2º Los productos limpiadores sin aclarado son preferibles al agua y jabón para reducir las lesiones por presión y la sequedad de la piel, no existiendo evidencia de su uso para la prevención de exudado de la piel.
3º Sudocrem puede disminuir el enrojecimiento de la piel mejor que la crema de cinc.
4º La administración de HFA (Solubilización de fármacos en propulsores de HFA mediante emulsiones) se utiliza como medida preventiva de las úlceras por presión en varios países.
5º No se incluye ningún consejo sobre la seguridad de ninguna intervención, ya que estas no fueron evaluadas en ninguno de los estudios incluidos.
Búsqueda bibliográfica
-Lesiones por presión-prevención de las lesiones por presión.Reproducción del Best Practice del JBI 6-05-08; 12(2).ID: BP1149. Disponible en http//www.jbiconnect.org/.ISSN:1329-1874.
Consultado el 16 de Abril de 2010.
– Cuidado tópico de la piel en residencias de ancianos.Evidencia del Best Practice del JBI 11-02-2007; 11(3).ID: BP 1118.Disponible en http: //www.jbiconnect.org/.ISSN:1329-1874.Consultado el 16 de Abril de 2010.
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Úlceras por presión, (UPP). Evidencia Científica.
Manejo de las úlceras por presión
Objetivo: Hallar recomendaciones clínicas óptimas en el manejo de las úlceras por presión ya existentes centrados en cuidados de calidad de la cura de heridas, uso de las superficies de apoyo adecuadas, cambios posturales, nutrición y cirugía.
Resultados:
-La evidencia nos recomienda que la existencia de una úlcera de grado I es un riesgo para desarrollar una úlcera por presión más grave.
Se recomienda hacer primero una evaluación global del paciente que ingresa con una úlcera por presión ya existente, tras ello debe hacerse una evaluación específica de la úlcera por presión, interesándose por su etiología y por una evaluación detallada de la herida.
-A pesar de los diferentes estudios comparativos de las distintas superficies de apoyo, debido a las limitaciones metodológicas inherentes, no es concluyente aconsejar una superficie de apoyo en concreto.
Ante un paciente con úlcera por presión grado 1 o 2 se debe utilizar sistemas para reducir la presión,ya sean colchones o cojines específicos para tal, complementado con una observación continua de la piel y a un régimen de cambios posturales acordados, y si hubiera un deterioro en la evolución habría que implantar un sistema de presión alternante o de baja presión constante.Mientras que en úlceras por presión grado 3 o 4 hay que colocar al paciente desde el principio en un sistema de presión alternante o de baja presión constante.
-Los ensayos clínicos aleatorios de la efectividad de agentes antimicrobianos son pequeños y de baja calidad metodológica, no existiendo evidencia suficiente sobre la efectividad de los antimicrobianos en el tratamiento de úlceras por presión.
Ante signos y síntomas de infección en ulcera por presión, se debe considerar una terapia antimicrobiana.
-Aunque la evidencia es insuficiente, se recomienda antes de elegir un apósito o agente de uso tópico en concreto, una evaluación del estado de la piel y úlcera, el objetivo del tratamiento, las características, los efectos positivos previo de un apósito determinado, indicaciones y contraindicaciones, riesgo o consecuencias negativas y también la preferencia del paciente.
Debe usarse con preferencia apósitos que formen un medio adecuado para la curación de la herida, (curas en medio húmedo), frente a los apósitos básicos, (p. ej. gasas, gasas de parafina, apósitos de acolchados simples).Reconocer y evaluar cuando puede ser necesario una intervención con técnica desbridante.
-Ante la insuficiente evidencia se aconseja por consenso:
1º Los pacientes con úlceras por presión deben moverse con frecuencia, de una forma autónoma o con
ayuda.
2º Evitar colocar al paciente sobre sus prominencias óseas o sobre las úlceras por presión.
3º El número de veces que se debe hacer los cambios posturales dependerá del estado de salud del
paciente, donde esté localizada la úlcera, estado de la piel y la disponibilidad del paciente.
La literatura existente contiene diferentes tiempos respecto a los cambios posturales, recomendándolos cada 2 a 6 horas.
-La evidencia es inconclusa pero se sugiere apoyo nutricional a los pacientes con úlceras por presión.
El apoyo/suplemento en pacientes con una deficiencia nutricional identificada, debe basarse en una evaluación nutricional con una herramienta reconocida, estado general del paciente, sus preferencias, y la aportación de un nutricionista con experiencia.
-Debido a la calidad variable de los casos clínicos y de las revisiones gráficas retrospectiva, la idoneidad del uso de la cirugía y técnicas más eficaces en el tratamiento de úlceras por presión no están bien clara.
El manejo actual de las úlceras por presión se basa en el desbridamiento superficial, incluyendo o no la retirada del tejido óseo y recubriendo la herida con colgajos. Se debe reservar la cirugía generalmente para úlceras de grado 3 y 4, dejando la herida abierta para su cura.También puede cerrarse quirúrgicamente con o sin desbridamiento, o cerrarse utilizando colgajos o injertos de piel.
-El coste y la efectividad clínica del uso de terapias complementarias en el tratamiento de las úlceras por presión, aún no están lo suficientemente documentada.
Cuando no hay mejoría de las heridas de las úlceras por presión con las terapias convencionales, se están utilizando cada vez más terapias complementarias, p.ej. presión negativa tópica, electroterapia, ultrasonido terapéutico, terapia electromagnética).
Conclusión final:
Se necesita más investigación para reducir la incidencia y el elevado número de tratamientos en
úlceras por presión, determinar conclusiones sobre los riesgos que determinan el retraso y posibles complicaciones en la curación, en evaluación de úlceras por presión, superficies de apoyo, sobre terapia antimicrobiana, nutrición y cirugía.
Búsqueda bibliográfica:
– Úlceras por presión-Manejo de las lesiones por presión.Reporducido del Best Practice
del JBI 6-05-2008; 12(3).ID BP 1148. Disponible en http: //www.jbiconnect.org/.ISSN: 1329-1874.
Consultado el 25 de Abril de 2010.
-Lesiones por presión-prevención de las lesiones por presión.Reproducción del Best Practice del JBI 6-05-08; 12(2).ID: BP1149. Disponible en http//www.jbiconnect.org/.ISSN:1329-1874.
Cindy Stern BHSc (Hons). Cuidados de áreas de presión: cambios de posición del paciente13-02-2007.ID: ES6561.Resúmenes del Best Practice del JBI Disponible en http: //www.jbiconnect.org/.
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Upp.
Caso 1º
Murcia Febrero del 2009.
Josefa es una paciente dependiente de 89 años de edad ingresada de largo tiempo en nuestra residencia geriátrica.Presenta demencia senil y un Parkinson en estado avanzado.En la escala de Norton modificada alcanza una puntuación de alto riego.
Es portadora de pañal ya que no controla sus esfínteres.
Debido a su estado físico permanece todo el tiempo encamada y desorientada, necesitando asistencia total para su alimentación y aseo.
Por diversas partes del cuerpo, su piel escamosa y seca contiene múltiples zonas enrojecidas, pero principalmente en su talón derecho existe una úlcera de 4º que presenta un alto de riesgo de infección.
Tras una valoración Enfermera se destacaron entre otros, los siguientes diagnósticos:
1º Deterioro de la movilidad física, r/c deterioro cognitivo m/p limitación habitual de las habilidades motoras.Limitaciones del movimiento independiente intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.pgn-31.
Deterioro de la integridad cutánea r/c humedad, factores mecánicos, inmovilización física, alteración de la epidermis, la dermis o ambas. pgn-162.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física, riesgo de que la piel se vea negativamente afectada. pgn- 35, 166.
Se decidieron los siguientes objetivos NOC para el 1º diagnóstico:
Consecuencias de la inmovilidad física 0204.Grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.pgn-31.
Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivos.0205. Grado de compromiso del funcionamiento psicocognitivo debido a la alteración de la movilidad física.pgn-31
Y las siguientes intervenciones NIC:
Prevención de caídas 6490. Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas. Actividades: pgn-32.
Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la cama.
Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de movimientos inseguros.
Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama.
Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.
Cambio de posición.0840.Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico. Actividades: pgn-33.
Colocar sobre un colchón/cama terapéutico.
Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente.
Colocar en una posición que evite tensiones sobre la úlcera de 4º.
Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
Terapia de ejercicios: función muscular.0226. Utilización de protocolos de actividad o ejercicios para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo. Actividades: pgn-34.
Colaborar con el fisioterapeuta, terapeutas ocupacionales y de recreación en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
Evaluar las funciones sensoriales.
Vestir al paciente con prendas cómodas.
Objetivos NOC del 2º diagnóstico:
Integridad tisular: piel y membranas mucosas.1101.Indemnidad y función filológica
normal de la piel y de las membranas mucosas. Pgn-162.
Intervenciones NIC:
Cuidados de las úlceras por presión.3520.Facilitar la curación de úlceras por presión.Actividades: pgn-164.
Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, controlar el color, temperatura y humedad, para favorecer su curación.Limpiarla con movimientos circulares desde el centro y con productos no tóxicos, si fuese necesario con aguja y jeringa, observar características del drenaje por si infección.Desbridarla si fuese necesario.
Limpiar con agua y jabón la piel perilesional.
Cuidados del paciente encamado.0740.Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
Actividades; pgn-164.
Colocar al paciente sobre un colchón terapéutico adecuado, y con sábanas que no sean muy ásperas, manteniéndolas limpia, seca y sin arrugas.
Disponer en la cama una base de apoyo para los pies.
– Manejo de las presiones.3500.Minimizar la presión sobre las partes corporales.
Actividades: pgn-165.
Utilizar escalas de valoración de riesgo para vigilar factores de riesgo.
Usar dispositivos que alivien de presiones continuas talones y prominencias óseas.
Utilizar taloneras, prendas no ajustadas, sábanas con pliegues para los dedos de los pies.Observar si existe cizallamiento, zonas enrojecidas.
Girar al paciente al me4nos cada dos horas.Vigilar el estado nutricional.
Objetivos NOC del 3º diagnóstico:
Estado nutricional.1004. Magnitud a la que está disponibles los nutrientes para cumplir las necesidades metabólicas.
Actividades: pgn-166.
Vigilar la ingesta de nutrientes, líquidos, masa corporal, peso, y determinaciones Bioquímicas.
Prevención de las úlceras por presión.3540.Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades: pgn-167.
Registrar diariamente el estado de la piel, evitar tanto la humedad excesiva como la sequedad de la piel.
Vigilar zonas de piel enrojecidas por la presión, evitando dar masajes.
Usar agua templada y un jabón suave para el baño.
Vigilar prominencias óseas, puntos de presión, y girar al paciente de forma protocolizada.
Epílogo
A pesar de haberse desarrollado el trabajo metódicamente, Josefa tuvo una complicación infecciosa en su úlcera de 4º del talón derecho, con cavitaciones profundas y necrosis extendidas sobre partes óseas que puso su vida en peligro.
No disponiéndose del permiso de sus familiares más directos, para su traslado e ingreso a cirugía de un Hospital, se puso en conocimiento del juez de guardia, dando el permiso para el ingreso de Josefa .La intervención fue fundamental para conseguir salvar su vida y evitarle un sufrimiento innecesario.
El 10 de diciembre de 1948, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó y proclamó la Declaración Universal de Derechos Humanos, cuyo texto completo figura en las páginas siguientes. Tras este acto histórico, la Asamblea pidió a todos los Países Miembros que publicaran el texto de la Declaración y dispusieran que fuera "distribuido, expuesto, leído y comentado en las escuelas y otros establecimientos de enseñanza, sin distinción fundada en la condición política de los países o de los territorios
Artículo 3.Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona
Artículo 5.Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes.
Artículo 6.Todo ser humano tiene derecho, en todas partes, al reconocimiento de su personalidad jurídica
Artículo 7.Todos son iguales ante la ley y tienen, sin distinción, derecho a igual protección de la ley. Todos tienen derecho a igual protección contra toda discriminación que infrinja esta Declaración y contra toda provocación a tal discriminación.
Artículo 8.Toda persona tiene derecho a un recurso efectivo ante los tribunales nacionales competentes, que la ampare contra actos que violen sus derechos fundamentales reconocidos por la constitución o por la ley.
Artículo 30.Nada en esta Declaración podrá interpretarse en el sentido de que confiere derecho alguno al Estado, a un grupo o a una persona, para emprender y desarrollar actividades o realizar actos tendientes a la supresión de cualquiera de los derechos y libertades proclamados en esta Declaración.
Constitución Española
TÍTULO I
De los derechos y deberes fundamentales
Artículo 10 Derechos de la persona.
CAPÍTULO II
Derechos y libertades
SECCIÓN 1. ª
De los derechos fundamentales y de las libertades públicas Artículo 15 Derecho a la vida.
LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones, en su capítulo IV-El respeto de la autonomía del paciente,
artículos 8 y 9. Constitución Española
TÍTULO I
De los derechos y deberes fundamentales
Artículo 10
Derechos de la persona.
CAPÍTULO II
Derechos y libertades
SECCIÓN 1. ª
De los derechos fundamentales y de las libertades públicas
Artículo 15
Derecho a la vida.
Ley de Enjuiciamiento Civil en Salud Mental: y Código Civil. La Incapacitación Civil y la Tutela.
Código penal
Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal. LIBRO FALTAS Y SUS PENAS.
TÍTULO I.FALTAS CONTRA LAS PERSONAS. TÍTULO I. FALTAS CONTRA LAS PERSONAS. (Arts. 617 al 622).
TÍTULO IX.DE LA OMISIÓN DEL DEBER DE SOCORRO.Artículo 195. TÍTULO IX. DE LA OMISIÓN DEL DEBER DE SOCORRO. (Arts. 195 y 196)
LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de se encuentre desvalida y dependa de sus cuidados, información y documentación clínica.
CAPÍTULO IV
El respeto de la autonomía del paciente
Artículo 8. Artículo 4. Artículo 9. Ley Orgánica 3/1986
Caso 2º
Murcia Junio 2009
Objetivos NOC del 1º diagnóstico:
Control de la aspiración.1918. Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.0410.Grado en que las vías traqueo bronquiales permanecen permeables.
Indicadores:
a) Identifica y evita factores de riego.
b) Se incorpora para comer y beber.
c) Ausencia de fiebre, ansiedad, asfixia.
d) Moviliza esputos hacia fuera de las vías respiratorias y tiene ausencia de ruidos patológicos.
Intervención NIC del 1º diagnóstico:
Aspiración de las vías aéreas.3160. Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter en la vía oral y/o tráquea del paciente.
Actividades:
a) Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
b) Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente.
Objetivos NOC del 2º diagnóstico:
– Control del riesgo.1902. Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.
– Estado de envejecimiento físico.0113. Cambios físicos que se producen habitualmente con el envejecimiento.
– Estado nutricional.1004. Magnitud a la que está disponibles los nutrientes para cumplir con las necesidades metabólicas.
Detección del riesgo.1908. Acciones para identificar las amenazas para la salud personal.
Indicadores:
a) Se observa intención de cambiar el estilo de vida para reducir el riesgo.
b) Controla su metabolismo basal.
c) Adecuada ingestión líquidas y de alimentos.Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.
Intervención NIC del 2º diagnóstico:
– Vigilancia de la piel.3590. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito
De mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
– Prevención de las úlceras por presión.3540. Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
a) Vigilar periódicamente el estado de la piel, especialmente la de las prominencias óseas, zonas de presión, cizallamiento,etc, así como zonas enrojecidas, aplicando barreras de protección, y sin dar masajes ni agua caliente en el baño, que será con jabón suave o neutro.
b) Eliminar el exceso y/o defecto de humedad motivada por las etiologías diversas.
c) Usar una cama antiescaras, manteniendo las sábanas limpias, seca, sin arrugas, y con pliegues para los dedos de los pies,(si procede disponer protectores para codos y talones).
d) Vigilar la actividad y movilidad de la paciente, procurando que no pase en la cama más de cuatro horas en la misma posición de apoyo.
e) Asegurar una alimentación adecuada, sobre todo de proteínas, vit.B, C, Fe y calorías
f) EPS al cuidador principal en signos de riesgos de pérdida de integridad de la piel de la paciente.
Epílogo:
Cuando Carmen fue dada de alta a las dos semanas de su ingreso, su piel permaneció integra.
Autor:
Félix Patino Rodríguez
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