el Juez.

b) Derecho a no declarar contra si mismo y a no confesarse culpable.

c) Derecho a designar un abogado y a solicitar su presencia para que asista a las diligencias policiales y judiciales de declaración e intervenga en todo reconocimiento

de identidad de que sea objeto.

e) Derecho a ser asistido gratuitamente por un intérprete, cuando se trate de extranjero que no comprenda o no hable el castellano.

f) En uso de los expresados derechos, el inculpado manifiesta su deseo de:

Prestar declaración.

No desea prestar declaración.

Ser asistido por el Letrado D ____________________Colegiado n°_________

Ser asistido por un intérprete de

Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma el inculpado, tras haberla leído por sí, en unión del Instructor y de mí el Secretario, que

CERTIFICO.

46.- Acta de signos externos

En MUNICIPIO, siendo las_____ horas del día___ de ________ de 201 ___, en el centro sanitario ______________ ante los funcionarios con número

profesional 28047.____y 28047.____ y con la categoría de _____________ y de _______________, se hace CONSTAR:

Los siguientes signos observados en D. ______________________________, con D.N.I / N.I.F. número___________, con una estatura aproximada de

_________centímetros y un peso de _______kilogramos.

Estado de los vestidos: _________________________________________.

Habla:_______________________________________________________.

Rostro: ___________________________________________________.

Mirada:______________________________________________________.

Ojos: _______________________________________________________.

Pupilas:_____________________________________________________.

Labios y boca: _____________________________________________.

Mandíbula:___________________________________________________

Piel:________________________________________________________.

Deambulación:_______________________________________________

Girar:_ ___________________________________________________

Capacidad de orientación:_______________________________________.

Comportamiento:_________________________________________________

Manifestaciones espontáneas:_______________________________________

_____________________________________________________________

______________________________________________________________

Observaciones:__________________________________________________

Y para que así conste se extiende la presente, la cual es firmada por los reseñados en unión al Instructor y Secretario de la misma.

CONSTE Y CERTIFICO.

NOTA: Se consignaran todos los signos observados durante los diferentes momentos de los que se componen las pruebas, transcribiendo en el presente,

todas aquellas anotaciones en el acta de campo de signos externos.

47.- Acta de Campo de signos externos del conductor.

En ___________________, y en la C/___________________, siendo las ______ horas del día ____ de _________________ de 201__, por parte de los policías con NIP

_____________ y ________________, se procede por medio de lña presente a la descripción de los signos externos observados en D/ Dª _______________________,

con DNI_____________________, significando que se aprecian los siguientes:

El reseñado manifiesta de manera espontánea el consumo de las siguientes sustancias:

Sustancias: Hachis/marihuana Cocaína Éxtasis Anfetaminas GHB

Ketamina Alcohol Otras_____________________

Pautas de consumo: Menos de 1 hora. De 1 a 3 horas.

De 3 a 6 horas. En las últimas 24 horas.

Otros signos observados o detalles de comportamiento:__________________

CONSTE Y CERTIFICO.

NOTA: Cuestionario desarrollado en la página …

48.- Diligencia de signos y reacciones externas.

Se extiende en _____________________(___________), siendo las _____ horas, del día _____ de ___________ de 201__., por parte del Agente de la Policía Local con NIP________ como Instructor, y el Agente de igual clase y NIP _________________ como Secretario, para hacer constar los signos, reacciones y conducta del identificado como D/Dª________________, el cual es conductor del vehículo marca_____________, modelo _______________, color ____________, con placa de matrícula _____, comprobándose la siguiente sintomatología:

CONSTITUCIÓN FÍSICA: Corpulento Medio Menudo.

SIGNOS EXTERNOS: Contusiones Heridas Suciedad.

ASPECTO GENERAL: Abatimiento Temblores Nerviosismo.

CONDUCTA GENERAL: Dueño de si. Arrogante. Enervado

Rudo. Educado Otro.

DEAMBULACIÓN: Normal Medio vacilante. Muy vacilante.

ROSTRO: Congestionado. Pálido. Sudores.

CARÁCTER DEL HABLA: Clara Pastosa Titubeante.

MIRADA: Ojos brillantes. Apagados. Velados. Enrojecidos.

