Descentralización y Municipalizacion de la Salud en el Peru (página 2)

Desde el año 2003, como parte del proceso de descentralización de los sectores educación y salud, cada Gobierno Regional (antes CTAR, con la diferencia de que el cargo ahora es por elección) comenzó a elaborar su Proyecto Educativo Regional (PER) y su Plan Regional de Salud (PRS). De acuerdo a las normas vigentes, estos proyectos se elaboraron con la participación de diferentes sectores de la sociedad civil y de los funcionarios públicos regionales de cada sector.

En la actualidad la descentralización territorial, municipal y regional, sigue siendo un campo de conflicto que muestra las diferentes tensiones de modernización. Las políticas de descentralización hasta el momento, solo han potenciado medianamente los mecanismos locales de eficacia y de racionalización en la gestión, no habiendo aún mayor participación y representación para una mejor toma de decisiones. Hace falta criterios gerenciales en las políticas públicas, y la responsabilidad del Estado no termina con la elaboración de dichas políticas es necesario ejecutarlas e implementarlas en la Sociedad Civil, para ello es necesario la generación y la transferencia de conocimientos sobre el funcionamiento del Estado y en especial del sector salud.

Las alcaldías hoy asumen un papel de líderes del desarrollo local con una estructura organizacional interna incompatible con los desafíos para nuestro desarrollo, esta situación conduce a que se siga practicando la administración del gasto en lugar de gestión de desarrollo. Es decir no se ha producido una renovación institucional. Siendo la descentralización Política de Estado, una lucha que no logra establecerse. Es decir sólo se han dado obligaciones pero no los conocimientos necesarios para la administración de la salud.

En nuestro país la descentralización es un asunto que se discute en Lima más que en provincias, esto es otra expresión del centralismo, en la actualidad las políticas de salud aplicadas en nuestro país son dadas a nivel central muchas de ellas no pegadas a la realidad local. Durante toda la época republicana ha existido consenso por la descentralización, pero no se hace realidad, siendo una contradicción.

Situación actual de la descentralización y la municipalización en salud: Avances y Limitaciones

• Se transfieren responsabilidades mas no el suficiente financiamiento

En Salud, al igual que en otros sectores el proceso de transferencias estuvo marcado por normas, en el que los aspectos de financiamiento, arquitectura organizacional o gestión, solo aparecieron parcialmente al final del proceso. El sector Salud lideró el proceso nacional de transferencias, en cuanto iniciativas, cumplimiento de plazos y concertación entre el 2004-2006, pero no tomó en cuenta aspectos de la propia experiencia acumulada por el Ministerio de Salud (MINSA), como la desconcentración en Direcciones de Salud DISA, la organización de los servicios en redes y microrredes, los acuerdos de gestión con metas nacionales y regionales, la estrategia de municipios saludables y la gestión compartida de los servicios de salud vía los Comités Locales de Administración en Salud (CLAS), que le hubiera dado una visión más real de la situación, pues los ejemplos mencionados son esfuerzos pequeños por la descentralización de la salud, algunos de ellos con éxito y otros que no.

Con el cambio de gobierno en el 2006, se planteó acelerar el proceso, por lo que se modificó el Plan de Transferencias y se estableció, en el siguiente plan, la culminación de la transferencia de 185 funciones a los gobiernos regionales (GR), incluyendo lo pendiente de los años anteriores.

La asignación de los recursos suficientes para las transferencias efectuadas es una de las grandes limitaciones que arrastra el proceso. A inicios de 2008, los GR solicitaron 504 millones para cubrir las funciones transferidas. La contrapropuesta del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) consideró 187 millones para los GR y 2,600 millones para las transferencias de salud y educación en Lima Región y Municipalidad metropolitana) y Callao.[2]

En Lima, la Municipalidad Metropolitana (que asume el papel de GR) ha postergado en varias ocasiones el inicio de las transferencias, presentando recién en el 2008 su Plan de Acción[3]

• Consejo Nacional de Salud (CNS):

El CNS se conformó el 2002 como órgano de coordinación y concertación del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS) [4]Fue creado para la concertación sectorial y el desarrollo de políticas nacionales. Sin embargo, por la duplicidad de funciones, su mandato en relación a las políticas y plan nacional de salud, descentralización, aseguramiento universal, ha sido seriamente debilitado por la rectoría del MINSA a lo largo de distintas gestiones del periodo.

