Entre las consideraciones diagnósticas diferenciales están: los microorganismos resistentes, diagnóstico incorrecto de neumonía, neoplasias y otros procesos pulmonares no infecciosos. La mortalidad asociada a la neumonía adquirida en la comunidad apenas se ha modificado desde que la penicilina pasó a tener una disponibilidad generalizada. Es de vital importancia la vigilancia continua de los patógenos emergentes. Las normas sobre el uso de antibióticos han de reflejar la prevalencia de los patógenos en la región, los índices de resistencia antimicrobiana y la incidencia de efectos secundarios de los antibióticos (infección por Clostridium difficile). En la rotación por el servicio de urgencias adultos hemos encontrado un aumento en la incidencia por neumonía, tomando en cuenta que un agente causal importante es el virus de influenza H1N1.
Desarrollo
Para el diagnóstico de neumonía conviene encontrar, por lo menos, seis puntos en la Escala Clínica de Infección Pulmonar; un infiltrado radiográfico nuevo, y la sospecha que sea de origen infeccioso, no es suficiente para el diagnóstico. Según el puntaje, puede clasificarse como microbiológicamente confirmada, probable o posible. Una vez establecido el diagnóstico de neumonía, se diferencia si es adquirida en la comunidad o intrahospitalaria. La neumonía nosocomial es la infección que aparece 48 horas después del ingreso hospitalario y que no se incubó al momento del ingreso. En la mayor parte de las ocasiones, la neumonía nosocomial aparece en pacientes ventilados mecánicamente, incluso, algunos autores se refieren a la neumonía nosocomial como sinónimo de neumonía asociada con ventilación mecánica; para los autores de este artículo este concepto es erróneo ya que, aunque se relacionan frecuentemente, puede haber neumonía sin ventilación mecánica y viceversa. La neumonía se considera asociada sólo cuando se establece después de 48 horas de iniciada la ventilación asistida mecánicamente. De acuerdo con la American Thoracic Society, a partir del día cinco de hospitalización la flora nosocomial sustituye la flora bacteriana normal de los pacientes; siguiendo ese criterio, el día cinco se establece como punto de separación entre una y otra. Trouillet y colaboradores señalan que, a partir del séptimo día de ventilación mecánica, la posibilidad de infección por patógenos potencialmente multirresistentes aumenta considerablemente. (1).
Factores pronósticos significativos para la mortalidad de pacientes quemados incluyen edad, área de superficie quemada, y síndrome de inhalación. Herruzo y cols., reportan que el principal agente etiológico de bacteriemia o neumonía fue ron Pseudomonas o Actinobacter y Estafilococo aureus. Los pacientes quemados tienen un alto riesgo de infección por estos microorganismos por las anormalidades fisiopatológicas relacionadas a las quemaduras y también la expresión de genes de virulencia que son inducidas como un mecanismo de adaptación cuando estos microorganismos infectan las superficies quemadas. (2).
Están bien descritas las principales bacterias causantes de la NEH, siendo Streptococcus pneumoniae el microorganismo patógeno más importante en todos los grupos de edad. Los virus –especialmente el virus sincitial respiratorio (VSR), el virus gripal A y B, los virus paragripales y los adenovirus– también se reconocen como causas importantes de NEH en los niños. Sin embargo, en los adultos las causas víricas de la NEH no están tan bien caracterizadas y son escasas las recomendaciones específicas sobre la valoración y el tratamiento de la NEH de origen vírico.
La mayoría de los estudios que se han centrado en la NEH vírica en los adultos ha utilizado una gama relativamente limitada de herramientas diagnósticas de virus, por ejemplo, la detección de anticuerpos, limitando así la posibilidad de determinar la importancia de los virus como microorganismos patógenos de la neumonía en adultos. Los brotes epidémicos recientes del síndrome respiratorio agudo grave y los casos humanos de infección por el virus gripal H5N1 han puesto las neumonías víricas graves en el centro de atención. El descubrimiento de los metaneumovirus humanos ha dado origen a numerosos estudios que tratan de esclarecer la intervención de este virus en las infecciones respiratorias humanas. El bocavirus humano y el coronavirus humano NL63 son los virus más recientemente descritos en relación con las infecciones respiratorias en los niños. Hay cada vez más pruebas de que los rinovirus, anteriormente considerados causantes de cuadros leves de resfriado común, a menudo pueden producir infecciones de las vías respiratorias bajas en niños y adultos. (3).
Varias adaptaciones fisiológicas del tracto respiratorio y sistema inmunológico durante el embarazo pueden aumentar la susceptibilidad a la infección pulmonar. La neumonía adquirida en la comunidad puede causar varias complicaciones relacionadas con el embarazo. El riesgo más grande riesgo es en los partos pretérmino. Los partos pretérmino en la sala de labor se han informado en proporciones tan altas como del 44%, en mujeres con neumonía adquirida en la comunidad y y el parto pretérmino ocurre en un tercio de mujeres. Alguna evidencia indica que el nacimiento del pretérmino es más común cuando la mujer con neumonía tiene una condición de comorbilidad. Recientemente, se ha demostrado que la ruptura prematura de membranas tiene un gran aumento en mujeres con neumonía bacteriana o viral. Hay un riesgo aumentado casi doble para la restricción de crecimiento fetal. En las pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y Aunque la hemoglobina fetal tiene una afinidad aumentada por oxígeno que favorece oxígeno transplacentario al feto, la marcada hipoxemia materna puede llevar al compromiso del fetal. (4).
