Tratamiento de la Trinquinosis

1.- Propósito

2.- Métodos

2.1-Pacientes en estudio

2.2-Inmunodiagnóstico

2.3-Analisis de laboratorio

2.4-

2.5-Complemento

2.6-Terapia

2.7-Analisis estadísticos

3.-Resultados

4.-Discusión

5.-Resumen

1.-Propocito

Las complicaciones cardíacas son consideradas las más serias complicaciones de la triquinosis. Junto con las alteraciones neurológicas, explican la mayoría de la asociación morbilidad y mortalidad. Reportes previos sugieren que la miocarditis es la lesión cardíaca más común. La miocarditis es usualmente leve e indetectable; cuando es severa, es la causa de muerte más común. Ha sido sugerido que la complicación pericárdica podrá ser más común que lo apreciado anteriormente. De cualquier forma, solo se ha reportado el uso de ecocardiograma para la detección de lesiones cardíacas en triquinosis en un número pequeño de pacientes. No ha habido estudios prospectivos electrocardiográficos que valoren las complicaciones cardíacas durante un brote de triquinosis.

El propósito de este estudio fue para determinar la incidencia y el tipo de complicaciones cardiacas usando exámenes electrocardiográficos seriados.

2.-Métodos

Un brote de triquinosis ocurrió en un área bien definida en la ciudad de Banja Luka, República de Srpska (parte de Bosnia y Herzegovina controlada por Serbia) de Noviembre a Diciembre de 1996. Todas las familias de los pacientes habían comprado carne de puerco contaminada (carne ahumada y salchichas) de dos carnicerías manejadas por la misma compañía. En este brote, hubo 62 pacientes que requirieron tratamiento hospitalario y otros 84 fueron tratados como pacientes ambulatorios. Nosotros estudiamos a los pacientes hospitalizados en los cuales el periodo de incubación promedio fue de 10 dias.(oscilando de 1 a 25).

La fuente de infección fue identificada por el analisis de muestras de la carne ahumada y salchichas obtenidas de las carnicerías y de muestras de la carne comprada en esas carnicerias por los pacientes o sus familias. Trichinella larvae fue detectada en todas las muestras despues de una digestión enzimática de la carne contaminada (200 larvas por gramo).

2.1-Pacientes en estudio

Inscribimos 62 pacientes de 29 familias admitidos consecutivamente en el Centro Médico Banja Luka durante el brote de triquinosis. Entre los criterios estaba la presencia de al menos dos de las siguientes manifestaciones clínicas: fiebre, mialgias y edema periorbital, o uno de los siguientes resultados de laboratorio: una cuenta elevada de eosinófilos (>500mm³) o un nivel elevado de creatincinasa en plasma, junto con un historial de ingestión de puerco comprado en las carnicerías identificadas como la fuente de la infección y un exámen positivo de inmunofluorescencia indirecta para anticuerpos de Trichinella larvae. Ninguno de los pacientes tenía un historial de enfermedad cardíaca. Dos pacientes tenian leve hipertensión y un paciente tenia enfermedad pulmonar crónica obstructiva.

2.2-Inmunodiagnotico

El exámen de inmunofluorescencia indirecta para anticuerpos [fluorescein isothyocianate-conjugated sheep antihuman IgG(H+L); INEP-Zemun, Belgrade] fue usado para la confirmación serológica del diagnóstico. El exámen fue repetido en pacientes con resultados negativos en un intervalo de 7 dias desde que la seroconversión fue detectada. Las cifras de anticuerpos >1:40 fueron consideradas positivas. Este exámen fue 100% sensitivo para el diagnóstico temprano de triquinosis.

2.3–Analisis de laboratorio

Se les realizaron los exámenes a los pacientes dentro de las 24 horas de su admisión, incluyendo cuenta de células blancas, cuenta de eosinófilos y niveles séricos de cratincinasa (valores normales: 40 a 134 U/L en hombres y 20 a 93 U/L en mujeres). Esos exámenes fueron obtenidos serialmente durante la estancia en el hospital.

