Síndrome Hepatopulmonar

Introducción

La sintomatología respiratoria del SHP puede anteceder a las manifestaciones de insuficiencia hepática por varios meses o aun años. El curso clínico de los pacientes con cirrosis y/o hipertensión portal puede verse complicado por dos entidades de baja prevalencia pero de elevada morbimortalidad que corresponden al síndrome hepatopulmonar (SHP) y la hipertensión portopulmonar (HPP). Ambas se presentan a consecuencia de un déficit en la depuración hepática de diversos mediadores vasculares, provocando en el territorio pulmonar una vasodilatación en el SHP y una vasoconstricción con remodelación vascular en la HPP. Si bien estas entidades comparten algunos aspectos clínicos, resulta útil en su diferenciación la presencia de platipnea y ortodeoxia y el hallazgo ecocardiográfico de un shunt extracardíaco e intrapulmonar en el SHP, o de hipertensión pulmonar en HPP. El SHP es un marcador de mal pronóstico en el paciente con daño hepático, dado que una vez que se instala y se diagnostica el SHP el 40% de los pacientes muere en 2.5 años y habitualmente por complicaciones de insuficiencia hepática y/o hipertensión portal. Una vez que el paciente deja de responder al oxígeno suplementario se observa un rápido deterioro de la función pulmonar que puede llevar a la muerte en un lapso promedio de dos meses. Hay casos aislados en los que se reporta mejoría o resolución del síndrome de manera espontánea, sin que se tenga una explicación para esto. El síndrome hepatopulmonar constituye una causa conocida de insuficiencia respiratoria en cirrosis hepática. Se define en base a la tríada de enfermedad hepática generalmente con hipertensión portal, hipoxemia arterial y vasodilatación pulmonar capilar y precapilar, que condicionan shunts de derecha a izquierda, alteraciones en la ventilación-perfusión y en la difusión. Su incidencia oscila entre el 15 y 47%, y aunque se puede presentar en pacientes con hepatopatía aguda, es una complicación característica de pacientes con cirrosis. Clínicamente existe disnea de esfuerzo, platipnea y ortodeoxia, además de cianosis, acropaquia y nevi aracniformes. Su diagnóstico se basa en el estudio de la función pulmonar y el ecocardiograma con contraste de burbujas. La gammagrafía pulmonar de perfusión con albúmina macroagregada marcada con tecnecio 99m permite la estimación de la fracción del shunt. El trasplante hepático es el único tratamiento eficaz demostrado, excepto en aquellos pacientes con un trastorno ventilatorio más grave, por su mayor morbi mortalidad.

Justificación

El SHP puede presentarse hasta en el 30% de los pacientes con daño hepático de diferente etiología y se caracteriza por la tríada de enfermedad hepática, hipoxemia al aire ambiente, presencia de dilataciones vasculares intrapulmonares. El SHP puede presentarse en pacientes con daño hepático secundario a: cirrosis posnecrótica, cirrosis alcohólica, hepatitis crónica activa, cirrosis biliar primaria, atresia biliar, deficiencia de alfa 1 antitripsina, enfermedad de Wilson, tirosinemia, hepatitis aguda fulminante y en rechazo agudo de trasplante hepático. Los signos y síntomas asociados a enfermedad hepática incluyen: várices esofágicas, ascitis, eritema palmar, telangiectasias, hipotrofia de eminencia tenar e hipotenar e hipertrofia parotídea. La sintomatología respiratoria del SHP puede anteceder a las manifestaciones de insuficiencia hepática por varios meses o aun años. El SHP es un marcador de mal pronóstico en el paciente con daño hepático, dado que una vez que se instala y se diagnostica el SHP el 40% de los pacientes muere en 2.5 años y habitualmente por complicaciones de insuficiencia hepática y/o hipertensión portal. Una vez que el paciente deja de responder al oxígeno suplementario se observa un rápido deterioro de la función pulmonar que puede llevar a la muerte en un lapso promedio de dos meses. Hay casos aislados en los que se reporta mejoría o resolución del síndrome de manera espontánea, sin que se tenga una explicación para esto. Concluyendo que el SHP es una complicación frecuente de daño hepático crónico, secundario a un imbalance entre los agentes vasoconstrictores y vasodilatadores de las arteriolas pulmonares que causa dilatación vascular. La hipoxemia, platipnea, ortodeoxia son los datos claves para su diagnóstico, la hipoxemia es secundaria a alteraciones en la relación V/Q, difusión/perfusión y a un incremento de cortocircuitos por la presencia de dilataciones vasculares y comunicaciones arteriovenosas. Y una vez que se presenta el SHP es indicador de mal pronóstico, siendo el trasplante hepático es la modalidad terapéutica con mejores resultados, sobre todo en los pacientes menores de 30 años de edad, con PaO2 preoperatorio mayor de 60 mmHg. Por lo que ante todo lo anteriormente señalado el objetivo de la presente revisión es dar a conocer con esta revisión esta entidad que tiene una alta prevalencia en los pacientes con daño hepático crónico, que habitualmente pasa desapercibida y por lo tanto no diagnosticada.

