La Causa raíz
El análisis de Causa Raíz es un método sistemático que mediante un esquema en función de la FUP (Función útil principal) de cada elemento del problema, arriba usando la lógica a una causa raíz, origen de accidentes, problemas ó situaciones conflictivas.
Es ampliamente usado en diagnostico medico,basta ver las series medicas en tv, en investigación de accidentes, en solución de cuellos de botella de plantas industriales, en análisis de crímenes y psicología forense, en diseño de productos críticos, etc. en toda situación donde debe explorarse los distintos elementos de un sistema sin dejar de lado causas de importancia ó críticos, que han sido la causa principal del problema
Durante el 2009 la industria estadounidense gastó más de 400 mil millones de dólares en mantenimiento de la plantas industriales y en sus operaciones. La mitad de esos dólares se gastan en corregir fallas crónicas en las máquinas y sistemas, así como errores humanos. Esto está pasando en toda clase de industrias y se estima en plantas son control de Calidad esta cifra se duplica.
Basado en experiencias y observaciones en cientos de estas situaciones, eliminando estas fallas crónicas, puede reducir el costo de mantenimiento más del 40%.
Estos ahorros se pueden realizar sin necesidad de grandes reestructuraciones internas, o despidos de gente o sacrificios en la calidad del producto. Lo que sí se necesita es hacer cambios en las actitudes y formas de pensar acerca de los procedimientos aplicados en el mantenimiento de las plantas cada día.
Pese al intento de la industria Americana de reinventar el lugar de trabajo mediante una larga lista de técnicas gerenciales, millones de trabajadores llegan a la planta a desempeñar su labor diaria de la misma forma en que lo hicieron hace una semana o un año.
Ellos mantienen nuestras plantas operando, su trabajo es vital para la eficiencia y productividad, sin embargo usan una gran parte de su tiempo corrigiendo desviaciones del proceso normal y componiendo fallas crónicas que se han convertido en rutina normal. Con frecuencia desperdician también su tiempo cumpliendo con requerimientos, reportes y procesos administrativos fuera de actualidad.
Esta pérdida de recursos corporativos es causada en gran parte por una aceptación de esas rutinas equivocadas. Es un paradigma de auto limitación que establece absurdos conceptos como: "Las máquinas se rompen", "La gente comete siempre errores", "Los sistemas fallan".
Se acepta porque así ha sido a través de mucho tiempo. Si nos atrevemos a enfrentar estas creencias obsoletas y comenzamos a eliminar fallas injustificadas, nuestros gerentes podrán incrementar su productividad, reducir tiempos perdidos y aumentar dramáticamente las utilidades para beneficio de todos.
Aquí no se está hablando de esas esporádicas catástrofes que aunque son muy costosas, se les atiende con gran énfasis y se determinan, a veces mediante profundas investigaciones, las causas raíz, o causas originales.
Luego se procede a mejorar el proceso, tal vez rediseñar, y generalmente se evita su recurrencia.
Precisamente porque no suceden con frecuencia, aún cuando su costo puede ser muy alto, éste se amortiza a través de varios años.
Pero las fallas crónicas de que hemos venido hablando, se caracterizan por un costo relativamente bajo aunque muy frecuente. Son tan pequeñas, que a menudo pasan desapercibidas, pero si acumulamos esos pequeños costos descubriremos que resultan más caras que una gran catástrofe.
Las fallas esporádicas representan dramáticas desviaciones de las normas de operación, cuando ocurren son muy visibles y cuando se corrigen, se restablece la normalidad.
Al corregir esas fallas se vuelve a la tranquilidad del Estatus Quo pero sin embargo, al corregir las fallas crónicas, se consigue elevar ese "estatus quo" a un nivel de más alta productividad.
Una vez que logramos rechazar la idea de que "las fallas son inevitables", se nos presentan estas interrogantes:
¿Cuáles son las acciones que traerán consigo el cambio productivo?
El primer paso es identificar las oportunidades de mejoramiento mediante un esquema jerárquico de la FUP : Función Útil Principal, de cada componente involucrado.
¿Dónde están ocurriendo esas fallas crónicas y cuáles representan el mayor potencial de reducción de costos? Se aplicará el famoso principio del 80/20 de Pareto, donde un 20% de las fallas son responsables del 80% de las pérdidas.
Establecer un correcto procedimiento en esos casos, nos dará gran efectividad, el restante 20% de los problemas corresponde a causas especiales, las cuales se atenderán también llegada la oportunidad.
Resulta útil usar la herramienta del ejercito de EEUU denominada After Action Review.
Hay dos aspectos claves a la hora de aplicarla para que verdaderamente sea eficaz:
Primero, seguir fielmente el formato, lo que resulta extremadamente simple porque tan solo exige reflexionar acerca de estas cuatro preguntas.
– Qué debía haber pasado
– Qué pasó realmente
– Por qué la diferencia
– Qué podemos aprender y hacer diferente mañana
Segundo aplicar la técnica de forma ineludible, con todo el equipo, después de cada actividad ó en el caso de un proyecto, aplicarla cada día al inicio de la jornada, ya que es un ejercicio que no toma más de 15 minutos.
Si hacemos un paralelismo con el mundo del deporte, es en la fase de descanso cuando realmente un atleta progresa, porque es en esa instancia cuando el cuerpo asimila el trabajo realizado durante el entrenamiento.
De nada sirve trabajar sin dormir ni descansar ó entrenar un mes de manera intensiva para luego no hacer absolutamente nada el mes siguiente. Es necesario saber que reflexionar es un proceso continuo, permanente y parte de tu trabajo.
Entonces sabemos que las fallas ocurren en tres niveles principales:
Primero se investigan las causas físicas… ¿Qué componentes están fallando? Y aún más importante… ¿Por qué? Y ¿Cómo solucionarlo eficazmente?
Luego consideremos los errores humanos o intervenciones inapropiadas… ¿En qué consistió la acción equivocada? Y ¿Por qué?
Y finalmente llegamos a la conclusión de que el sistema gerencial que debiera controlar las fallas crónicas probablemente es débil, o no existe. De aquí que analizar los sistemas gerenciales puede ser la actividad más importante, porque permite descubrir paradigmas que están impidiendo el buen desempeño de la planta.
Con demasiada frecuencia, los gerentes están más preocupados por reanudar el trabajo que en identificar las causas reales de una falla crónica. Su pregunta es ¿Qué tan pronto?
En vez de ¿Por qué? Bajo tal presión, supervisores y trabajadores se ven en la necesidad de aplicar reparaciones provisionales que se hallan lejos del sentido común que nos aconsejaría hacer las cosas bien desde la primera vez.
No se aplica buena calidad de pensamiento ni de trabajo y la capacidad de análisis se sacrifica en aras de la velocidad. Un gerente que demanda velocidad la consigue, mientras uno que busca soluciones bien razonadas, generalmente logra una mayor calidad a un menor costo a la larga.
Se sabe estadísticamente que las necesidades de mantenimiento se pueden reducir más del 40% para aquellos que tengan el valor y energía de perseguir esta meta.
Una refinería de la Costa Oeste, analizó que el tiempo promedio entre fallas de una bomba especifica era de seis meses, lo cual era inaceptable, y decidieron investigar.
Como resultado de esta política, el intervalo promedio se ha logrado elevar a dos años y ha representado un ahorro de miles de dólares al año.
Esto ilustra las numerosas oportunidades que están disponibles.
El análisis de Causa Raíz usa una jerarquía en función de la FUP (Función útil principal)de cada elemento, que despeja la causa origen de accidentes, problemas ó situaciones conflictivas.
Veamos el ejemplo de la fabrica de espejos, simplificado por razones didácticas, de la figura 1.
Situación problemática especifica: Desde hace un tiempo los clientes de una fabrica de espejos, reciben una alta tasa de espejos rotos, como queja desde sus clientes.
La gente de control de Calidad asegura que pese a que han cambiado de proceso de producción, las causas de tales roturas no se deberían a esto.
La gente de embalaje no ha cambiado el procedimiento de embalaje aunque el plantel ha sido incrementado con mucha gente nueva. La tercerización de entrega de los espejos ha comenzado hace un tiempo y no se sabe si son ellos la causa principal de tales roturas, aunque también han incrementado el personal de reparto. Ante tal situación problemática, ¿que debería hacerse? Los componentes involucrados son:
Deficiente embalado
Maltrato por personal interno
Maltrato por personal de reparto
Defectos de fabricación
Construir la Función Útil Principal de cada componente y el diagrama jerárquico:
FUP Embalado: debe ser un material adecuado en calidad y cantidad
FUP Maltrato por personal interno: debe ser personal en cantidad adecuada, y de actitud y aptitud idónea
FUP Maltrato por personal de reparto:debe ser personal en cantidad adecuada, y de actitud y aptitud idónea
FUP Defectos de fabricación: los materiales, los procedimientos y la cadena de fabricación deben ser eficientes
Observar que es necesario siempre Identificar y definir la FUP de las causas principales.
Luego añadir causas secundarias en cada rama.
Luego comprobar la lógica toda del diagrama Porque-Porque.
Finalmente integrar el diagrama y sacar conclusiones.
Como se observa se pueden realizar preguntas en cada caso de ¿Porqué? Pero con los siguientes considerandos:
-Siempre hay que resistirse a preguntas obvias
-Asegurarse que cada pregunta abra a distintas vías de progresión
-Tratar de ser lo mas especifico posible en el contexto
Una vez contestadas cada pregunta y corroborada con los datos empíricos doblemente verificados, se podrá dar cuenta de la causa raíz del problema.
Una vez descubierta la causa raíz de un problema ó situación, debe planificarse un plan de acción en tiempo y forma, de tal manera de hacer un rápido seguimiento de las acciones correctivas, preventivas y de las no conformidades.
Generalmente cuando se realiza este estudio, la falta de entrenamiento aparece como causa raíz, y solo con un correcto aprendizaje y con procedimientos óptimos, se logra subsanar este defecto.
Veamos un segundo ejemplo de "la falta de ventas de discos de una banda musical", de la figura 2.
Situación problemática especifica: una banda reconocida preparó un nuevo lanzamiento musical y se encuentra con que: No se venden suficiente discos de música.
En base a esto, se listan los componentes involucrados y su FUP, a saber:
Consumidores FUP: Sentir satisfacción al escuchar esta música
Compañía Publicidad FUP: Distribuir el nuevo disco en el canal adecuado
Revendedores FUP: Mantener un stock y publicitar el disco boca a boca
Compañía musical FUP: Producir este disco
Técnico en sonido FUP: Grabar adecuadamente este disco
Estudio de Grabación FUP: Dar espacio e infraestructura para la grabación
Cantantes FUP: Entregar emoción y una tono armonioso
Compositores FUP: Proveer letra y música creativa
Banda FUP: Entregar el acompañamiento necesario
Se comienza con los Porqué? Ver figura 2 del diagrama jerárquico de las FUP.
La regla general es que cada pregunta abra al menos a tres diferentes avenidas de progresión, sin preguntas obvias y siendo lo más especifico respecto de la FUP de cada componente pero siempre en relación a la FUP de los Consumidores.
Figura 2 Diagrama jerárquico FUP
Considere que la FUP es totalmente cambiante de acuerdo al contexto. Es decir, que un ladrillo tiene FUP Hacer paredes robustas de un edificio en el contexto del edificio, pero en el contexto de una pelea callejera la FUP del ladrillo es protegerse de otros, ó romper una vidriera. La FUP de un auto es transportar de un sitio "a" a otro "B" en forma confortable.
TRIZ aplica la Causa Raíz porque siguen la misma filosofía, es decir que un alto porcentual de éxito en la aplicación de la herramienta, es definir correctamente el problema dentro del contexto, eliminado la inercia psicológica.
Rara vez no se encuentren soluciones si el problema esta correctamente definido. O dicho de otra forma, en un 80% el problema está resuelto si está definido correctamente.
Además como siempre es una contradicción la causa raíz de un problema, de modo que al minimizar ó eliminar la contradicción, resolvemos nuestro problema.
Pero lo que si es seguro, es que si no esta correctamente definido el problema, aunque usted haga miles de tormentas de ideas, usted no llegará a soluciones aplicables.
Recordar que el diagrama jerárquico es un flujo de funcionalidad dentro de una dado contexto particular y que toda herramienta usada para definir correctamente el problema, agilizará la búsqueda de alternativas de solución aplicables.
Ahora veamos algunas preguntas de nuestro problema de la banda musical:
Porqué los consumidores no compran el CD?
-Porque los Distribuidores no lo repartieron correctamente y algunos negocios no tienen cantidad suficiente y en otros sobra
-Porque los Distribuidores no tienen experiencia en este tema
-Porque la compañía de publicidad no atrajo suficientes clientes
-Porque la compañía de publicidad no estableció el público a quien dirigirse
Porqué el CD no gusta a los consumidores?
-Porque hay fallas en la producción y ruido de fondo
-Porque el CD suena con algunos silencios
-Porque el fabricante del CD entregó mal material
Porque la música suena incorrectamente?
-Porque los músicos no tocan con fuerza
-Porque los instrumentos no suenan bien
-Porque la banda tiene un nuevo repertorio y a los consumidores no les gusta
-Porque se necesitan mejores letras y arreglos musicales
Suponga que encontramos que el CD tiene algunos silencios, entonces la pregunta es:
Porque si el técnico de sonido es un buen profesional el CD tiene fallas de sonido?
-Porque el técnico no siguió los procedimientos de aceptación de los CD vírgenes
-Porque el equipo de grabación tiene fallas discontinuas
-Porque la acústica de la sala de grabación es mala
Entonces la solución práctica es cambiar al técnico de sonido ó entrenar a otro y a la vez informar a los Distribuidores y agencia de publicidad que una nueva copia masterizada será provista a la brevedad sin costo.
Es decir, que luego de contestada cada pregunta y corroborada con los datos empíricos doblemente verificados, se podrá dar cuenta de la causa raíz del problema.
Luego de descubierta la causa raíz de un problema ó situación, debe planificarse un plan de acción en tiempo y forma, de tal manera de seguir las acciones correctivas y preventivas.
Ejercicio: En función de este diagrama en bloques de un pararrayos, que es un elemento que conduce la energia del rayo a traves de un mastil y un cable a tierra, hasta un lugar de descarga adecuado, protegiendo a edificios y personas.
Un sistema de estas caracteristicas falló y la corriente llegó a un edificio. ¿Cuál es la causa raiz?
Sería algo así:
Construya un diagrama jerárquico de FUP e investigue la causa raiz.
Conclusiones
El modelo dominante actualmente para resolver problemas es bastante reduccionista y orientado a resolver los efectos y las consecuencias del problema; en lugar de identificar sus causas y atacar el problema en su origen.
Algunos ejemplos sociales:
-Para frenar el sida, se inventan vacunas, en lugar de cambiar los comportamientos y malas prácticas que las personas hacemos con nuestra vida sexual.
-Para reducir la pobreza, se aprueban algunas leyes y ayudas para paliar ligeramente la precariedad del colectivo más necesitado, en lugar de enseñarles a producir para salir de esa situación.
-Para solucionar las diarreas infantiles de poblados con problemas sanitarios se inventan nuevos antibióticos, en lugar de depurar el agua.
En el entorno empresarial podemos encontrar ejemplos similares que tu mismo puedes reconocer fácilmente. Una herramienta que tenemos a nuestra disposición para resolver los problemas en su causa y no en sus consecuencias es la técnica de los 5 "por qué" o también denominada la causa Raiz.
En la práctica consiste en preguntarnos varias veces ¿porqué ocurre …? aunque el nombre de la técnica indica formular 5 veces la pregunta nos sirve como indicador para seguir indagando después de obtener las primeras respuestas.
Un ejemplo del entorno empresarial: Una mañana visitando una planta de producción industrial un experto en esta técnica con el director de la empresa encontraron una mancha de aceite en el suelo.
– ¿Por qué hay aceite en el suelo? preguntó el experto
El director de la planta sorprendido por la observación, preguntó al responsable de producción, obteniendo la siguiente respuesta:
– el aceite cae del polipasto (accesorio del puente grúa)
– ¿por qué el polipasto pierde aceite?
De nuevo el director de la planta delegó la pregunta al responsable de producción:
– desde hace un tiempo las juntas que utilizamos son de menor calidad y con el tiempo no ajustan bien y cae aceite.
El experto continúa con su técnica:
– ¿por qué ahora las juntas son de menor calidad?
El propio director de la planta pudo responder a esta pregunta:
– hace 6 meses iniciamos un programa de reducción de costes en compras con el objetivo de reducir un 5% los gastos de aprovisionamiento.
En este caso con 3 ¿porqué? hemos llegado a comprender la causa de la mancha de aceite en el suelo de la planta. Una vez comprendida las causas del problema podemos decidir la solución más adecuada para el problema. En este caso debemos estudiar los costes de la menor calidad, compararlos con los ahorros obtenidos y decidir la acción más ventajosa.
Sin una correcta comprensión del problema podemos estar resolviendo muy bien el problema que no es. En algunos casos, incluso podemos estar transfiriendo ahorros de una área a sobre costes en otra.
———————————————————————————————————–
Autor:
Oscar Isoba
Ingeniero químico de la Universidad Nacional de La Plata. Docente en escuelas técnicas y profesor titular de la UTN de Buenos Aires, Argentina.
Actualmente es jefe de proyectos de Ingeniería y Obras Industriales.
Realizó entrenamiento en el CPSI: Creative Problem Solving Institute en 1995, el ITES Monterrey de México en 1999, y actualmente un posgrado en Innovación sistemática TRIZ.
Ha dictado seminarios creativos desde el 2004 a la fecha en Chile, Bolivia y Perú.
Realiza consultoría de temas técnicos a resolver por TRIZ.