CAPACIDAD DE EXPOSICIÓN: Repeticiones Hilación de ideas. Respuestas claras

Embrolladas Incoherentes.

ALIENTO: Alitosis etílica: SI NO.

CANTIDAD DE ALCOHOL CONSUMIDA EN LAS ÚLTIMAS 24 HORAS:___________

ÚLTIMA COMIDA REALIZADA: Según el propio conductor:____________________________.

Y para que así conste, se extiende la presente, en el lugar y fecha anteriormente señalados, firmándola los Agentes actuantes como Instructor y Secretario.

49.- Acta de antecedentes y requisitorias.

En MUNICIPIO, siendo las_____horas del día ____ de ________de 201__, por porte de los funcionarios con número profesional 28047._____y 28047.______ , con la categoría de ____________y de _______________,se procede a la consulta de antecedentes penales y policiales de D, __________________________ nacido en _______ el día___ de_________ de 19___, hijo de _______ y de _________, con domicilio en _________ en la C/_________________,con D.N.I./N,I.F. _______ con número de teléfono ________ y dirección de correo electrónico ______________, de conformidad con lo establecido en e] artículo 292 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, constando los siguientes:

Consultada la base de datos de (Guardia Civil / Cuerpo Nacional de Policía), se observa que al reseñado le constan los siguientes antecedentes:

Un presunto/a (delito/falta), con número de diligencias___________ de fecha de ________________.

Un presunto/o (delito/falta), con número de diligencias____________de fecha de ______________ .

Por parte del (Juzgado /Audiencia/Tribunal) ___________________, con número de procedimiento ____________ de fecha de ________________, en la que se solicita________________________________________________________.

Por parte del (Juzgado /Audiencia/Tribunal) ___________________, con número de procedimiento ____________ de fecha de ________________, en la que se solicita________________________________________________________.

Observaciones:________________________________________________

______

Y para que así conste se extiende la presente, la cual (si / no) es firmada por el reseñado en unión al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.

50.- Acta de lugar y medio de citación

En MUNICIPIO, siendo las _____horas del día ____ de __________ de 201___, en la C/ _________________ ante los funcionarios con número profesional 28047.______y 28047._______, con la categoría de__________y __________, se procede a informar verbalmente a D._________________________________________,nacido en ____________ el día___ de __________ de 19___, hijo de __________ y de _________ con domicilio en ________________ en la C/_______________________ con D.N.I. /N.I.F._____________ con número de teléfono ______________ y dirección de correo electrónico __________________________ que deberá comparecer en el día y hora en que sea citado en el Juzgado de Instrucción en servicio de Guardia, en calidad de denunciado, ofreciendo como datos pare su citación los siguientes:

Domicilio:_______________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Teléfono/s:____________________________________________________________

Centro de Trabajo:______________________________________________________

_____________________________________________________________________

Otros datos que permitan su localización:_____________________________________

____________________________________________________________________.

Y para que así conste se extiende la presente, la cual (si / no) es firmada por el reseñado en unión al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.

51.- Acta de información de derechos y ofrecimiento de acciones al perjudicado por delito

En MUNICIPIO, siendo las ________ horas, del día_____ de _______________ de 2016, se levanta la presente acta de información de derechos y ofrecimiento de acciones al perjudicado por el Instructor, con número de carné profesional 28047.___ que instruye, y por el Policía, con número de carné profesional28047.___ que certifica, para hacer constar que a D./Dª.__________________________________________, con D.N.I./ N.I.E____________________, con domicilio en__________________________________, lugar de trabajo habitual____________________, teléfonos_________________________ correo electrónico_________________________________________, se le instruye de los derechos que le asisten como ofendido o perjudicado, conforme a lo dispuesto en los artículos 109, 110 y 771.1ª de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.

LAS ACCIONES Y DERECHOS QUE SE CITAN SON:

Derecho a mostrarse parte en la causa sin necesidad de formular querella.

Derecho a nombrar abogado o instar el nombramiento de abogado de oficio en caso de ser titular del derecho a la asistencia jurídica gratuita según la Ley 1/1996 y RD 2103/1996.

Derecho a, una vez personado en la causa, tomar conocimiento de lo actuado sin perjuicio de lo dispuesto en los artículos 301 y 302 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal e instar lo que a su derecho convenga.