2.4-Exámenes cardiacos

Electrocardiogramas (ECG) seriados fueron obtenidos de todos los pacientes (al menos 5 durante la estancia en el hospital). La cronología de las complicaciones cardíacas fueron valoradas usando ECG anormales como referencia. A todos los pacientes se les realizaron exámenes bidimensionales y electrocardiograma Doppler en la semana de su admisión al hospital. (dentro de 20 dias del comienzo de los sintomas). Repetidos exámenes ecocardiográficos fueron realizados semanalmente durante la estancia en el hospital en todos los pacientes con anormalidades electrocardiográficas o con un ecocardiograma inicial anormal y al dar de alta a los pacientes. Los estudios ecocardiográficos fueron realizados con una máquina Aloka 830 SSD usando transductores de 2.5 y 3.5 MHz; fueron almacenados en videocintas de media pulgada para su posterior analisis. Fueron realizados exámenes estándar transeccionales con vistas ortogonales paraesternales, apicales y subcostales. Las dimensiones de la cámara cardíaca y el grosor de su pared fueron de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Americana de Electrocardiografía. Contracciones fraccionales del ventrículo izquierdo durante la sístole fueron calculados por las dimensiones internas del ventrículo izquierdo y usados como un indice de la función sistólica ventricular izquierda. La pared segmentaria ventricular fue evaluada usando los 16 modelos. La efusión pericárdica diagnosticada por criterios estándar ecocardiográficos fue definida como mínima (< o = a 3mm), pequeña a moderada(4 a 10 mm) y de moderada a larga(> o = a 10mm).

Los datos del flujo transmitral fueron obtenidos después de una expiración silenciosa con la muestra de volumen posicionada en la punta de las válvulas mitrales. La velocidad modal fue trazada en tres latidos consecutivos y promediada. Fueron medidos los siguientes indices Doppler: tiempo de deceleración temprana, velocidad máxima (V(E)) y velocidad de llenado atrial (V(A)) y VE/VA proporcional.

También realizamos estudios ecocardiográficos en 34 voluntarios saludables, quienes estaban libres de enfermedades cardiovasculares, metabólicas y respiratorias basandonos en su historial clínico, exámen físico y 12 electrocardiogramas guía. Todos los estudios ecocardiográficos fueron interpretados por un solo observador (ADP) quien desconocía todos los datos clínicos.

Las complicaciones cardíacas fueron definidas como segmentos ST-T electrocardiográficos anormales o arritmias cardíacas, o detección ecocardiográfica de efusiones pericordiales, movimiento anormal de regiones de la pared o disfunción global del ventrículo derecho.

2.5-Complemento

Estudios ecocardiográficos complementarios fueron realizados por 6 meses en todos los pacientes con anormalidades ecocardiográficas o electrocardiográficas detectadas durante la hospitalización. En suma, fueron realizados estudios rutinarios ecocardiográficos 3 a 4 meses después de darlos de alta. Despues de que pasaron los ultimos exámenes ecocardiográficos, electrocardiográficos y clínicos complementarios se les dio seguimiento a todos los pacientes por un año. En general durante el año complementario (incluyendo hospitalización), los pacientes con complicaciones cardíacas detectadas tuvieron al menos seis estudios ecocardiográficos(un rango de 6 a 8) y al menos 16 electrocardiogramas (de 16 a 25), mientras que los pacientes sin complicaciones cardíacas tuvieron al menos tres estudios ecocardiográficos (3 a 4) y al menos 16 electrocardiogramas (de 16 a 20).

2.6-Terapia

Todos los pacientes fueron tratados con mebendazol, 400mg orales, tres veces al día por 2 semanas. Fue administrada Prednisona en 48 pacientes (40 a 60 mg orales por 3 dias; la dosis de prednisona fue disminuida durante los siguientes 10 dias).

2.7-Analisis estadisticos

Los datos continuamente son reportados como datos promedios +/- SD. Fueron usados los exámenes de estudio o el exámen Mann-Whitney U para comparar las variables en pacientes con y sin complicaciones cardíacas. Importantes estadísticas fueron puestas en P<0.05.

3.-Resultados

En las muestras había un número similar de mujeres y hombres.(Tabla 1). La mayoría de los pacientes tenian mialgia, edema periorbitaly fiebre (Tabla 2). La confirmación serológica del diagnóstico fue obtenido en todos los pacientes, de quienes todos tenían niveles de anticuerpos de 1:80 o mayores. Complicaciones cardíacas fueron detectadas en 8 (13%) de los 62 pacientes (Tabla 3). Los principales niveles de creatincinasa fueron similares en pacientes con complicaciones cardíacas (528 +/- 463 U/L) comparados con los pacientes sin evidencia de complicaciones cardíacas (390 +/- 254 U/L, P=0.21). Fueron detectados cambios electrocardiográficos transitorios de ST-T en 6 pacientes (10%) y un paciente tuvo latidos ventriculares prematuros frecuentes. Las anormalidades electrocardiográficas ocurrieron 11+/-5 dias después del inicio de los síntomas y hasta 24+/-7 dias. No fueron observadas recaidas de anormalidades en ECG.

Tabla 1. Datos clínicos de 62 pacientes hospitalizados con Triquinosis.

Tabla 2. Síntomas y signos de Triquinosis en 62 pacientes.

Tabla 3. Características de los pacientes hospitalizados con complicaciones cardíacas.

Una efusión pericárdica fue detectada en 6 pacientes.(10%). Los exámenes ecocardiográficos revelaron efusiónes pericárdicas mínimas (2.9+/-0.1mm) en 5 pacientes (8%) y una pequeña efusión pericárdica (6mm) en un paciente (2%). Las efusiones fueron atrás de la pared posterior del ventrículo izquierdo en todos los pacientes. Ningún paciente con efusión pericárdica mínima tuvo deterioro global o regional de la función sistolica ventricular. Todos los pacientes (excepto uno con electrocardiograma normal) con efusiones pericárdicas tuvieron cambios inespecíficos en ST-T. Las efusiones pericárdicas en 4 pacientes se resolvieron completamente dentro de las 3 semanas después del ecocardiograma inicial y dentro de 4 semanas para los restantes. Un paciente inicialmente tuvo hipocinesis del septum interventricular y una pequeña efusión pericárdica asociada con cambios ST-T inespecíficos que se resolvieron en 2 semanas.

Las características ecocardiográficas del grupo de estudio y del grupo control son mostradas en la Tabla 4. Las dimensiones del ventrículo izquierdo y la función global sistólica ventricular izquierda fueron normales en todos los pacientes. El tiempo de llenado fue más largo en el grupo de estudio que en el de control (P=0.01); de cualquier modo, los valores estabuvieron dentro del rango normal en ambos grupos. Las velocidades de llenado temprano y atrial fueron similares en los pacientes en estudio y en el grupo control.

Tabla 4. Resultados ecocardiográficos en pacientes con triquinosis y en grupo control.

compementario

Estudios ecocardiográficos complementarios fueron realizados en todos pero 3 pacientes del grupo sin complicaciones cardíacas durante la hospitalización inicial, quienes fueron contactados por teléfono rechazaron los exámenes ecocardiográficos; los 3 permanecieron asintomáticos durante 1 año. En los 6 meses complementarios, ninguno de los pacientes con complicaciones cardíacas tuvo evidencia ecocardiográfica de efusión pericárdica, movimiento anormal de regiones de pared, disfunción global del ventrículo izquierdo o anormalidades electrocardiográficas. En suma, ninguno de los pacientes sin complicaciones cardíacas durante la hospitalización inicial tuvo evidencia de complicaciones cardíacas en el estudio complementario ecocardiográfico 3 o 4 meses después de haberlos dado de alta, y todos excepto 1 paciente permanecieron asintomáticos sin anormalidades electrocardiográficas a un año. Una mujer se quejó de dolor inespecífico en pecho 8 meses después de su hospitalización inicial pero al mismo tiempo tuvo un electrocardiograma y ecocardiogama normal .