La neumonía adquirida en la comunidad es una causa que lleva a sepsis severa y puede resultar en falla multiorgánica, particularmente por dificultad respiratoria y choque. (5).
En la neumonía aguda, el diagnóstico requiere la existencia de un infiltrado radiográfico nuevo y por lo menos seis puntos en la escala clínica de infección pulmonar. De acuerdo con el puntaje acumulado, la neumonía puede clasificarse como: a) microbiológicamente confirmada, b) probable o c) posible. La progresiva, e refiere a la neumonía que durante las primeras 72 horas de iniciado el tratamiento médico aumentan 50% los infiltrados radiográficos, o se agrega deterioro clínico con necesidad de ventilación mecánica o choque séptico. La no resuelta, proceso infeccioso pulmonar que luego de por lo menos 10 días de tratamiento antimicrobiano no hay estabilidad clínica, o bien, que los infiltrados radiológicos focales no desaparecen después de 12 semanas del evento agudo de neumonía.
La evidente mejoría clínica manifestada por desaparición de la fiebre, disminución de la tos, aclaramiento de la expectoración, reducción de leucocitosis y a la auscultación disminución de los estertores pulmonares. Esta mejoría suele quedar de manifiesto tres días después del inicio del tratamiento antimicrobiano. El signo inicial es la defervescencia que, en infecciones por Estreptococo pneumoniae, se ha observado en un tiempo aproximado de 2.5 días. En infección por Haemophilus influezae es de 2.7 días, mientras que en procesos por Legionella pneumoniae comúnmente se requieren seis días para que desaparezca la fiebre. En pacientes ancianos, inmunocomprometidos o gravemente enfermos, esta estabilidad clínica puede observarse a partir del séptimo día de tratamiento. (6).
El ultrasonido pulmonar es más apropiado que la radiografía de tórax y de lado para cuantificar la reaereación pulmonar en los pacientes con ventilador y neumonía asociada que son tratados con éxito con antibióticos. En los pacientes con ventilación mecánica, la infección pulmonar resulta del continuo sembrado bacteriano, los microorganismos del tracto superior colonizado son obligados a refugiarse en el árbol traqueobronquial. (7).
Parece lógico que los antibióticos deban administrarse cuanto antes, y esto, obviamente, lo recomiendan las directrices para el tratamiento empírico de adultos con neumonía adquirida en la comunidad tratados en la comunidad de la British Thoracic Society: tratamiento de elección. Amoxicilina oral. Tratamiento alternativo: Eritromicina o claritromicina oral. Directrices de la American Thoracic Society: Sin presencia de comorbilidad: tratamiento de elección: Acitromicina, claritromicina o eritromicina oral, tratamiento alternativo: Doxiciclina oral. Con presencia de comorbilidad: Moxifloxacino, gemifloxacino o levofloxacino oral. Tratamiento alternativo: Amoxicilina más un macrólido oral. Directrices para el tratamiento empírico inicial de adultos con neumonía adquirida en la comunidad tratados en el hospital: Tratamiento de elección: Directrices de la British Thoracic Society. Infección no grave: Amoxicilina más acitromicina o claritromicina oral. Tratamiento alternativo: Moxifloxacino o levofloxacino oral. Enfermedad grave: Amoxicilina/ácido clavulánico o cefuroxima o cefotaxima más eritromicina o claritromicina por vía intravenosa. Tratamiento alternativo: Levofloxacino más bencilpenicilina por vía intravenosa. Directrices de la American Thoracic Society: Sin ingreso en la unidad de cuidados intensivos: Fluoroquinolona oral o intravenosa. Tratamiento alternativo: Cefotaxima, ceftriaxona, o ampicilina más eritromicina o claritromicina por vía intravenosa. Ingreso en la unidad de cuidados intensivos: Cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam más acitromicina o fluoroquinolona por vía intravenosa. (8).
La neumonía por Estafilococcos meticilino resistentes es una de las infecciones nosocomiales más comunes y s asociada con una significante mortalidad y costos en el cuidado de la salud. El régimen de vancomicina más rifampicina podría resultar de beneficio clínico para los pacientes con neumonía por Estafilococos meticilina resistentes en vez de vancomicina sola. (9).
