Comparación de los modelos Score y Framinghan en el cálculo de alto riesgo cardiovascular para una muestra de varones de 45 y 65 años de Asturias

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RESUMEN: Fundamento: Recientemente el Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIP) elaboró un consenso para adaptar las recomendaciones de la Guía Europea de Prevención cardiovascular a la población española, utilizando el SCORE como método de cálculo de riesgo. El objetivo de este trabajo es conocer las diferencias que supone pasar del criterio de Framingham al de SCORE en la clasificación de los varones en el grupo de alto riesgo.

Métodos: Estudio descriptivo transversal realizado en atención primaria. El número de participantes fue de 379 varones de entre 45 y 65 años, correspondientes a 4 cupos de medicina general de 3 centros de salud del Principado de Asturias. Medidas principales: cálculo del riesgo cardiovascular y prevalencia de alto riesgo según Framingham clásico y según SCORE. Estimación de curva de prevalencia de alto riesgo por regresión logística.

Resultados: La prevalencia de alto riesgo según la ecuación de Framingham fue de 24% (IC95%=19,9-28,7) y según SCORE de 17,9% (IC95%=14,3-22,3) siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,02). El modelo SCORE presenta prevalencias menores en sujetos menores de 60 años y mayores por encima de los 60; en varones fumadores SCORE presenta prevalencias menores en personas menores de 58 años; los varones de alto riesgo con Framingham y bajo riesgo con SCORE son más jóvenes, fumadores y con cifras medias más bajas de presión arterial y cifras moderadas de colesterol.

Conclusiones: Al aplicar el modelo SCORE clasificamos menos varones como de alto riesgo, sobre todo en menores de 58 años, fumadores y con cifras moderadas de colesterol, que con la escala de Framingham.

Palabras clave: Factores de riesgo. Enfermedades cardiovasculares. Atención primaria de salud.

ABSTRACT: Comparison of the SCORE and Framingham Models in Calculating High Cardiovascular Risk for a Sample of Males within the 45-65 Age Range in Asturias, Spain. Background: The Spanish Interdisciplinary Committee for Cardiovascular Prevention has recently drafted a consensus for adapting the European Cardiovascular Prevention Guide to the Spanish population, using SCORE as the risk-calculation method. This study is aimed as ascertaining the differences involved in changing over from the Framingham to the SCORE criterion in the classification of males within the high-risk group.

Methods: Descriptive cross-sectional study conducted in primary care. A total of 379 males within the 45-65 age range, corresponding to four (4) groups from general practitioners from three healthcare centers in the Principality of Asturias. Main measurements: calculation of the cardiovascular risk and high-risk prevalence by the conventional Framingham method and according to SCORE. High-risk prevalence curve estimated by logic regression.

Results: The high-risk prevalence according to the Framingham equation was 24% (CI95%=19.9-28.7) and was 17.9% (CI95%=14.3-22.3) for SCORE, the difference being statistically significant (p=0.02). The SCORE model shows lower prevalences among subjects under age 60 and higher for those over age 60. Among male smokers, SCORE shows lower prevalences among individuals under 58 years of age, the high-risk males with Framingham and low-risk with SCORE being younger, smokers and having lower average blood pressure figures and moderate cholesterol figures.

Conclusions: On applying the SCORE model, we classify fewer males as high-risk, especially among those under 58 years of age who are smokers having moderate cholesterol figures than when the Framingham scale is used.

Key words: Risk factors. Cardiovascular diseases. Primary health care.

INTRODUCCIÓN

Desde la publicación de la guía de prevención cardiovascular de las Sociedades Europeas (Third Task Force European, 2003)1 se recomienda la utilización del SCORE2 para el cálculo de riesgo cardiovascular, aunque en realidad lo que mide es mortalidad cardiovascular. Hasta ahora se utilizaban las tablas de riesgo de Framingham3 para la detección de pacientes de alto riesgo, ya que eran las recomendadas por el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS)4 de la Sociedad Española de Medicina de Familia y más recientemente por el Programa Integral de la Cardiopatía Isquémica (PICI)5 del Ministerio de Sanidad , aunque sabíamos por diferentes estudios que, excepto en el Norte de Europa6, sobreestiman el riesgo en la mayoría de poblaciones europeas, sobre todo en las mediterráneas7-10. El Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC) ha consensuado la adaptación de la guía de prevención cardiovascular europea a la población española, recomendando el método SCORE para el cálculo de riesgo cardiovascular (tablas para países de bajo riesgo)11. Recientemente se han publicado estudios12 que valoran el cambio del método de Framingham al SCORE. En la práctica clínica supone tratar un número menor de sujetos varones de mediana edad con cifras de colesterol total altas.