4.-Discusión

La información publicadacon respecto a las complicaciones cardíacas en la triquinosis estan basadas predominantemente en los casos reportados, estudios de autopsia, y en modelos animales.En estudios clínicos publicados previamente, el diagnostico de complicaciones cardíacas eran realizados por exámenes seriados electrocardiográficos. Nosotros evaluamos la incidencia y el tipo de complicación cardíaca y evaluamos los indices diastólicos ventriculares izquierdos en pacientes consecutivos durante un brote de triquinosis utilizando ecocardiografía Doppler y bidimensional. Brindando nuestros resultados complementarios y asegurando que ningún paciente tuvo sintomas clínicos o cambios electrocardiográficos después de la dada de alta, creemos que la posibilidad de una anormalidad tardía, crónica o residual, como se ha visto sería pequeña.

Encontramos una baja incidencia (13%) de complicaciones cardíacas detectadas por exámenes seriados electrocardiográficos y ecocardiográficos un porcentaje sustancialmente menor que los reportados previamente. Cambios electrocardiográficos fueron reportados en 21% a 75% de los pacientes con triquinosis. Usualmente incluyen cambios inespecíficos transitorios de repolarización. Complejos QRS de bajo voltaje, anormalidades inespecíficas de conducción intraventricular, prolongación del intervalo P-R, bloqueo izquierdo anterior, complejos ventriculares prematuros, y el bloqueo auriculoventricular de Mobitz tipo I de segundo grado ha sido también reportado. Aunque esos cambios tradicionalmente ha sido atribuidos a miocarditis, cambios inespecificos en ST-T pueden ser también el resultado de pericarditis, enfermedad cardíaca isquémica, desordenes extracardiacos, o problemas metabólicos. Actuales estudios de autopsia muestran que efusiones leves pericárdicas pueden ser encontradas en pacientes con triquinosis. De cualquier forma, la diferenciación entre pericarditis triquinosa y miocarditis no se puede realizar solo con electrocardiografia, y la ecocardiografía podría ser útil.

En algunos reportes la función global sistólica del ventrículo izquierdo en pacientes con triquinosis ha sido observada usando ecocardiografía M-mode. Fourestie uso ecocardiografia bidimensional en 6 pacientes. Aunque los inices M-mode reflejan la función global sistólica, la técnica no puede ser usada para observar la función regional del ventrículo izquierdo. Esto es importante, porque la miocarditis por triquinosis puede resultar en anormalidades en la movilidad de segmentos de pared que no son detectados por la ecocardiografia M-mode. Porque la enfermedad cardíaca en triquinosis también puede manifestarse como pericarditis, miocarditis,y raramente endocarditis, el método elegido es la ecocardiografía bidimensional.

Todos excepto un paciente con efusiones pericardicas tuvieron anormalidades inespecíficas en ST-T, y pacientes con cambios en el segmento ST-T tuvo evidencia ecocardiográfica de complicaciones cardiacas, mayormete efusión pericárdica. (un paciente tuvo anormalidades en la movilidad regional de la pared y efusión pericárdica). Por lo tanto, anormalidades en el segmento ST-T en pacientes con triquinosis puede ser asociada con pericarditis o complicaciones miocárdicas pero más frecuentemente aparece como resultado de pericarditis. Todos menos 1 paciente tuvieron efusiones minimas que desaparecieron dentro de 4 semanas.Aparentemente esos cambios durante el curso de la enfermedad indican inflamación como causa de la efusión, en cambio que el fluido pericárdico ocasionalmente puede ser visto en individuos saludables. No detectamos la disfunción global del ventriculo izquierdo en ningún paciente, sugiriendo que esas formas severas de miocarditis son raras en pacientes con triquinosis tratada.

Anormalidades del llenado en diástole del ventrículo izquierdo puede ser el primer signo de disfunción miocárdica y puede preceder o coexistir con el deterioro de la función sistólica. Para detectar problemas cardíacos subclínicos, también sugerimos ecocardiografia Doppler. Los indices de función diastólica fueron similares en pacientes con triquinosis y en voluntarios saludables, indicando que la incicencia de complicacaciones cardiacas subclínicas es también baja.Aunque el tiempo de desaceleración fue más largo en pacientes con triquinosis, está dentro del rango normal.