Sindrome Hepatopulmonar

Definición

Se define en base a la tríada de enfermedad hepática generalmente con hipertensión portal, hipoxemia arterial y vasodilatación pulmonar capilar y precapilar, que condicionan shunts de derecha a izquierda, alteraciones en la ventilación perfusión y en la difusión. Sin embargo, esta definición es incompleta, ya que el síndrome se ha visto asociado a hipertensión portal sin cirrosis como es en los casos de trombosis de la vena porta, fibrosis hepática congénita o síndrome de Buddi Chiari. En relación a lo anterior parece más operativo definir el SHP por la coexistencia de disnea, cianosis, platipnea (disnea que aumenta en posición erecta), ortodeoxia (desaturación > 5% o caída > 4 mmHg de PO2 al pasar desde posición supina a erecta) y posible hipocratismo digital; todos a consecuencia de la hipertensión portal y el shunt portosistémico. El término SHP fue usado por primera vez en 1977 para describir lo que hoy se reconoce como la vasodilatación microvascular intrapulmonar que conduce a anormalidades en el intercambio gaseoso en el contexto de daño hepático. Fluckieger en 1884 fue el primero en describir la asociación entre daño hepático y alteraciones en la función pulmonar al describir un caso caracterizado por cianosis, dedos en palillo de tambor y cirrosis hepática. El SHP es entonces una entidad clínica caracterizada por una oxigenación arterial deficiente expresada como hipoxemia (presión arterial de oxígeno ó PaO2 < 70 mmHg) con aumento del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno (? AaPO2 = 15 mmHg) sin enfermedad cardiopulmonar intrínseca, causada por dilataciones vasculares intrapulmonares (DVIP) difusas (precapilares y capilares) y también comunicaciones arteriovenosas pulmonares y pleurales en el contexto de enfermedad hepática.

Epidemiología

Se observa predominantemente en pacientes de mediana edad, sin diferencias por sexo, pudiendo afectar también a los niños. El SHP puede presentarse hasta en el 30% de los pacientes con daño hepático de diferente etiología, en pacientes hepatópatas sin SHP la hipoxemia leve es común, presumiblemente secundaria a ascitis con ascenso diafragmático y alteración de la relación ventilación/perfusión (VA/Q), describiéndose hasta 15% de SHP subclínico en cirróticos, con prevalencias que en general se sitúan entre 20% hasta 47%, sobre todo en aquéllos con daño hepático crónico avanzado (1, 2).