Dado que no podemos comparar el riesgo calculado con uno y otro método, ya que miden cosas distintas (Framingham mide el riesgo coronario total y SCORE la mortalidad cardiovascular), nos propusimos como objetivo conocer las implicaciones en la clasificación de los varones como de alto riesgo, dato fundamental a la hora de instaurar tratamiento con fármacos de los distintos factores de riesgo (FR), sobre todo la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia. Además, precisamente es en la población masculina en la que existen evidencias claras de que en prevención primaria las estatinas disminuyen la morbimortalidad cardiovascular13,14.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal en el ámbito de la atención primaria, siendo la población de estudio todos los varones entre 45 y 65 años de edad de cuatro cupos de medicina general atendidos en tres centros de salud de la Comunidad Autónoma del Principado de Asturias. Para confeccionar el listado de sujetos utilizamos la base de datos de la tarjeta sanitaria de los referidos cupos, habiendo en total 600 varones. Consideramos criterios de exclusión: ser enfermo terminal, estar inmovilizado, ser alcohólicos, tener trastornos mentales graves y no residir en la zona. Los sujetos se seleccionaron a partir de la consulta a demanda, y a los que no acudían se les citaba por teléfono a consulta para realizar el estudio completo. El período de estudio fue de enero a diciembre de 1999.Se recogieron las siguientes variables: edad, antecedentes familiares en primer grado de enfermedad coronaria precoz o muerte súbita en varones menores de 55 años y en mujeres menores de 65 años, antecedentes personales documentados de patología cardiovascular (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca e isquemia crónica de miembros inferiores), medida de presión arterial sistólica y diastólica (se descartaba la primera toma en consulta y se realizaron otras dos tomas, siendo el resultado final la media de estas dos últimas), diabetes (se consideró como diabéticos a aquellas personas ya diagnosticadas o con tratamiento antidiabético; para el nuevo diagnóstico se utilizaron los criterios de la OMS), hábito tabáquico (se consideró fumadores a aquéllos que habían fumado al menos 1 cigarrillo en el último mes) y perfil lipídico completo (colesterol total, triglicéridos, HDL-colesterol, LDL-colesterol).

Para el cálculo de riesgo cardiovascular se utilizaron 2 escalas de riesgo: 1) método de Framingham clásico (Anderson, 1991)3 y 2) método SCORE2: utilizamos la tabla para países de bajo riesgo, según el panel de colesterol total. Siguiendo las recomendaciones del CEIPC no se extrapolaron los resultados a la edad de 60 años. Para el cálculo del SCORE utilizamos el Heartscore de la página web de la Sociedad Europea de Cardiología15. La población diana fueron todos los varones sin enfermedad cardiovascular previa ni diabetes, ya que estos últimos también se consideran pacientes de alto riesgo cardiovascular y por lo tanto no se les puede aplicar el SCORE1.

Se clasificó a los sujetos como de alto riesgo si presentaban un riesgo mayor o igual al 20% con el método de Framingham clásico3 o un riesgo de mortalidad cardiovascular mayor o igual al 5% con SCORE2.

Análisis estadístico: se calculan la media y desviación estándar de las variables cuantitativas y los porcentajes de la cualitativas. Para el cálculo de los intervalos de confianza (IC) de una proporción se utilizó la aproximación cuadrática de Fleiss16. Para comparar medias (dos categorías) se utilizó el test de la t de Student y para más de dos categorías se utilizó el test de Anova. Para valorar la asociación de variables cualitativas se utilizó la chi2 (para muestras independientes). Para comparar los resultados de alto riesgo por el método de Framingham clásico y por SCORE se utilizó el test de Mc Nemar (para muestras apareadas). La estimación de la curva de prevalencia de alto riesgo se realizó mediante regresión logística, siendo la variable dicotómica dependiente (alto riesgo=1, si el sujeto tenía alto riesgo de presentar algún evento cardiovascular en los siguientes años; alto riesgo=0, en caso contrario) y la independiente la edad del paciente17. La curva de prevalencia de alto riesgo viene dada por la expresión logística: