Comportamiento del embarazo ectópico

Resumen

El embarazo ectópico, se ha incrementado no sólo en nuestro país sino en el mundo convirtiéndose en un problema de salud sexual y reproductiva, debido a esto se realizó un estudio retrospectivo descriptivo longitudinal, con universo de 420 pacientes y se tomó muestra 54 pacientes ingresadas con diagnóstico de Embarazo Ectópico , en el servicio de Gineco-Obstetricia, Hospital "José Ramón Martínez", en período comprendido Enero a Diciembre año 2010, con el objetivo de profundizar en el comportamiento del embarazo ectópico como entidad clínica para evaluar la calidad de atención al paciente. Se estudiaron variables como edad, paridad, principales síntomas y signos de presentación, evolución clínica de las pacientes y presencia de hemoperitoneo. Se realizó exhaustiva revisión de historias clínicas, se tabularon los datos y representaron en tablas y gráficos estadísticos utilizando procedimiento de por ciento, siendo los resultados más relevantes, las edades de más frecuencia de aparición, estuvo entre los 20 a 24 años, las nulíparas fue el grupo mayor afectado y el factor predisponente más reportado fue el aborto con 85,1% y la mayoría de las paciente tuvieron una evolución clínica no complicada sin hemoperitoneo.

Introducción

Hay un aumento importante del embarazo ectópico en los últimos 30 años no sólo en nuestro país sino en el mundo. Convirtiéndose éste fenómeno en un problema de salud sexual y reproductiva. Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna del primer trimestre que pone en peligro la vida y se refleja en un daño a la salud reproductiva de la mujer.1,2,3,4

El primero en describir el manejo de esta emergencia fue Albucasis 963 A.E. Reconocido por Busiere en 1693 sobre el exámen del cuerpo de una prisionera ejecutada en Paris. Gifford en Inglaterra hizo el más completo reporte en 1731, del huevo fecundado fuera de la cavidad uterina. Lawson Tait abogó por la intervención quirúrgica en 1884.1, 2,3

El embarazo ectópico ocurre en 1/100 de las gestaciones, en 1/400 es bilateral y en 1/30.000 se trata de un embarazo combinado: uno en el útero y otro ectópico. De estos embarazos, aproximadamente el 98% son tubáricos: 60% ampulares, 30% ístmicos, 5% fímbricos y 3% intersticiales, el 2% restante corresponde a otras localizaciones: ováricas, cervicales, intraligamentarios y abdominales.4,5 El aumento del embarazo ectópico, probablemente es el resultado de un aumento de la prevalencia de los factores de riesgo, pareciendo estar relacionado con la utilización de las técnicas de reproducción asistida, tratamientos de esterilidad, especialmente las quirúrgicas y las esterilizaciones fallidas sobre todo las realizadas por electrocoagulación endoscópicas, al creciente índice de infecciones de transmisión sexual (que puede generar cicatrices en las trompas de Falopio) y a la inducción de la ovulación (un tratamiento para la infertilidad basado en la estimulación de los ovarios con fármacos para fomentar la liberación de óvulos).6,7,8,9

Aunque es difícil que esto suceda, si una mujer queda embarazada después de una esterilización tubárica o durante el uso de un dispositivo intrauterino (DIU), hay más probabilidades de que se produzca un embarazo ectópico.10, 11

El embarazo ectópico representa una de las primeras causas de muerte materna en todas partes del mundo. En Cuba constituyó el 11,9% del total de las muertes maternas durante la década de 1985 al 1995 y en los últimos 6 años el 12%12. En Estados Unidos, el 12% de todos los embarazos resultan ectópicos siendo la causa del 15% de las muertes maternas.11

Aunque la incidencia de ésta patología se ha incrementado, la mortalidad ha disminuido, siendo el riesgo de muerte por embarazo ectópico en el momento actual de 1/ 1000 comparado con el 3.5/ 1000 en 1970.12,13,14

En la disminución de la mortalidad desempeñan un rol importante los cambios en el pensamiento médico ya que siempre deben tener presente la posibilidad de encontrarse siempre frente a un embarazo ectópico,12 así como la actuación de enfermería que por sí sólo es capaz de identificar los problemas, categorizar los datos positivos y negativos, y de ahí, establecer prioridades, hacer diagnósticos de enfermería, trazar expectativas y ejecutar acciones independientes, valorando las respuestas del paciente, para llamarle a todos estos casos concatenados Proceso de Atención de Enfermería (PAE), como método científico rector de la actividad profesional que se caracteriza por ser sistemático, dinámico, interactivo, flexible y tiene una base teórica. 15

Los centros de prevención y control de enfermedades en Estados Unidos han estimado que el embarazo ectópico tiene una tasa de 16,9/ 1000 embarazos reportados. Esta cifra representa un incremento de 5 veces en comparación con las tasas de 1970. El Embarazo Ectópico supone el 8/1000 embarazos en Reino Unido y el 10,2%/ 1000 nacidos vivos en los Países Bajos. En Suecia esta tasa se incrementó de 5,8 a 11,1/ 1000 embarazos en 15 años y Gran Bretaña 3,2/1000 a 4,3/1000 nacidos vivos y abortos terapéuticos. En Noruega la incidencia aumentó de 95/ 100.000 mujeres entre 1976 – 1981 a 154/ 100.000 mujeres de 1988 a 1993.4,11,13

El Centro Nacional de Estadísticas de Salud de Estados Unidos reportó en 1997, que el embarazo ectópico, la mayor parte de ellas debidas a roturas tubáricas.11

La mayoría de las muertes maternas por embarazo ectópico, se pueden evitar, con un diagnóstico precoz y oportuno de las complicaciones y terapéutica ágil y efectiva.3.12

A pesar de los muchos avances en la comprensión de su patogénesis y tratamiento en el embarazo ectópico se ve un incremento en la aparición del mismo. Y se han descrito factores responsables de dicho incremento.3,12

En relación al embarazo ectópico, hemos detectado una mayor incidencia en edades muy tempranas, inferiores a las descritas en la literatura, aún en adolescentes y al aumento de los abortos inducidos, que incluso pueden llevar a la esterilización materna en el futuro, a las mujeres en edad reproductiva.16,17

Hay que pensar en el embarazo ectópico siempre que se tenga una mujer con un cuadro abdominal agudo, recuérdese que se conocía como el gran simulador de la ginecología, hoy con el desarrollo de los métodos diagnósticos permite actuar con más rapidez y todavía cobra su cuota de muerte.1,2,3,5,6,12,14

Es de vital importancia por lo antes expuesto, que la atención a los grupos vulnerables debe ser fortalecida para que las pacientes interioricen la importancia de mantener una sexualidad responsable, evitando las relaciones sexuales precoces y desprotegidas, que se eleve el nivel de salud evitando los riesgos de las enfermedades de transmisión sexual, embarazos no deseados, el aborto, con la utilización de los métodos anticonceptivos de barrera, lo que disminuye la posibilidad de aparición de los embarazos ectópicos que tan frecuentemente en el mundo, cobra su cuota de muerte.4,8,9,16,17

Todo lo expresado nos ha motivado en la realización de este trabajo que tiene la finalidad de contribuir con la formación y preparación del personal de la salud en aras de sensibilizarlos con la entidad, con el objetivo de actuar sobre la población de riesgo en cuanto a los estilos de vida poco sanos, detectando las necesidades y problemas y actuar de forma planificada logrando la satisfacción de las mismas.

OBJETIVOS.

General:

• Profundizar en el comportamiento del Embarazo Ectópico como entidad clínica frecuente en el servicio de Gineco-Obstetricia de nuestro centro hospitalario.

Específicos:

• Identificar el comportamiento de las variables generales en la población de estudio.

• Determinar la influencia de la paridad de las pacientes en la incidencia de embarazos ectópicos.

• Precisar factores predisponentes más frecuentes.

• Describir los principales signos y síntomas de presentación, según forma clínica de aparición.

• Identificar la evolución clínica de las pacientes y la presencia de complicaciones hemorrágicas.

Diseño metodológico

Tipo de estudio realizado.- Estudio retrospectivo descriptivo longitudinal, durante el período comprendido de Enero a Diciembre del 2010.

Universo y Muestra.- El universo lo constituyeron 420 pacientes y la muestra los 54 casos que ingresaron en nuestro servicio y fueron intervenidas quirúrgicamente por Embarazo Ectópico.

Criterios de Inclusión.- Todas las pacientes ingresadas en el servicio con diagnóstico de embarazo ectópico.

Criterios de exclusión.- Todas aquellas pacientes que no cumplan los criterios diagnósticos del embarazo.

Definición de variables:

• Edad

• Paridad

• Factores predisponentes

• Síntomas de presentación

• Evolución clínica.

• Presencia de hemoperitoneo

Aspecto éticos.- A pesar que en nuestro estudio no se trabajó con información personalizada por parte de las pacientes objetos de análisis en nuestra investigación siempre se tomaron en cuenta los principios básicos de la ética médica en la realización del mismo, así como en el análisis y divulgación de los datos .según los principios de beneficencia y no maleficencia.

Resultados y discusión.

Tabla 1. Referente a la edad de nuestras pacientes recogemos que la mayor frecuencia de embarazo ectópico la muestran el grupo etáreo entre 20-24 años de edad con un total de 21 para un 38,9 %.

Los reportes sobre estas variables como el de Oliva Rodríguez en su trabajo de Embarazo Ectópico de temas de Obstetricia y Ginecología2 y Díaz Mitjans3 coinciden en que la edad de mayor frecuencia son las mujeres comprendidas entre 34 a 44 años de edad.

De esta misma forma se describen los resultados del estudio Williams Obstetricia realizado por Cunninghan y colaboradores en Dallas Estados Unidos, resultados que no corresponden con el estudio realizado.11

Al comparar los mismos con nuestros resultados se quiere resaltar la gran preocupación existente pues vemos que hay una disminución de la edad de aparición del embarazo ectópico lo que puede estar relacionado con las relaciones sexuales precoces y desprotegidas no responsables que ocasionan aumento del embarazo no deseado y trae en consecuencia el aborto como solución del mismo y el incremento de la sepsis vaginal.4,8,9,1216,17

Aunque el por ciento es pequeño encontramos también pacientes adolescentes, las que sus órganos sexuales no están preparados para enfrentar el embarazo, por lo que nos encontramos frente a un problema de salud, que esta afectando la necesidad de seguridad por todos los riesgos fisiológicos y psicológicos en sus factores afectivos, cognitivos y de orientación, los que conllevan al riesgo de lesión relacionado con desconocimiento o la necesidad de interiorizar el uso de los métodos para evitar el embarazo, por lo que es necesario que éste grupo eviten el riesgo de lesión al mostrar cambios de conducta logrando estilos de vida saludables.15

Tabla 2. Se ha relacionado siempre la paridad como factor materno que incide en la aparición del embarazo ectópico en la mujer, según la bibliografía consultada Pérez y Díaz en su estudio de embarazo ectópico revisión de un año reportan a las mujeres multíparas como el grupo más afectado.3,4,5

Esto está en contradicción con nuestro trabajo ya que en la tabla observamos que la paridad refleja al grupo de las Nulíparas con 27 pacientes para un 50,0 % como el de mayor frecuencia en la aparición de Embarazo Ectópico.

Este resultado esta en correspondencia con la disminución de la edad y la aparición de el embarazo así como la aplicación del aborto como método de interrupción de embarazo. Lo que será analizado en la próxima tabla.4,5

Tabla 3. Referente a los Factores Predisponentes vemos que el aborto ocupa el primer lugar con un total de 46 pacientes que representan un 85,1 % este dato es muy polémico en la literatura médica consultada no aparece este factor como de mayor relevancia en la aparición de esta afección y en nuestro trabajo representa la mayor incidencia.16,17

Autores como Coste y colaboradores en su estudio: A risk of ectopic pregnancy and previous induced abortion. Demostraron que cuando fueron usadas las técnicas estadísticas de control de los efectos de otros factores de riesgo, es la historia de dos o más abortos inducidos los que duplican las posibilidades de ectópico. Una asociación puede ser el aborto inducido y la posibilidad de infección pos-aborto y subsiguiente embarazo ectópico16.

Además, si nos referimos a Hogue en su estudio del aborto, puso el acento en que debe considerarse el método de inducción del aborto y que las mujeres elegidas como controles deben de ser nulípara debido a que las mujeres multíparas están en menor riesgo, la dilatación y el legrado en nulípara produce el aumento del riesgo de futuros embarazos ectópicos.17

Las adherencias peritubáricas que se producen después de un aborto pueden causar tortuosidad tubárica y estrechamiento de la luz esto puede estar asociado con una ligera elevación del riesgo de embarazo ectópico posterior a un aborto inducido18,19,20. Lo planteado justifica plenamente los resultados de nuestro trabajo.

Existe gran correlación con la tabla anterior en cuanto al incremento del aborto inducido en las nulíparas, donde el método de legrado ha sido injustificado pues fue utilizado como interrupción de embarazos no deseados, las que tenían historias de dos y más legrados inducidos, manteniendo sexos desprotegidos, inseguros e inestabilidad en las parejas y considerando el mismo como método anticonceptivo, por lo que plateamos afecta la seguridad por factores psicológicos, afectivos y de orientación, lo que conlleva al riesgo de lesión relacionado con estilos de vida poco sanos secundario a factores psicosociales, por lo analizado anteriormente se hace necesario que las pacientes eviten el riesgo de lesión al mostrar cambios de conducta y logren estilos de vida saludables.4,8,9,15,16,17

Tabla 4. Precisamos que fue el dolor sin sangramiento transvaginal el de mayor presentación con 18 pacientes para un 33,3 %, seguido del dolor con sangramiento transvaginal 15 casos para un 27.7 % y sólo 11 pacientes presentaron dolor intenso con sangramiento transvaginal y shock para un 20,3 % .

Lo que no corresponde con Pérez y Díaz en su estudio el cual plantean que el 77,5% de las pacientes diagnosticadas presentaban dolor pélvico, manchado transvaginal y shock lo que aumenta la posibilidad de muertes maternas4,21.

Nos llama la atención que un 18,5 % no presento dolor sólo amenorrea no obstante fue diagnosticado el embarazo ectópico no complicado, por lo que estos resultados hablan a favor de un diagnóstico precoz de embarazo ectópico en nuestro medio debido al pensamiento médico y la utilización de medios diagnósticos.3,4,5,21

Valoramos cómo la sintomatología en esta entidad es tan variable, por lo que es considerado como el gran simulador de la Gineco-obstetricia, ha sido el dolor el síntoma de mayor frecuencia referido por las pacientes y en las que se observó cambios de conducta como llanto, intranquilidad e irritabilidad, cambios en su expresión facial y marcha así como una reacción positiva evidente a la palpación durante la exploración física.3,4,5,21

Por lo que tienen afectada la necesidad de supervivencia y seguridad, identificando el dolor relacionado con la contricción tubárica secundaria a fisura o ruptura de la misma, así como el riesgo de infección relacionado con pérdidas vaginales, por lo que es necesario lograr que en las pacientes desaparezca el dolor y sea referido posterior a la cirugía, así como que eviten el riesgo de infección al no constatar signos y síntomas que lo producen.15

Tabla 5. Según la evolución clínica de las pacientes nos reporta que 30 pacientes para un 55,5%, evolucionaron como embarazos ectópicos no complicados, lo que está dado en el diagnóstico precoz, conocimiento científico, el pensamiento de los Gineco-obstetras en la entidad y la calidad de la atención médica y de enfermería en la rápida actuación.3,4,15

Las 24 pacientes restantes si fueron complicadas con hemoperitoneo, pero de ellas 11 que representan el 20,3% presentaron signos de descompensación hemodinámica y shock con hemoperitoneo grado III severo.

Al comparar estos resultados vemos que no corresponden con los obtenidos por Pérez y Díaz en su estudio en que el 85% de la muestra presentaron embarazos ectópicos complicados y sólo el 15% eran no complicados, además el 77,5% mostraron embarazos ectópicos complicados con inestabilidad hemodinámica y hemoperitoneo grado III severo 4, siendo esto un diagnóstico tardío comprometiendo la vida de las pacientes.

Como podemos valorar, estamos frente a pacientes que constituyen una emergencia quirúrgica, existiendo hemorragia intraperitoneal, con signos de shock en menor o mayor grado, los que se traducen con una sintomatología evidente como aumento o disminución de la frecuencia cardíaca, palidez de piel y mucosas, ojos vidriosos, voz ahilada, alteraciones en el nivel de conciencia, sudoración pegajosa, piel fría, abdomen abultado y doloroso a la palpación superficial y profunda, ansiedad12,13,18,20,21.

Por lo que tiene afectada la necesidad de supervivencia y seguridad, detectando que hay una Alteración de la perfusión hística relacionado con hipovolemia secundario a la ruptura de la implantación ectópica del embarazo, por lo que se quiere lograr que restablezcan la perfusión hística al constatar signos vitales normales y compensación hemodinámica estable posterior a la cirugía.15

Todas las pacientes del estudio evolucionaron satisfactoriamente posterior a la cirugía inmediata, restableciendo su estado de salud y la compensación hemodinámica, por la inmediata actuación de los gineco-obstetras y el personal de enfermería en su forma científica de actuar y pensar a través del proceso de atención de enfermería, quedando pendiente las acciones encaminadas a las comunidad con el objetivo de la promoción y prevención de salud, y así poder lograr cambios en el estilo de vida los que serán evaluados a largo plazo.

Conclusiones

• Se observó una incidencia notable del embarazo ectópico relacionado con el aborto inducido y la edad poco frecuente descrita por la bibliografía. No se puede constatar magnitud de este problema por que no existe control estadístico en el municipio para la entidad.

• Las edades más frecuente para la aparición del embarazo ectópico fueron las pacientes entre 20 a 24 años.

• El grupo de las pacientes nulíparas fue el más afectado.

• El factor predisponente más reportado: el aborto.

• Dolor sin sangramiento transvaginal fue el síntoma de presentación más frecuente.

• La mayoría de las pacientes tuvieron una evolución clínica No complicada, y no presentaron hemoperitoneo.

Recomendaciones

• Proponer un proyecto de intervención con un plan de cuidados estandarizado para los diferentes niveles de atención como continuidad de este trabajo por la importancia que el mismo requiere en la salud y el bienestar de nuestra población, para que cada día se perfeccione el método científico y obtener así la excelencia en la calidad de la atención al paciente.

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Anexos

Tabla 1. Distribución según edad en pacientes con embarazo ectópico Hospital José R. Martínez, período Enero – Diciembre 2010.

Fuente: Historias Clínicas

Gráfico 1. Distribución según edad en pacientes con embarazo ectópico Hospital José R. Martínez, período Enero – Diciembre 2010.

Fuente: Tabla 1

Tabla 2. Paridad de las pacientes en pacientes con embarazo ectópico Hospital José R. Martínez, período Enero – Diciembre 2010.

Fuente: Historias Clínicas.

Gráfico 2. Paridad de las pacientes en pacientes con embarazo ectópico Hospital José R. Martínez, período Enero – Diciembre 2010.

Fuente: Tabla 2

Tabla 3. Factores predisponentes en pacientes con embarazo ectópico Hospital José R. Martínez, período Enero – Diciembre 2010.

Fuente: Historias Clínicas.

Gráfico 3. Factores predisponentes en pacientes con embarazo ectópico Hospital José R. Martínez, período Enero – Diciembre 2010.

Fuente: Tabla 3

Tabla 4. Síntomas de presentación en pacientes ingresadas por embarazo ectópico, Hospital José R. Martínez, período enero-diciembre 2010.

Fuente: Historias Clínicas.

Gráfico 4. Síntomas de presentación en pacientes ingresadas por embarazo ectópico, Hospital José R. Martínez, período enero-diciembre 2010.

Fuente: Tabla 4

Tabla 5. Evolución clínica en pacientes con embarazo ectópico, Hospital José R. Martínez, período Enero – Diciembre 2010.

Fuente: Historias Clínicas.

Gráfico 5. Evolución clínica en pacientes con embarazo ectópico, Hospital José R. Martínez, período Enero – Diciembre 2010.

Fuente: Tabla 5

Autores:

MsC. Dr. Daniel Marcial López Gil

MsC. Lic. Esteban Nelson Herrera Baños

MsC. Lic. Midiala Amador Toledo

Guanajay

La Habana 2011.