Evaluación preoperatoria y reanimación:
Cuando recibimos a un niño que ha sufrido un accidente del transito o de otro tipo tenemos que controlar el sangramiento activo, evitar las pérdidas de calor y examinar cuidadosamente las funciones vitales. Son necesarios una valoración y tratamiento simultáneos y racionales. Los aspectos más importantes incluyen: Vía aérea permeable, ventilación. Circulación, reemplazo de volumen y examen neurológico.
Manejo de la vía aérea:
Los pacientes accidentados pueden presentar obstrucción de las vías aéreas por diferentes razones. Puede existir dificultad respiratoria por lesiones de la cara, cuello o el tórax. Las secreciones y la sangre acumuladas en las vías aéreas, así como los cuerpos extraños, dificultan la ventilación y deben ser eliminados de inmediato. Debe evitarse la aspiración de sangre, secreciones y fragmentos de dientes y tejidos siempre que sea posible. La fractura del maxilar inferior, la fractura de los dientes y las lesiones de los tejidos blandos es frecuente en los niños. En el paciente inconsciente se produce obstrucción de la vía aérea por acumulo de secreciones y por caída de la lengua que ocluye la faringe. Inicialmente se hiperextiende la cabeza y se introduce una cánula oro faríngea de Guedel para facilitar la ventilación con una bolsa autoinflable con suplemento de oxígeno al reservorio. La intubación de la tráquea debe realizarse tan pronto como sea posible. La intubación orotraqueal es la vía de elección para evitar el posible sangramiento nasal, aunque el personal especializado frecuentemente utiliza la vía nasotraqueal con excelentes resultados en las intubaciones rápidas.
En los lactantes y recién nacidos (RN), la eliminación del espacio muerto del aparato y la resistencia mínima a la ventilación son los factores más importantes que se deben considerar. Cualquier aumento del espacio muerto normal del recién nacido puede interferir de forma significativa sobre el intercambio gaseoso pulmonar. Es importante recordar que el volumen corriente de un recién nacido es de unos 20cc y el espacio muerto fisiológico es de un tercio de esta cantidad, por consiguiente la ventilación alveolar asciende a unos 14 ml. Cualquier aumento del espacio muerto por pequeño que éste sea representa mucho en el recién nacido y es un aspecto que cobra mayor interés aún en el manejo del paciente lesionado. La máscara más conveniente es la de Rendell-Baker, la cual se adapta muy bien a la cara del recién nacido y posee un espacio muerto insignificante.
En los RN de bajo peso se emplean los tubos endotraqueal número 2,5 a 3, en el recién nacido normal del 3 al 3,5 y los números 4 a 4,5 en los lactantes mayores. En los niños mayores de dos años nos guiamos por la siguiente fórmula:
Edad en años + 4,5 = Diámetro interno en milímetros.
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Edad en años + 13 = longitud del tubo a introducir.
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Si el paciente está en apnea, debemos comenzar a ventilarlo a presión positiva intermitente con una bolsa autoinflable pediátrica de acuerdo a la edad (Penlon, Ambu R) conectada a una fuente de oxígeno con una frecuencia entre 30 y 40 / minuto. Se necesita en ocasiones presiones inspiratorias pico entre 30 y 40 cm H20 para vencer la resistencia inicialmente. La inserción de una cánula oro faríngea de guedel, de tamaño adecuado, favorece la ventilación mecánica con bolsa autoinflable. Una cánula de Guedel demasiado grande puede desencadenar laringoespasmo . Si no es posible realizar la la intubación de la tráquea, podemos colocar una mascara laríngea,o en su defecto cualquiera de los novedosos aditamentos para garantizar la ventilación,si no se cuenta con estos y persiste la dificultad respiratoria, realice una cricotirotomia o traqueotomía .
El aparato anestésico que se utiliza en los niños debe ofrecer el menor espacio muerto y la menor resistencia a la ventilación posible. El sistema Mapleson D y la modificación de Jackson- Rees a la pieza en T de ayre satisfacen todos los requerimientos para la anestesia de los RN y lactantes. Es necesario emplear un flujo de gas fresco dos veces mayor que el volumen minuto del paciente. Son equipos sencillos, fáciles de construir y esterilizar y pueden emplearse como el equipo de elección en la reanimación de los niños lesionados en hospitales con bajos recursos.
El volumen corriente lo calculamos inicialmente a razón de 10cc/Kg y la frecuencia respiratoria de acuerdo a la edad (20-25 en niños mayores y entre 30 y 35 en RN y lactantes).
Valoración y manejo hemodinámico:
El paciente pediátrico hipovolémico presenta taquicardia, pulso débil, alteración del nivel de conciencia, oliguria y en ocasiones piel moteada. Cuando fallan los mecanismos compensadores la presión arterial cae rápidamente. En el niño la frecuencia cardiaca determina el gasto cardiaco y es necesario garantizar la frecuencia adecuada según la edad.
Inicialmente se monitoriza la presión arterial de forma no invasiva (NIBP), la frecuencia cardiaca, el electrocardiograma y la saturometría transcutánea. Los niños responden bien a la Dopamina (5 a 10 mcg/kg/min) y a la Adrenalina (0,02 a 0,1 mcg/kg/min) que constituyen los fármacos de elección en el paciente con inestabilidad hemodinámica.
Debemos optimizar la frecuencia y el gasto cardiaco. El paro cardiaco es secundario a hipoxia grave mantenida asociada a hipovolemia y a la acidosis metabólica. El masaje cardiaco se realiza en los RN y lactantes mediante compresiones manuales rápidas (100/ min) con los dos dedos gordos de las manos rodeando el tórax o con los dedos índice y medio de una mano, combinadas con ventilación mecánica (3-5 a 1). Cuando la frecuencia cardiaca esta por debajo de 60 o entre 60 y 80 y no aumenta a pesar de la ventilación mecánica, damos masaje cardiaco. El masaje se suspende cuando la frecuencia es mayor de 80/min. Se utilizan fármacos de reanimación si después de treinta segundos de ventilación mecánica eficiente y masaje cardiaco, la frecuencia cardiaca está por debajo de 80 latidos / minutos.
La colocación de un oxímetro de pulso en las extremidades refleja la oxigenación cerebral y debe ser una medida de rutina en todos los pacientes lesionados. Los signos básicos a observar durante la reanimación, son el color, la respiración y la frecuencia cardiaca. Cuando la respiración y la frecuencia cardiaca son adecuadas, la piel debe estar rosada. La presencia de cianosis Indica hipoxemia y puede estar originada por una falla del sistema respiratorio, cardiovascular o de ambos. En estos casos debemos siempre administrar oxígeno al 100%.La mejoría de la coloración en un niño cianótico que está siendo reanimado indica efectividad de las maniobras utilizadas. La palidez puede ser originada por hemorragia, hipotensión severa o por falla cardiovascular. Se debe valorar la necesidad de transfusión. La primera acción destinada a mejorar la función del sistema cardiovascular es corregir la hipoxia.
Canalización venosa y administración de volumen:
Se deben canalizar las venas periféricas con cánulas del mayor diámetro posible. Si no se logra en un breve plazo de tiempo, debe intentarse rápidamente las vías femorales o yugular externa. El método de seldinger resulta eficaz y de uso común en los sistemas de urgencias pediátricas en la actualidad. La vena femoral no debe utilizarse en presencia de trauma abdominal. Después de la intubación de la tráquea se cateteriza la vena yugular interna con catéter de doble o triple luz, lo cual nos permitirá administrar volumen, fármacos vasoactivos y medir la presión venosa central (PVC).
Durante la fase inicial, si existen antecedentes o sospecha de pérdidas de volumen, administramos un bolo inicial de 5 a 10 cc/kg del coloide disponible (Haemaccel), o de soluciones electrolíticas balanceadas como el Ringerlactato que repetiremos según necesidades.
Cuando se administran soluciones intravenosas debe prestarse atención al pH y la actividad osmótica de las mismas para evitar complicaciones. La solución de Ringerlactato tiene un pH de 6,7 una osmolaridad de 273 mOsm/L y composición electrolítica similar al plasma (sodio 130, cloro 109, potasio 4, calcio 3), considerándose isosmótica y de elección en estos pacientes. Las soluciones glucosadas disponibles en nuestro medio son generalmente hipo o hipertónicas y con pH ácido.
Cuando se reemplazan grandes cantidades de volumen (mayor de 40 cc/kg) deben administrarse siempre coloide o sangre. Para la transfusión de sangre nos guiamos por el hematocrito ( Hto) seriado y por las siguientes fórmulas de reemplazo:
Cantidad de Sangre total : 2,5 cc / peso en Kg (Hematocrito ideal – Real)
Cantidad de Glóbulos Rojos Concentrados: 1,5 cc / Kg ( Hto ideal- Hto real)
Después de administrar grandes cantidades de sangre debemos chequear los mecanismos de la coagulación (trombocitopenia dilucional, déficit de factores), mediante el tiempo de Protrombina, el Kaolín y el conteo de plaquetas. Utilizamos plasma fresco congelado (10-20 cc/kg) y concentrado de plaquetas a razón de 0,2 unidades por Kg de peso corporal, para mejorar la coagulación. Puede presentarse hipocalcemia después de las transfusiones masivas de sangre debido al citrato, la cual tratamos con cloruro de calcio a 10 mg/kg o gluconato de calcio 30 mg/kg.
El volumen de líquidos a administrar puede evaluarse adecuadamente mediante la observación de los signos vitales y especialmente mediante la PVC y la diuresis. Una diuresis entre 1 a 2 cc por kg / hora indica una adecuada perfusión renal, a menos que estemos en presencia de una diuresis osmótica.
El reemplazo de volumen en el paciente traumatizado debe llevarse a cabo en un balance entre las necesidades indispensables para la reanimación y las medidas para evitar el edema cerebral (4). En los niños con trauma de cráneo, la administración de soluciones hipotónicas y la glucosa agravan el edema cerebral. La hiperglicemia agrava las consecuencias de la isquemia debido a la acidosis láctica intracerebral.
Examen neurológico:
La valoración del niño que ha sufrido un accidente incluye un detallado examen neurológico. Muchos pacientes, especialmente los lactantes no presentan en ocasiones, los signos y síntomas clásicos y es necesario realizar tomografía axial computarizada para determinar la magnitud de la lesión si existen dudas en el diagnóstico. El uso del esquema de Glasgow da uniformidad en la evaluación del nivel de conciencia de estos pacientes y debe realizarse sistemáticamente.
Score de Glasgow (modificado para niños y lactantes)
NIÑO LACTANTE SCORE Apertura ocular espontánea 4 por estímulo verbal por estímulo verbal 3 por dolor por dolor 2 sin apertura sin apertura 1
Respuesta verbal orientada ó apropiada sonríe o reconoce a su madre 5 confuso llanto inmotivado 4 palabras inapropiadas llanto al dolor 3 sonidos incomprensibles quejido al dolor 2 sin respuesta sin respuesta 1
Respuesta Motora obedece ordenes movimientos espontáneos y con motivo (chupa el dedo) 6 localiza el dolor retira al tocarlo 5 retira al dolor retira al dolor 4 decortica (flexión) decortica (flexión) 3 descerebra (extensión) descerebra (extensión) 2 fláccido 1 Es necesario tomar medidas desde el inicio para evitar el aumento de la presión intracraneana (PIC). Entre estas tenemos el uso de la hiperventilación y la administración de diuréticos.
Valoración general:
En los pacientes que han sufrido grandes caídas o accidentes del transito debe realizarse Rayos X del tórax, de la pelvis y las extremidades lesionadas. El ultrasonido es de gran valor en la valoración del trauma abdominal. Debe extraerse sangre para determinaciones del hematocrito, ionograma, grupo sanguíneo, coagulograma mínimo y gasometría.
Técnicas de monitoraje:
Las técnicas a emplear desde la recepción incluyen la vigilancia continua de los siguientes parámetros: Electrocardiograma, Presión Arterial, Saturometría, diuresis, Temperatura Central y Distal y la Presión Venosa Central. Los pacientes más graves se benefician del monitoraje invasivo de la presión arterial. Pueden utilizarse la arteria radial o la femoral de acuerdo a la zona lesionada.
Conclusión:
Los niños que sufren lesiones producto de accidentes, necesitan de una valoración y un tratamiento preoperatorio racional de acuerdo a sus características. Esta Revisión Bibliográfica muestra el enfoque actual de esta problemática, por lo que esperamos sirva de guía para el establecimiento de conductas apropiadas en el enfrentamiento a esta difícil situación.
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Biografía del autor:
Médico Especialista de Primer Grado en Anestesiología y reanimación
Hospital pediátrico Universitario Docente Juan Manuel Márquez
Ciudad Habana Cuba.
Profesor Instructor Estado Falcón, Venezuela.
Máster en Urgencias Médicas.
Diplomado en terapia intensiva pediátrica.
Diplomado en educación medica superior.
Autor:
Dr. Roberto Viton Martin
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