En este artículo se hace una breve revisión de dos de los principales métodos de encuestas alimentarias, el de Dieta Habitual y la Escala de Guttman, con el propósito de utilizar, a nivel de grupo, aquél que resulte más sencillo de aplicar, con un costo más bajo, que permita establecer una relación de asociación causal con el estado de nutrición y con el nivel socioeconómico de la población, y que se constituya en una herramienta útil para la vigilancia alimentaria y nutricional de los preescolares. Con base en lo anterior se realizó un estudio comparativo, en siete comunidades de la Sierra Norte de Puebla, entre el método dietético cualitativo, denominado Escala de Guttman, y el método cuali-cuantitativo, conocido como Dieta Habitual. Los resultados obtenidos muestran la presencia de una débil relación estadística entre la complejidad dietética de la Escala de Guttman y el consumo de calorías obtenidas a través de la Dieta Habitual. La técnica escalográfica no presentó relación con los indicadores de estado de nutrición y nivel socioeconómico de la población estudiada, a diferencia del consumo de calorías obtenido por medio del método de Dieta Habitual, que sí mostró relación con los dos indicadores mencionados. Las conclusiones giraron en torno a que el método escalográfico presenta ciertas limitaciones como alternativa de la Dieta Habitual; no obstante, puede ser de gran utilidad en aquellos estudios en los que sólo se desee caracterizar los patrones de alimentación.
Palabras clave: Dieta Habitual, Escala de Guttman, nivel socioeconómico
ABSTRACT
The purpose of this study was to assess the validity and feasibility of using the Guttman Scale as an indicator of usual dietary intake. Validation was done by comparing the results of dietary intake of a population obtained by using the Guttman Scale with a well-know method for evaluating dietary intake: the dietary history (one week). The study was done in seven communities in the state of Puebla, Mexico. Results from this study showed a weak correlation between the Guttman Scale with socioeconomic status and nutritional status. However, the results obtained with the dietary history method had a significant relationship with socioeconomic status and nutritional status. The conclusions are that the Guttman Scale has limitations when it is used as an alternative to the dietary history method for evaluating the total caloric intake, though it can be useful to determine dietary patterns of the individual.
Key words: The Guttman Scale, dietary indicators, dietary history
Desde hace más de 30 años ha existido la preocupación del personal que trabaja en el área de nutrición, por conocer la situación nutricional tanto de individuos como de grupos. De hecho, desde que la División de Nutrición del Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán" (INNSZ) comenzó a trabajar en el campo de las encuestas alimentarias, se han dado discrepancias en cuanto a la metodología utilizada para obtener la información acerca del tipo y cantidad de alimentos que las poblaciones consumen; podría afirmarse que el problema a resolver ha radicado en encontrar un método dietético que proporcione, con el menor costo y tiempo posible, la información exacta. Es decir, la encuesta alimentaria aplicada a individuos y a grupos humanos, es y ha sido desde hace más de tres décadas un instrumento de gran valor para los especialistas en nutrición, ya que permite conocer las principales características de la alimentación relacionadas con el aporte de energía, la presencia, la cantidad y el equilibrio de nutrimentos, la adecuación con el estado fisiológico del sujeto y la variación y la combinación alimentaria. Dicho conocimiento facilita adaptar o proponer acciones encaminadas a corregir las anormalidades detectadas, además de que permite establecer relaciones causales entre el consumo de nutrimentos y otros indicadores del estado de nutrición, nivel socioeconómico y cultural.
Existen diversos métodos (1,2) para determinar el consumo de alimentos en una comunidad, que difieren en cuanto al nivel de precisión de los datos obtenidos, al tamaño de muestra requerida, al tipo de personal que lo ejecuta y al tiempo y costo. Este hecho ha llevado a los especialistas a buscar métodos alternativos para la recopilación y análisis de datos de consumo de alimentos que sean fáciles de utilizar, con mecanismos sencillos de procesamiento de información, de rápida retroalimentación de resultados y de menor costo que los métodos tradicionales. Es así como en 1967 el INNSZ propuso un método dietético que denominó Dieta Habitual (3), en el cual se combinan aspectos cualitativos y cuantitativos que permiten identificar el consumo de alimentos habituales a nivel familiar y/o individual, en un periodo de hasta una semana, obteniéndose las cantidades de cada alimento consumido a través de volúmenes, compras, preparaciones y raciones.