Se le comunica que, aunque no haga uso del anterior derecho, el Ministerio Fiscal ejercitará, además de las acciones penales que procedan, las acciones civiles que correspondan, salvo renuncia expresa por su parte.

Derecho a renunciar a la restitución de la cosa, reparación del daño e indemnización del perjuicio causado por el hecho punible.

Si ha sido víctima, directa o indirecta, de un delito violento o contra la libertad sexual, se le informa del contenido de los derechos que se declaran en la Ley 35/1995, de 11 de diciembre.

Una vez informado el ofendido / perjudicado, manifiesta su deseo de:

Presentar denuncia

No presentar denuncia

Posponer su decisión

Otros_______________

Dándose por instruido es informado, firma la presente. CONSTE Y CERTIFICO.

EL INSTRUCTOR EL SECRETARIO PERJUDICADO (o representante)

52.- Acta de identificación de usuarios.

En MUNICIPIO, en la C/ ___________________, siendo las _____ horas del día _____ de ______________ de _______, ante los funcionarios con número 28047.

_____ y 28047.______,

y con categoría de _____________ y ____________, se procede a identificar a los usuarios del vehículo matrícula ____________, cuyo conductor es requerido para someterse a

las pruebas de detección de drogas tóxicas, estupefacientes psicotrópicas, resultando ser estos:

D._________________________, nacido en______________, el _________, hijo de ______________ y de ____________, con domicilio en ________________, C/ _____

con DNI / NIF ___________________, con número de teléfono _________________ y dirección de correo electrónico ____________________, el cual viajaba en el asiento.

(Habrá de indicarse la posición que ocupa en el asiento, tanto de turismo como de motocicletas, especificando el número de asiento en caso de tratarse de un autobús).

D._________________________, nacido en______________, el _________, hijo de ______________ y de ____________, con domicilio en ________________, C/ ____

con DNI / NIF ___________________, con número de teléfono _________________ y dirección de correo electrónico ____________________, el cual viajaba en el asiento.

D._________________________, nacido en______________, el _________, hijo de ______________ y de ____________, con domicilio en ________________, C/ _

con DNI / NIF __con número de teléfono _________________ y dirección de correo electrónico ____________________, el cual viajaba en el asiento.

D._________________________, nacido en______________, el _________, hijo de ______________ y de ____________, con domicilio en ________________, C/ ___

con DNI / NIF ___________________, con número de teléfono _________________ y dirección de correo electrónico ____________________, el cual viajaba en el asiento.

Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________

´

53.- Acta de información de derechos al imputado (no detenido).

En MUNICIPIO, siendo las 00,00 horas del día 00-00-12, se procede a informar D.__________________________, DNI _____________, y domicilio en______

__, en calidad de IMPUTADO, como autor de un presunto delito contra la seguridad vial.

El imputado de conformidad con lo dispuesto en los arts. 771.2 y 520.2 Lecrim, es informado de los derechos constitucionales que le asisten desde este momento, consistentes en:

a) Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere; a no contestar alguna o algunas de las preguntas que le formulen, o manifestar que solo declarará ante el Juez.

b) Derecho a no declarar contra sí mismo y a no confesarse culpable.

c) Derecho a designar Abogado y a solicitar su presencia para que asista a las diligencias policiales y judiciales de declaración e intervenga en todo reconocimiento de identidad

de que sea objeto. Si el detenido o reo no designara Abogado, se procederá a la designación de oficio.

e) Derecho a ser asistido gratuitamente por un intérprete, cuando se trate de extranjero que no comprenda o no hable el castellano.

MANIFESTANDO EL IMPUTADO QUE:

-NO desea declarar.

-NO designa abogado.

-NO desea intérprete.

Se extiende la presente que firma el imputado, tras haberla leído por sí, en unión del Instructor. CONSTE Y CERTIFICO.

El uso por parte del imputado no detenido / detenido, de los derechos que le asisten, dará lugar a la reseña por diligencia de la comunicación de dicho derecho en función del mismo.

56.- Acta de información de derechos al imputado no detenido. D.

(Se extenderá en el caso en que no proceda la detención siempre que el imputado ofrezca domicilio conocido y de fianza suficiente de comparecer ante la Autoridad Judicial cuando sea citado).