Los efectos de la terapia antihelmintica en el curso clínico de la miocarditis triquinosa, pericarditis y endocarditis no está bien entendida. No hay un tratamiento satisfactorio para la triquinosis. La mejoría rápida observada en pacientes sintomáticos después de la administración de corticoesteroides y antihelminticos puede ser el resultado de la supresión de la respuesta inflamatoria por los esteroides. En reportes previos, los corticoesteriodes fueron sólo usados en pacientes con complicaciones. La baja incidencia de complicaciones cardíacas en nuestro estudio puede haber surgido por la terapia temprana de administración de corticoesteriodes en la mayoría de los pacientes.

Este estudio tiene varas limitaciones. Las lesiones miocárdicas producidas por Trichinella spiralis es tan suave como para causar anormalidades en la movilidad de la pared en la ecocardiografía bidimensional pero puede ser detectada por el aumento en los niveles de creatincinasa sérica. Esos niveles no fueron utilizados en este estudio por la poca disponibilidad del equipo en Banja Luka al momento del brote. Esto podría resultar en subestimar las complicaciones cardiacas. De cualquier forma, creemos que el segumiento complementario clínico, ecocardiográfico y electrocardiográfico nos ayudaron a detectar todas las manifestaciones cardiacas importantes. Finalmente, sólo los pacientes hospitalizados y con síntomas más severos fueron incluidos en este estudio. Los datos observados en los pacientes no hospitalizados no estaban disponibles o no eran creibles, y esos pacientes no fueron incluidos.

En conclusión, encontramos que la incidencia de complicaciones cardiacas en triquinosis es menor que la reportada previamente. La efusión pericárdica es la manifestación más común de complicación cardíaca, y los cambios inespecíficos transitorios electrocardiográficos, tradicionalmente atribuidos a miocarditis, más frecuentemente refleja pericarditis.

5.-Resumen

Propósito: La incidencia reportada de complicaciones cardíacas en la triquinosis es altamente variable, abarcando de 21% hasta 75%. Este estudio busca determinar la incidencia y el tipo de lesiones cardíacas en la triquinosis utilizando exámenes electrocardiográficos seriados.

Material y Métodos: Fueron incluidos en el estudio sesenta y dos pacientes que consecutivamente fueron admitidos en el Centro Médico Banja Luka durante un brote de triquinosis.(de Noviembre a Diciembre de 1996). El diagnóstico fue realizado por la típica presentación clínica, la historia epidemiológica positiva, exámenes serológicos y la detección de larvas de Trichinella en carne contaminada. Todos los pacientes fueron sometidos a exámenes electrocardiográficos seriados y bidimensionales y a un electrocardiograma Doppler dentro de los 20 dias después del inicio de los síntomas. Repetidos exámenes electrocardiográficos fueron realizados semanalmente durante la estancia en el hospital de todos los pacientes con anormalidades electrocardiográficas o con un ecocardiograma inicial anormal.

Resultados: Las complicaciones cardíacas (cambios en electrocardiogramas y/o ecocardiogramas) fueron detectados en 8(13%)de los 62 pacientes. Cambios transitoriaos inespecíficos en electrocardiogramas ST-T fueron encontrados en 6 pacientes (10%), un paciente tuvo una frecuencia ventricular prematura compleja. Los exámenes electrocardiográficos revelaron efusiones pericárdicas en 6 pacientes(10%), de los cuales 5 tuvieron efusiones mínimas sin daño regional o global de la función sistólica ventricular izquierda. Un paciente tuvo hipocinesis del septum interventricular con una pequeña efusion pericardica, de los cuales ambos fueron resueltos dentro de 2 semanas. Sólo falta evidencia electrocardiográfica de complicaciones cardíacas de 2 de los pacientes con anormalidades electrocardiográficas. A 6 meses de responder al tratamiento ninguno de los pacientes tuvo anormalidades en electrocardiogramas o ecocardiogramas.

Conclusiones: La incidencia de complicaciojnes cardíacas será mas baja que la reportada anteriormente. La más común manifestación de las complicaciones cardíacas es la efusion pericardica y los cambios electrocardiográficos transitorios inespecíficos, tradicionalmente atribuidos a miocarditis, más frecuentemente se pensó en pericarditis.

Autor:

Rosa Elia González Becerra 18 años 2º. Año de medicina