El método de Dieta Habitual fue probado con muy buenos resultados en tres zonas diferentes del estado de Hidalgo y en Chiapas. (3,4) Desde el punto de vista del factor tiempo, la entrevista para la obtención de la información disminuyó comparativamente con la encuesta cualitativa, ya que la totalidad del cuestionario pudo aplicarse en 40 minutos como máximo; asimismo, este método permitió caracterizar la dieta familiar y la de los niños preescolares, a través de algunas variables tales como el menú habitual, el consumo promedio por persona y por día de alimentos y nutrimentos, y el porcentaje de adecuación de estos últimos con las recomendaciones. Posteriormente, se llevó a cabo un estudio comparativo de cinco métodos de encuesta dietética, y se encontró que el método de Dieta Habitual no arrojaba datos muy diferentes al de pesas y medidas, considerado como el más preciso y validado; únicamente se detectó una pequeña subestimación del consumo al no tomar en cuenta la ingestión de alimentos ocasionales. (5)
A finales de la década de los sesenta se incorporó un método totalmente cualitativo empleado en algunos estudios de actitud, aplicados, principalmente en el área de las ciencias sociales. Para el caso de las investigaciones nutricionales esta técnica escalográfica se relacionó con indicadores de tipo socioeconómico y cultural. Dicho método es conocido con el nombre de Escala de Guttman, cuyo planteamiento se basa en el hecho sociológico de que para adquirir un nuevo hábito es indispensable pasar por ciertos hábitos previos, en forma escalonada. Es un método sencillo de aplicar, ya que sólo se requiere de la lista de alimentos que se consumen con más frecuencia en la población. En una sola entrevista se pregunta sobre el consumo familiar o individual de las últimas 24 horas y sólo se marca con una cruz el alimento que la persona entrevistada menciona haber consumido el día anterior, ya sea por la familia o por el individuo seleccionado.
El método presenta dos condiciones: la primera consiste en evaluar las características operacionales de tres o más respuestas con el fin de determinar si éstas se interrelacionan entre sí, cumpliendo con las propiedades o condiciones en que las respuestas deben de formar una escala unidimensional. Es necesario que las respuestas midan movimientos dentro de un mismo vector. La segunda condición implica que la escala sea acumulativa, es decir, que los sujetos que responden afirmativamente a una pregunta difícil, necesariamente debieron contestar de igual forma todas aquellas preguntas de menor complejidad en la escala. La experiencia del método escalográfico de Guttman que, como ya se mencionó anteriormente, es derivado de algunos estudios de las ciencias sociales, ha demostrado que no siempre se cumplen a la perfección las condiciones de unidimensionalidad y acumulatividad de la escala. El método de Guttman, mediante el cálculo de un coeficiente de escalabilidad, permite evaluar la tendencia que tiene un grupo de respuestas para formar una escala con las condiciones citadas. Ahora bien, por lo que respecta a la utilización de este método escalográfico para evaluar hábitos de consumo de alimentos, a continuación se mencionan algunos de los estudios en que ha sido probada su efectividad.
En una investigación realizada por Chassy (1967), en los alrededores de Ciudad Sahagún, en el estado de Hidalgo, (6) se propuso el método escalográfico de Guttman, como una alternativa viable para obtener información cualitativa de la dieta, argumentando que en ocasiones la frecuencia en el consumo de alimentos está fuertemente relacionada con los niveles de ingestión. Aquí se trató de probar la viabilidad de la Escala de Guttman como instrumento para la obtención de información sobre consumo de alimentos. Los autores, basándose en el consumo familiar de alimentos, lograron elaborar una escala de seis niveles, con un coeficiente de escalabilidad de 0.74. Sobre este punto es necesario comentar que un coeficiente es aceptable cuando es mayor de 0.65, es decir, se pueden distinguir diferentes patrones de consumo – mayor complejidad, en tanto que un coeficiente menor, obliga a pensar que existe una homogeneidad en el consumo de alimentos de una comunidad.
El hecho de que a partir de datos sobre consumo de alimentos se pudiera formar una escala, motivó a los autores a identificar la causa de este fenómeno, buscando la asociación entre la escala y los indicadores socioeconómicos con que se contaba. Se encontró que la escala correlacionó fuertemente con la complejidad dietética, y con indicadores de "urbanización", especialmente los relacionados con cambios similares (de simple a complejo) en los aspectos sociales y económicos de la población.