La falta de respuesta inicial al tratamiento se definió por agravamiento clínico en las primeras 72 horas después de comenzar con el tratamiento, según lo señaló la necesidad de ventilación mecánica y/o la aparición de shock, o la defunción del paciente. La falta de respuesta tardía se definió como persistencia o reaparición de fiebre (> 37,8°C), avance en las alteraciones radiográficas (un aumento de > 50%), incluyendo derrame pleural y/o empiema, infección intrahospitalaria, insuficiencia respiratoria (definida como PO2/FiO2 < 250 con una frecuencia respiratoria >?30/minuto) y la necesidad de ventilación mecánica o la presentación de shock después de 72 horas. el estudio de la cinética de las concentraciones séricas de biomarcadores de la infección está asumiendo importancia para evaluar la respuesta terapéutica y, finalmente, para desarrollar métodos de modulación de la respuesta. (10).
Conclusiones
La neumonía nosocomial es la principal causa de muerte por infecciones nosocomiales. Además de incrementar los días de estancia en la unidad de cuidados intensivos, los días de estancia en el hospital favorecen la morbilidad, en consecuencia más gasto para la sociedad. Conviene establecer una estrategia diagnóstica apropiada que permita confirmar o descartar el proceso infeccioso, iniciar en forma expedita el tratamiento antimicrobiano empírico adecuado y pasar a una terapia específica de desescalamiento en corto tiempo, sin olvidar la implantación de medidas profilácticas que permitan reducir su incidencia. Es importante estar al día con las normas locales sobre antibióticos, ya que pueden cambiar para reflejar las variaciones de la sensibilidad de la enfermedad en la población local. • Durante la estación de la gripe y en los casos de neumonía con cavitación bilateral grave, es preciso considerar la neumonía adquirida en la comunidad causada por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM). • Aunque son útiles, las puntuaciones de gravedad no sustituyen el juicio clínico, y todos los casos que susciten dudas deben derivarse para una investigación adicional.
En la actualidad se dispone de diversos fármacos antigripales, incluidos el oseltamivir y el zanamivir y se están valorando clínicamente fármacos contra otros virus (como el pleconaril contra los rinovirus). A pesar de ser procesos relativamente comunes, la neumonía no resuelta y progresiva suele representar un problema diagnóstico y terapéutico. Desde el primer contacto con el paciente deben establecerse los factores de riesgo de padecer neumonía no resuelta o progresiva.
El conocimiento de los patrones de estabilidad clínica y resolución de los infiltrados radiográficos permite evaluar la evolución de cada paciente y decidir modificar la estrategia diagnóstica. Después de obtener los resultados de los cultivos e identificar al agente patógeno, conviene reducir la cantidad de antibióticos o el espectro de los mismos, o ambos.
Entre las ventajas de esta estrategia se incluyen: a) reducción del riesgo de resistencia antimicrobiana en la unidad de cuidados intensivos, b) disminución de la posibilidad de reacciones innecesarias en el paciente, c) evita administrar fármacos sin ventajas y d) reducción del costo de atención. En el presente trabajo se han revisado desde los factores que influyen para la aparición de un foco neumónico, la resistencia de los microorganismos implicados en esta patología, los tratamientos recomendados por las diferentes sociedades, los auxiliares diagnósticos de los que podemos auxiliarnos y hasta una evaluación de la efectividad del manejo antimicrobiano implementado.
Bibliografía
1. Cabrera-Rayo A., Laguna-Hernández G., Villagómez-Ortiz A., Méndez-Reyes R., Guzmán-Gómez R. Neumonía adquirida en hospitales. Un problema común que merece mayor atención. Med Int Mex. 2009; 25(1): 31-37.
2. Herruzo R., Banegas J., Cruz J., García-Torres V., Fernández-Aceñero M., the Etiology of Bacteremia or Pneumonia as a Prognostic Factor for Death in Burn Patients, After a 10-Day in Intensive Care Unit. Jour Burn Care. 2008; 29(3): 1-5.
3. Jennings et al. Incidencia y características de la neumonía vírica extrahospitalaria en adultos. Thorax. 2008; 62: 42-48.
4. Sheffield J., Cunningham G. Community-Acquired Pneumonia in pregnancy. Obst & Gyn. 2009; 114(4): 915-922.
5. Renaud et al. Association between timing of intensive care unit admission and outcomes for emergency department patients with community-acquired pneumonia. Crit Care Med. 2009; 37(11): 1-7.
6. Cabrera-Rayo y cols. Neumonía no resuelta. Estrategia diagnóstica. Med Int Mex. 2008; 24(6): 418-423.
7. Bouhemad B. et al. Ultrasound assessment of antibiotic-induced pulmonary reaeration in ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2009; 39(12): 1-9.
8. Durrington H., Summers Ch. Cambios recientes en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. BMJ. 2008; 2(9): 538-542.
9. Young J. et al. Effect of vancomycin plus rifampicin in the treatment of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia. Crit Care Med. 2010; 38(2): 1-6.
10. Menéndez R., y cols. Indicadores de ineficacia del tratamiento en la neumonía extrahospitalaria. Thorax. 2007; 2(3): 206-211.
Autor:
Dr. Edgar Bravo Sosa
Médico residente segundo año medicina familiar
Septiembre 2009
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN VERACRUZ SUR
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE ORIZABA
DR. IGNACIO GARCÍA TÉLLEZ
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