Comparación de los modelos Score y Framinghan en el cálculo de alto riesgo cardiovascular para una muestra de varones de 45 y 65 años de Asturias (página 2)

P(Y=1) = 1 / 1 + exp (-α -ίX)

Donde Y es el estatus respecto al alto riesgo (1= sí; 0= no) en el momento del estudio, y X la edad del paciente en años, y α y ß los coeficientes de regresión logística. Calculamos esta expresión para el alto riesgo diagnosticado por el método de Framingham clásico y por el SCORE. Una vez obtenidas las estimaciones de los coeficientes de la regresión logística α y ß, y dando valores a la variable X (edad) se obtiene la prevalencia de alto riesgo para cada edad. Para valorar la fiabilidad entre ambos métodos se utilizó el porcentaje de concordancia global, el de cada grupo y el coeficiente Kappa. El análisis de los datos se realizó con los programas estadísticos SPSS (versión 11.0) y EPI INFO 6 (versión 6.04b).

RESULTADOS

De los 600 varones iniciales 44 no aceptaron participar, 34 no se captaron, 18 vivían fuera de zona, 10 tenían neoplasias de mal pronóstico, 5 por consumo excesivo de alcohol y 2 habían fallecido (se perdieron 113 (19%) participantes en total). De los 487 restantes fueron excluidos 48 (9,8%) por patología cardiovascular manifiesta; 47 (9,6%) por ser diabéticos sin enfermedad cardiovascular (el SCORE los considera de alto riesgo) y 13 casos por faltar alguna de las variables, por lo que la muestra final estaba formada 379 participantes. En la tabla 1 se recogen sus características generales. La prevalencia de alto riesgo según la ecuación de Framingham fue de 24,0% (IC del 95%=19,9-28,7) y según SCORE de 17,9% (IC del 95%=14,3-22,3) con diferencia estadísticamente significativa (p=0,02). En la figura 1 se recogen las curvas de prevalencia estimadas por regresión logística según la edad y los dos métodos diagnósticos de alto riesgo. En la tabla 2 se representa la concordancia de sujetos de alto y bajo riesgo según ambos métodos.

El coeficiente Kappa de concordancia fue de 26,4. En la tabla 3 se muestra la prevalencia estimada con su intervalo de confianza para edades concretas por los dos métodos. En la tabla 4 se muestra la comparación entre los grupos discordantes de alto riesgo con sus intervalos de confianza. Los grupos 1 (alto riesgo en ambos métodos) y 3 (alto riesgo en SCORE y bajo riesgo en Framingham) presentan medias más elevadas de edad, de presión arterial sistólica, de colesterol y de diagnósticos de hipertensión arterial que el grupo 2 (alto riesgo en Framingham y bajo riesgo en SCORE). El grupo 3 (alto riesgo en SCORE y bajo riesgo en Framingham) presenta menor prevalencia de fumadores. En pacientes más jóvenes y en fumadores es más prevalente el alto riesgo por el método de la ecuación de Framingham que por el SCORE.

En la figura 2 se presentan las curvas de prevalencia estimadas por regresión logística para ambos métodos de cálculo de alto riesgo en fumadores y no fumadores. Comparado con el método SCORE, el método Framingham presenta mayores prevalencias de alto riesgo (más del 20%) en pacientes menores de 58 años y fumadores.

 DISCUSIÓN

Entre las limitaciones del estudio figuran: no se puede aplicar a la población general, ya que el estudio se hizo sólo en varones de 45 a 65 años; no podemos comparar directamente el riesgo calculado con uno y otro método, ya que miden cosas distintas (Framingham, riesgo coronario total y SCORE, mortalidad cardiovascular); las curvas de prevalencia son una estimación; el coeficiente Kappa presenta limitaciones para medir la concordancia18.

Aunque lo ideal es conocer el riesgo cardiovascular global de una persona, es difícil decidirse por un método u otro, y elegir un punto de corte de alto riesgo cardiovascular19-22. A pesar de esto conocemos por diversos estudios que la aplicación de la ecuación de Framingham en población europea sobreestima el riesgo cardiovascular, sobre todo en países mediterráneos de bajo riesgo como el nuestro; de ahí que parezca lógico que aunque midan distintos tipos de riesgo, el método Framingham clasifique a más sujetos como de alto riesgo (24%) que el SCORE (17,9%), ya que el SCORE ha sido elaborado a partir de cohortes de 12 países europeos. En la figura 1, que representa la estimación de las curvas de prevalencia de alto riesgo según ambos métodos, destaca que utilizando el SCORE la prevalencia de alto riesgo es menor en varones menores de 60 años, por lo que les vamos a dejar de tratar con fármacos al no considerarlos de alto riesgo cardiovascular; al considerar la variable fumador (si/no), representada en la figura 2, utilizando el método SCORE con respecto a Framingham, la diferencia de prevalencia de alto riesgo es aún mayor.

Esta población (varones entre 40 y 60 años, fumadores, con cifras medias de colesterol) se podría considerar representativa de la población diana de las actividades preventivas a realizar en la consulta diaria, se considerarían de menor riesgo utilizando el SCORE.

En general, las características de los sujetos que dejamos de clasificar como de alto riesgo (grupo 2, alto riesgo según Framingham y bajo riesgo según SCORE), van a ser: varones de 52 años de media de edad, con un colesterol de 224 mg/dl, fumadores (74%) y con cifras normales de presión arterial, características similares a los datos del estudio de Maiqués et al12.

Por otro lado, según vemos en la figura 1, el SCORE a partir de los 60 años sobreestima el riesgo si lo comparamos con Framingham, por lo que vamos a clasificar y tratar a más pacientes de alto riesgo a partir de esta edad, datos que coinciden con el estudio de Mostaza et al23, donde concluyen que con el SCORE se triplica el número de varones de edad avanzada de alto riesgo, aunque en este caso, se compara con la función de Framingham del ATP III24.

Se debe realizar en el futuro un análisis riguroso de las consecuencias de la aplicación del método SCORE por diversos motivos: se basa en datos de mortalidad y establece alto riesgo si la probabilidad de morir por enfermedad cardiovascular es igual o mayor al 5%, no teniendo en cuenta la morbilidad, dato que algunos autores consideran de gran importancia, ya que la morbilidad en España supone el 75% de la morbimortalidad cardiovascular, con una gran repercusión socioeconómica25. Presenta la limitación de la edad (40-65 años) para su aplicación en la práctica clínica, aunque se podría considerar que el riesgo en personas mayores de 65 años es como mínimo similar al de las personas de 65 años. En pacientes con dislipemia deja de clasificar como de alto riesgo a varones de mediana edad y fumadores, donde los ensayos clínicos han demostrado gran eficacia de los tratamientos.

Aunque hoy en día se ha llegado a un consenso para utilizar el SCORE, se debe valorar su aplicación en la práctica clínica y esperar al desarrollo de otros métodos de cálculo de riesgo realizados en nuestro país (tablas de riesgo adaptadas a la población española: REGICOR9 ó DORICA26).

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Artemio Álvarez Cosmea (1), Luis Díaz González (1), Vicente López Fernández (1), Miguel Angel Prieto Díaz (2) y Saúl Suárez García (1) (1) Centro de Salud Ventanielles-Colloto. Oviedo. Principado de Asturias. (2) Centro de Salud Vallobín-Concinos. Oviedo. Principado de Asturias. Correspondencia: Artemio Álvarez Cosmea. C/ Rafael Altamira 5, 11º A. 33006 Oviedo. Asturias Teléfono: 985-253555