Sanjur, (7) en otra investigación llevada a cabo en el suroeste de México, centró su atención en los factores biosociales relacionados con la desnutrición; empleó la Escala de Guttman para valorar la complejidad de la dieta de los niños en los primeros seis meses de vida. Su estudio planteó la hipótesis de que "a medida de que la percepción y prácticas en un aspecto de la vida se tornan progresivamente más complejas, se espera, asimismo, un aumento en la complejidad de otras esferas de la vida". La argumentación giró en torno a que mientras mejores sean los niveles de ingreso, educación y nivel de vida familiar, el patrón de alimentación de la familia se hace progresivamente más complejo. Los resultados de este estudio mostraron que las características familiares parecían ser las causas primarias de los problemas nutricionales; tanto la escala de la familia como la del niño tuvieron seis niveles de complejidad dietética, y correlacionaron fuertemente con otros indicadores sobre la complejidad socioeconómica de la familia. Estos resultados refuerzan el planteamiento de que los patrones de consumo de alimentos son el resultado de las características socioeconómicas de las familias.
En 1971, Arroyo y colaboradores (8) realizaron una investigación en el norte del país sobre la influencia de los hábitos alimentarios de la familia en los hábitos de los menores de seis meses de edad. En dicho estudio se encontró una asociación significativa entre la variedad o complejidad de la dieta de la familia y la dieta de los menores de seis meses. Cabe destacar que tanto la escala familiar como la de los niños, correlacionaron fuertemente con los indicadores del nivel socioeconómico de las familias. A partir de estos resultados, los autores concluyeron que el alto nivel de correlación entre la dieta y el nivel socioeconómico se explica perfectamente en el contexto de una economía "monetarista", y sugieren que en una sociedad dedicada a la producción de subsistencia, probablemente la asociación sería más débil. También, consideran que en virtud de que la Escala de Guttman muestra un continuo de simple a complejo, puede emplearse como una herramienta útil en la definición de la complejidad de la dieta de las familias.
A fin de desarrollar métodos de encuesta simplificados y útiles dentro del Sistema de Vigilancia Nutricional (9) desarrollado por el INNSZ, se instrumentó el presente estudio con el objetivo de evaluar el uso del análisis escalográfico como una alternativa de la categorización de los datos de consumo de alimentos en estudios de campo, en lugar de métodos cuali-cuantitativos empleados con anterioridad.
Las hipótesis que se plantearon fueron, por un lado, que el método cualitativo, es decir la Escala de Guttman, clasifica igual, desde el punto de vista dietético, a los preescolares que el método cuali-cuantitativo de Dieta Habitual; por el otro, permite obtener la misma relación entre el estado de nutrición del preescolar y la clasificación dietética con el método escalográfico de Guttman que con el método de Dieta Habitual.
El estudio se llevó a cabo en siete comunidades del municipio de Cuetzalan, en el estado de Puebla, e incluyó a todos los niños entre 12 y 59 meses de edad, mismos que debieron cumplir con dos criterios de inclusión: estar destetados y sin enfermedad aparente en el momento del estudio. La información se obtuvo en una sola visita mediante un cuestionario. En primera instancia se pidió a la madre que describiera la alimentación de su (s) niño (s) en edad preescolar,correspondiente a las últimas 24 horas (Escala de Guttman); esto sin mencionar cantidades. Posteriormente, se aplicó a la madre el cuestionario sobre dieta habitual de la familia y del preescolar, que consistió en interrogar a la entrevistada sobre los alimentos, junto con sus cantidades, de lo que acostumbran desayunar, comer y cenar en una semana. La entrevistadora traducía las cantidades a gramos de alimentos habituales consumidos mediante raciones y el uso de pesas y medidas (método cuali-cuantitativo).
La información del peso y la edad de los niños preescolares, así como la referencia al nivel socioeconómico de la familia, se recabó mensualmente a partir de los registros obtenidos en el Centro Regional de Cuetzalan del INNSZ.