En el balance, las políticas sectoriales centrales del MINSA han sido desarrolladas sin llamar al CNS. A la fecha, persiste la superposición de funciones y de duplicidad con los Comités Nacionales del CNS generada en julio de 2008[5]cuando la Comisión Multisectorial (Comisión Pro-SNS) adquirió las funciones de monitoreo y fiscalización de la articulación de las entidades prestadoras de salud.

• El presupuesto sube pero la ejecución disminuye

El presupuesto sectorial de inversiones a cargo del Gobierno Nacional (GN) ha aumentado, entre 2004 y 2009, de 129 millones de soles a 558 millones, mientras que los niveles de ejecución han pasado, de una relación entre GN y los GR de 80-20% en el 2005, a la figura inversa en el 2008. Ese mismo año, se profundiza la brecha entre la ejecución y el Presupuesto Institucional Modificado (PIM). De los 413 millones de soles destinados al sector, solo se ejecutó el 17% (71 millones). Este desempeño ubica al sector Salud en el último lugar del gasto de inversión entre los sectores nacionales del Estado. En el 2009 se programó un presupuesto de inversiones de 558 millones de soles, lo que representó un incremento de 35.2% respecto a 2008. Sin embargo en este año la ejecución por el Gobierno Nacional apenas llegó al 13%. [6]

• Salud y gobierno locales: pilotos sin rumbo

Hagamos un poco de memoria cuando en julio del 2006 uno de los anuncios presidenciales, fue el de los proyectos piloto para la transferencia de la atención primaria de salud a los municipios, después promulgándose en octubre un dispositivo que señala la puesta en marcha de planes piloto[7]desde enero de 2007. Ese mismo año, se seleccionaron 40 Proyectos Piloto, de los cuales 30 se encuentran en ejecución. Estos están ubicados en 12 regiones, comprenden 24 gobiernos locales (15 distritales y 9 provinciales) y 6 comunidades municipales, con influencia a nivel de servicios en 100 distritos.

Estos proyectos se encuentran prácticamente paralizados, por el escaso peso político de los municipios seleccionados, así como, por la falta de una estrategia local acorde con su realidad que vaya más allá de repetir la modalidad de solo transferir . Falta lograr que los municipios y regiones que van a recibir las responsabilidades y funciones directrices, tengan la capacidad de gestión para lograr que este proceso traiga como resultado la eficacia y eficiencia de estos servicios de salud, mediante la aplicación de una adecuada administración de salud en las realidades de cada distrito, provincia, región.

• Una mirada al Presupuesto por Resultados (PPR):

De los 3,253 millones de soles presupuestados en el 2008 para el PPR, casi la mitad (1,622 millones en el PIM) se asignó al Programa Estratégico Articulado Nutricional (PAN), con 1,196 millones y al Programa Estratégico Salud Materno Neonatal (PSMNN), con 426 millones.

Los mayores porcentajes del presupuesto se concentraron en el Gobierno Nacional, con asignaciones de 88% para el PAN y 56% para el PSMNN.

Frente a las deficiencias del proceso del año 2008 (limitado soporte técnico del MEF, incumplimiento de cronogramas, falta de atención a la demanda proyectada por las regiones) la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales (ANGR), tomó la iniciativa de preparar directamente el PPR 2009, organizando la asistencia técnica para la estimación presupuestal de los dos programas estratégicos de salud. La propuesta del Ministerio de Economía y Finanzas para el PPR del sector salud del año 2009 sólo llegó a 452 millones, presentando una brecha de 734 millones respecto al cálculo de la ANGR lo cual permitiría ejecutar sólo el 40% del las metas de los dos programas estratégicos señalados.