Las variables utilizadas en la prueba de las hipótesis del estudio se definen a continuación:
a) Consumo per cápita de calorías. Esta variable es el indicador cuali-cuantitativo del consumo de alimentos, mismo que se obtuvo por el método de Dieta Habitual, convirtiendo el consumo informado de alimentos a su equivalente energético mediante las tablas de valor nutritivo. (10) Esta variable es de naturaleza continua.
b) Complejidad de la dieta. Considerada como el resultado de procesar los datos cualitativos de consumo de alimentos del preescolar por medio del método escalográfico propuesto por Guttman. (11) Esta variable consta de cinco categorías numéricas que corresponden a la complejidad acumulativa de la dieta de los preescolares estudiados, siendo el nivel número uno el de menor complejidad y el cinco el de mayor complejidad. Como el número de observaciones en la cuarta categoría fue muy pequeño, se combinaron la tercera y la cuarta a fin de reducir la incertidumbre estadística.
c) Estado de nutrición. Como indicador del estado de nutrición del preescolar se consideró el peso para la edad normalizado con base en patrones de referencia (Organización Mundial de la Salud 1978) (12) y categorizado de acuerdo con la clasificación propuesta por Gómez. (13) De esta forma se obtuvo una variable numérica de cinco categorías, correspondiendo a los niños con sobrepeso el número 1 y, consecuentemente, a los clasificados como desnutrición de tercer grado el número 5.
d) Nivel socioeconómico. Para determinar esta variable se utilizaron indicadores de escolaridad y ocupación de los padres de familia, las características de la vivienda y el gasto semanal destinado a la alimentación de la familia. La información se agrupó en un índice de cuatro niveles, en el que 1 corresponde al menor nivel y 4 al mayor.
La información fue procesada con el paquete estadístico SAS. Para evaluar la asociación entre escala de Guttman y diferentes indicadores, se utilizaron las correlaciones de Pearson para variables continuas, la de Spearman para variables categóricas y un análisis de varianza para comparar medias. Cuando los datos no tenían una distribución normal, se utilizaron las variables en escala logarítmica.
El promedio del consumo calórico fue de 1 100 calorías, que corresponde a 87 por ciento de adecuación con respecto a las recomendaciones del INNSZ. (14) La distribución del porcentaje de adecuación entre la población escolar se muestra en el cuadro I, en el que se observa que el 75 por ciento de los niños estuvieron por debajo de las recomendaciones establecidas y solamente el 13.5 por ciento cumplían con éstas.
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CUADRO I
Adecuación de energía para la población preescolar
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Población preescolar
% de adecuación n %
<100 117 75.0
100-109 21 13.5
>110 18 11.5
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En cuanto al estado nutricional, definido con base en el peso para la edad, sólo el 10.3 por ciento de la muestra se clasificó con desnutrición de segundo y tercer grado, el 53.5 por ciento de los niños se clasificó en la categoría de desnutrición de primer grado, y el 36.2 por ciento tenía un peso para la edad considerado como normal (cuadro II).
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CUADRO II
Adecuación de peso/edad para la población preescolar
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Población preescolar
% de adecuación n %
<75 16 10.3
75-90 84 53.5
>90 56 36.2
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Para obtener los niveles de complejidad de la dieta, a partir de los datos sobre frecuencia de consumo de alimentos y utilizando el método de Guttman, se agrupó el consumo de los diferentes alimentos en cuatro categorías (figura 1), presentando éstas un coeficiente de escalabilidad de 0.74. Como ya fue señalado, una escala es aceptable cuando el coeficiente de escalabilidad es mayor a 0.65, esto es, se cumplieron las condiciones de acumulatividad y unidimensionalidad del método. (15)
Con base en los estudios previos y en la relación económica entre el ingreso y el consumo de alimentos, se consideró pertinente analizar la relación que guarda el nivel socioeconómico con el estado nutricio y la variabilidad dietética.
Para evaluar la relación existente entre la Escala de Guttman (EG), el nivel socioeconómico (NS) y el estado nutricional (EN), se obtuvieron los coeficientes de correlación de Spearman, los cuales no mostraron ningún resultado significativo (cuadro III). A partir de las cuatro categorías socioeconómicas establecidas, se construyó la distribución de las familias de los preescolares como se muestra en la figura 2.
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CUADRO III
Coeficientes de correlación de Spearman entre los indicadores cualitativos
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EG NS EN
EG 1 .09 .02
NS 1 .00
EN 1
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EG: Escala de Guttman
NS: nivel socioeconómico
EN: estado nutricional
Para las variables de ingestión, tales como consumo calórico (CALOR), porcentaje de adecuación calórico (PC) y residual de proteínas (RPROT) se emplearon los coeficientes de correlación de Pearson que sólo mostraron una alta correlación positiva entre el consumo calórico y el porcentaje de adecuación calórica (cuadro IV).
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CUADRO IV
Coeficientes de correlación de Pearson entre los indicadores de Dieta Habitual
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Calor PC RPROT
CALOR 1 0.08 0
PC 1 0.08
RPROT 1 1
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La relación entre los datos de consumo obtenidos por el método de Dieta Habitual y la complejidad de la dieta por la Escala de Guttman es de naturaleza débil. En cuanto a la relación existente con el estado de nutrición se observó que la asociación con el consumo de calorías, si bien es débil, por lo menos es estadísticamente significativa. La complejidad de la dieta, en las condiciones del presente estudio, es irrelevante en la determinación del estado de nutrición del preescolar. Esta observación puede ser debida a la adopción de hábitos de consumo poco adecuados que desfavorecen el estado de nutrición, mismos que fueron catalogados como superiores por la Escala de Guttman; el nivel más alto de la escala estuvo dado por el consumo de refresco.
Por lo que respecta a la relación entre la escala de complejidad de la dieta obtenida siguiendo el método de Guttman y el nivel socioeconómico, es mayor que en el caso del consumo de calorías. Esta observación apoya el posible efecto de confusión introducido por el nivel socioeconómico; sin embargo, no se observó ninguna asociación entre éste y la escala, por lo que se concluye que no afecta la relación entre calorías y el método escalográfico. En este punto cabe destacar que el índice utilizado como indicador del nivel socioeconómico tiene un efecto discriminador muy reducido en las condiciones en las que se efectuó el estudio. Esta situación impide llegar a conclusiones definitivas acerca de la relación de las variables estudiadas con el nivel socio- económico y, de la misma forma, impide la corrección adecuada del efecto de confusión señalado. Basándose en estos resultados es posible recomendar el uso de la Escala de Guttman como indicador de la complejidad de los patrones de alimentación en una población. Su relación con los niveles de consumo de nutrimentos, de estado de nutrición y su estrecha relación con los niveles de bienestar, restringen su uso como una alternativa a métodos cualitativos de evaluación del consumo de alimentos.
El uso del método escalográfico de Guttman en el campo de la investigación de nutrición, se recomienda como una alternativa -rápida y de bajo costo- adecuada para aquellas situaciones en que no se precise de información cuantitativa.
Solicitud de sobretiros: Lic. Herlinda Madrigal Fritsch,
Instituto Nacional de Nutrición "Salvador Zubirán", Vasco de Quiróga 15, Tlalpan 14000, México, D.F.
* Proyecto parcialmente financiado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, clave PACALBNA 822107.
– 1. Jefa del Departamento de Vigilancia Epidemiológica de la Nutrición, Subdirección de Nutrición de Comunidad, Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán" (INNSZ), México.
– 2. Investigador del Departamento de Vigilancia Epidemiológica de la Nutrición, INNSZ.
– 3. Jefa del Departamento de Nutrición, Dirección General de Vigilancia Epidemiológica de la Secretaría de Salud, México.
– 4. Centro de Investigaciones en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México.
Fecha de recibido: 22 de marzo de 1991
Fecha de aprobado: 13 de agosto de 1992
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SALUD PÚBLICA DE MéXICO MARZO – ABRIL DE 1993, VOL. 35, N° 2
Autor:
HERLINDA MADRIGAL-FRITSCH, LIC. EN NUT., M.S.P.-1
SARA ELENA PEREZ GIL-ROMO, LIC. EN NUT., LIC. EN SOC.-2
GUILLERMO ROMERO-IBARROLA, LIC. EN NUT., M. EN C.-2
LUCIA BATROUNI-KERKEBE, LIC. EN NUT.-2
LUCIANO DOMINGUEZ-CHERIT, LIC. EN MAT., M. EN C.-2
IRENE FETTER, LIC. EN NUT.-3
MAURICIO HERNANDEZ- AVILA, M.C., SC.D.-4