Además tales situaciones no se han cumplido, por ejemplo en la Gerencia Regional de Salud de Puno los contratos por PPR han sido exclusivamente para inmunizaciones no tomando en cuenta el personal especializado para la reducción de morbimortalidad materna, olvidando la realidad de la región, que tiene la tasa más alta de mortalidad materna a nivel nacional

• Consejos y Planes Regionales de Salud que aún no cumplen su función

Los Consejos Regionales de Salud (CRS) son los órganos de concertación, coordinación y articulación regional del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud[8]

Desde su creación en el 2004, los CRS han pasado por diferentes etapas, la primera consistía en que cada región haga sus lineamientos y políticas de salud, algunas regiones lo hicieron, otras no. Posteriormente la función los Consejos regionales paso a ser un replica del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, lo que evidenció que su función descentralizadora se convirtió más bien en centralizadora. A partir del 2007 se deterioró el funcionamiento de la mayoría de los CRS, principalmente por la inestabilidad de los Directores Regionales de Salud. Igualmente han sido afectadas por la limitada asistencia técnica y presupuestaria de la Secretaría de coordinación (SECCOR) del CNS.

En relación al ciclo de formación de políticas y planes regionales de salud una mirada global al proceso indica que se llegó apenas a la fase de formulación. A pesar de ello ha sido un proceso rico en experiencias de participación y consulta ciudadana, en particular allí donde se contó con el apoyo internacional.

Factores indispensables para el desarrollo del proceso de descentralización y municipalización de la salud

• Las transferencias no deben ser simplemente normativas sino también se debe transferir el conocimiento y la capacidad de gestión en servicios de salud.

• La conducción eficaz y de calidad de los servicios de salud, debe ser urgentemente abordada.

• Las Gerencias Regionales de Salud (ex DIRESA) deben ampliar la estructuración actual e irse adecuando poco a poco a la transferencia de funciones, haciendo la fusión equilibrada con las necesidades de su pueblo.

• Reorganizar el MINSA central para garantizar la rectoría y articulación sanitaria nacional en el contexto de un país descentralizado.

• Priorizar las competencias, capacidades y estándares de desempeño básicos a ser fortalecidos en las regiones, con soporte financiero, técnico y normativo. Ordenar por áreas la transferencia y responsabilizar por equipos.

• Resolución de problemas pendientes sobre el CNS: marginación de las decisiones sobre políticas nacionales, carácter consultivo, baja representación de la sociedad civil y funcionamiento desarticulado con los Comités Nacionales y CRS.

• Reforzar el equipo de inversiones del MINSA y articular con asistencia técnica, y metodologías para mejorar la ejecución presupuestal.

Conclusiones

• La descentralización constituye el eje central en la reforma del sector salud y se trata de un proceso que representa profundas transformaciones en los ámbitos institucional, financiero y de gestión. El primer impulso oficial sobre descentralización se da en 1873 con el gobierno de Manuel Pardo, tras muchos años las políticas de descentralización han llegado a potenciar medianamente los mecanismos locales de eficacia y de racionalización en la gestión, no habiendo aún mayor participación y representación para una mejor toma de decisiones.

• En la actualidad existe una resistencia del Gobierno nacional a transferir la capacidad de decisión: designación de funcionarios, formulación de normas. Resistencia a transferir recursos financieros, cuentas del MINSA. Inestabilidad de los Equipos de Gestión de MINSA, y existe una pérdida de capacidades técnicas Por su parte el gobierno regional tienen una tendencia a centralizar en la sede regional y no pensar y reorganizar las Direcciones Regionales de Salud para cumplir su rol de gobierno en el marco de la descentralización. Además hay una resistencia a transferir la capacidad de decisión y recursos financieros a las REDESS. Esto puede traer como consecuencia alejar más la descentralización pues vemos que "a más descentralización, más centralización".

• Para que la descentralización sea un hecho la transferencia de funciones no debe ser una transferencia política, en la que se beneficien a unos municipios y a otros no. Sino más bien una transferencia en la que realmente se fortalezcan los servicios de salud, se fortalezca su aparato administrativo, su aparato asistencial, para que, no se transfiera la crisis, la pobreza y las carencias de los servicios de salud a los municipios.

Autor:

Obst. Florencia Camino Yquiapaza

Obst. Patricia Ortiz Ampuero

[1] Descentralizaci?n de los Servicios de Salud. E. Eduardo Z?rate C?rdenas