Etiología

El SHP puede presentarse en pacientes con daño hepático secundario a: cirrosis posnecrótica, cirrosis alcohólica, hepatitis crónica activa, cirrosis biliar primaria, atresia biliar, deficiencia de alfa 1 antitripsina, enfermedad de Wilson, tirosinemia, hepatitis aguda fulminante y en rechazo agudo de trasplante hepático. La presencia de dilataciones vasculares intrapulmonares es fundamental para el desarrollo de este síndrome y es secundaria al imbalance entre vasodilatadores y vasoconstrictores de las arteriolas pulmonares, el cual está en relación a un incremento en la síntesis o sensibilidad de los vasodilatadores, o a falla del mecanismo vasoconstrictor normal. También se ha postulado que la disminución en el metabolismo de los vasodilatadores es parte de la génesis de este imbalance por incrementar sus niveles. Los vasodilatadores involucrados en la génesis del SHP son: óxido nítrico, factor natriurético auricular, péptido relacionado al gen de la calcitonina, neurocinina A, péptido intestinal vasoactivo, sustancia P, factor activador plaquetario, glucagón, estrógenos y prostaglandinas. Los vasoconstrictores descritos en asociación con este síndrome son: endotelina, tirosina, serotonina, prostaglandina F2a y angiotensina 1. Se ha demostrado en modelos experimentales que este imbalance vasodilatador-vasoconstrictor con la dilatación vascular resultante, está asociado a atenuación de la vasoconstricción pulmonar hipóxica, incremento del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno y a un estado hiperdinámico caracterizado por incremento del gasto cardiaco, disminución de las resistencias periféricas e incremento del cortocircuito intrapulmonar con alteración en el intercambio de gases. Rodríguez Roisin demostró que es a nivel de arteriolas de 500 mm donde se hace más evidente este imbalance (2).

Clasificación

Una clasificación de la severidad del SHP basada en la oxigenación anormal considera 4 estadios (leve, moderado, severo, muy severo). SHP en estadios tempranos se asocian sólo con un incremento de la ? AaPO2 o moderada hipoxemia, lo que refleja una leve a moderada alteración de la VA/Q con modestos niveles de shunt intrapulmonar. En estadios de SHP severo hipoxémicos, todos los parámetros determinantes de desoxigenación arterial pueden ser anormales. Por otra parte y como ya se mencionó, la disfunción hepática severa y la cirrosis no son en absoluto pre-requisitos para el desarrollo de SHP y la HTP puede no siempre estar presente (1)

Etiopatogenia

La etiología del SHP no está aclarada pero se ha encontrado una mayor correlación con la hipertensión portal que con el daño hepático en sí. La marca patogénica del SHP es la dilatación microvascular arterial pulmonar, que puede resultar de un tono arteriolar pre-capilar disminuido e involucrando, además, mecanismos de angiogénesis y remodelación. Se ha planteado que la vasodilatación a nivel pulmonar se debe al incremento de la producción vascular de moléculas vasodilatadoras, particularmente del óxido nítrico (NO). Se ha descrito casos en que el aumento del NO exhalado se normaliza luego del trasplante hepático. Además, se han comunicado casos aislados de mejoría transitoria con inhibidores de la producción de NO (N nitro-L-Arginina metil ester) o de su acción (azul de metileno). No se conoce con exactitud el mecanismo del incremento del NO en estos pacientes pero, basado en un modelo animal de cirrosis hepática y SHP, se cree que existe un aumento de la producción de endotelina-1 (ET-1) en el hígado y en el epitelio biliar, que aumentaría la expresión de la enzima NO sintetasa endotelial (eNOS) en la circulación pulmonar, mediante la activación de receptores de ET-1 tipo B. En este SHP experimental, se ha observado además una acumulación de macrófagos intravasculares, los cuales transitoriamente producen NO sintetasa inducible (iNOS) y, progresivamente, hemoxigenasa tipo 1, agregándose además monóxido de carbono como agente patogénico. Se ha observado que la disminución del factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-a), ya sea bloqueando su producción con pentoxifilina o disminuyendo la traslocación bacteriana y de exotoxinas, presente en la cirrosis, se previene la acumulación de macrófagos y el aumento de la iNOS con lo que se atenúa el SHP. En definitiva, el trastorno fisiopatológico del SHP se debería a un tono vascular anormal con pérdida de la auto-regulación del flujo pulmonar y vasodilatación extrema (2).

Manifestaciones clínicas.

La disnea de esfuerzo en reposo, o ambas cosas es el predominante la presentación de los síntomas por lo general después de años de la enfermedad hepática. Sin embargo, la disnea es un síntoma inespecífico común en pacientes con enfermedad avanzada enfermedades del hígado, debido a la amplia gama de complicaciones hepáticas como la anemia, la ascitis y retención de líquidos, y atrofia muscular. Sin embargo, la presencia de nevus araña, hipocratismo digital cianosis e hipoxemia severa (presión parcial de oxígeno <60 mmHg) sugiere fuertemente síndrome hepatopulmonar. Si la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial disminuye en un 5% o más o por 4 mm de Hg (0,5 kPa) o más cuando el paciente se mueve desde una posición supina a una posición vertical (llamado ortodesoxia), él o ella puede describir empeoramiento disnea (platipnea) relacionada con la mayor ventilación perfusión mismatch. La radiografía de tórax suele ser inespecífica lo cual sugiere un patrón intersticial leve en el pulmón inferior que puede reflejar la existencia de la dilatación vascular pulmonar difusa. Hipertensión portopulmonar que a veces se asocia con hipoxemia leve, pero rara vez con hipoxemia grave con frecuencia se confunde con el síndrome hepatopulmonar. En hipertensión portopulmonar, la obstrucción del flujo al lecho arterial pulmonar es causada por vasoconstricción, así como la proliferación del endotelio y el músculo liso, trombosis in situ, y arteriopatía plexogénica. El aumento pulmonar la resistencia vascular al flujo conduce a la insuficiencia cardíaca derecha y muerte. El diagnóstico se realiza por medio de cateterización del corazón derecho y de acuerdo con pulmonar criterios hemodinámicos. Una disminución en la capacidad de respiración única difusora de monóxido de carbono es la única rutina pulmonar función de prueba de que es constantemente anormal como resultado en los pacientes con el síndrome hepatopulmonar. Sin embargo la capacidad de difusión de baja no es específica y no se normalicen (como lo hacen otros índices gasexchange) tras el trasplante hepático lo que sugiere la remodelación estructural de la vasculatura pulmonar. Cualquier forma aguda o crónica de la enfermedad hepática puede coexistir con hipoxemia debido a la dilatación vascular pulmonar por lo que la hipertensión portal no se requiere para el síndrome que se manifiesta con más casos del síndrome hepatopulmonar que se asocian con evidencia clínica de cirrosis e hipertensión portal no cirrótica (por ejemplo, gastroesofágico varices, esplenomegalia o ascitis). Menos apreciado es el hecho de que los criterios para el SHP se han cumplido en los pacientes con insuficiencia hepática aguda y la hepatitis isquémica. No hay ninguna relación entre la presencia o la gravedad de la SHP y la gravedad de la enfermedad hepática, evaluada sobre la base de la clasificación de Child-Pugh o el modelo para la enfermedad hepática terminal (MELD). La enfermedad hepática avanzada asociada con varias complicaciones pulmonares, complicaciones pleurales, o ambas es parte del diagnóstico diferencial de la SHP. Afortunadamente, el uso de la ecocardiografía cualitativa, de pulmón de detección de la cuantificación con la absorción en el cerebro, o ambos pueden distinguir hipoxemia inducida por el síndrome hepatopulmonar de todos los demás causas de hipoxemia. El juicio clínico puede todavía ser necesario, sin embargo, para desenredar la gravedad de hipoxemia en el SHP y en la coexistencia de enfermedades pulmonares crónicas, tales como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o pulmonar fibrosis, estas condiciones ocurren en hasta un 30% de los pacientes con SHP. El síndrome de Rendu-Osler-Weber (también llamado telangiectasias hemorrágica hereditaria) y las consecuencias de las anastomosis cavopulmonares después las operaciones de corazón varias condiciones congénitas también se asemejan al síndrome hepatopulmonar. Ambos pueden estar asociados con hipoxemia severa causada por dilatación vascular pulmonar, que puede ser difuso o discreto en la naturaleza (3).

Anatomía patológica

La biopsia pulmonar no es necesaria para el diagnóstico de SHP a menos que se sospeche de fibrosis pulmonar idiopática (o enfermedad pulmonar intersticial difusa idiopática) en el contexto de potencial indicación de THO. Los capilares pulmonares dilatados en forma difusa o localizada son la más común anormalidad vascular en este cuadro, aunque las comunicaciones arteriovenosas pulmonares y pleurales pueden ocasionalmente coexistir.

Fisiopatología

El más común desorden hepático que conduce a SHP es la cirrosis de cualquier causa, pero también se ha observado en muchas otras hepatopatías crónicas incluyendo HTP no cirrótica, e incluso se ha visto en hepatopatías agudas. Fisiopatológicamente la dilatación de los vasos pre y post-capilares, reflejados por la disminución del tono vascular pulmonar y disminución o incluso ausencia de vasoconstricción pulmonar hipóxica, permiten que la sangre venosa mixta pase rápida o directamente dentro de las venas pulmonares, induciendo la desoxigenación arterial. Existe una reducción moderada a severa de la capacidad de difusión del CO (DLCO), forma muy común de anormalidad funcional en este cuadro; esto se explicaría porque la distancia entre alvéolos y hematíes en el flujo central de los microvasos dilatados es demasiado grande para un equilibrio completo del CO con la Hb. Los niveles elevados de carboxihemoglobina (COHb) encontrados en cirróticos con SHP se correlacionan con las anormalidades del intercambio gaseoso, consistentes con los hallazgos experimentales y que sugerirían que el CO efectivamente podría contribuir al desarrollo del SHP Las DVIP (rango de diámetro 15 a 160 µm) son sin embargo la mayor causa de hipoxemia severa y definen el SHP. Son factores causales de estas DVIP el insuficiente clearance hepático de vasodilatadores pulmonares circulantes, la producción de vasodilatadores circulantes por el hígado enfermo y la falta de vasoconstrictores circulantes. De esta manera, el árbol intrapulmonar determina las anormalidades de la oxigenación arterial, como:

• El desbalance entre ventilación alveolar y perfusión pulmonar (VA/Q) por la sobreperfusión alveolar y la vasoconstricción hipóxica.

• El aumento del shunt o cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda por las comunicaciones arteriovenosas y/o áreas con baja relación VA/Q.

• La disminución de la difusión de CO manifestada como un defecto en la difusión perfusión.

• La circulación hiperdinámica con aumento del gasto cardíaco (GC) y mayor vasodilatación intrapulmonar, con bajas resistencias vasculares sistémicas y pulmonares presentes en 30% – 50% de los pacientes cirróticos.

La característica fisiopatológica única de las DVIP es que no funcionan como verdaderos shunts anatómicos intrapulmonares, porque la oxigenación mejora parcialmente con una fracción inspirada de O2 (FiO2) de 100%, siendo el mecanismo causal propuesto la alteración de la difusión-perfusión o el desequilibrio en la oxigenación alvéolo-capilar, como ya se explicó; de esta manera, el O2 suplementario proporciona suficiente presión para superar parcialmente este defecto de perfusión. Todos estos hallazgos pueden estar presentes particularmente en SHP avanzados, pero la con contribución relativa de cada uno de estos parámetros varía de acuerdo al estadio del SHP. Pacientes más severamente hipoxémicos tienen dilatación difusa de la circulación pulmonar con gran shunt de derecha a izquierda, resultando en ortodeoxia, pérdida de la normal vasoconstricción pulmonar hipóxica y en la presencia de perfusión de unidades alveolares de baja ventilación. Pacientes con hipoxemia menos severa, inducida primariamente por desigualdades de la VA/Q, resultan en menores shunts. La severidad del SHP no parece entonces correlacionarse necesariamente con la severidad del daño hepático según el score de Child-Pugh, pudiendo progresar la hipoxemia sin que necesariamente decline la función hepática (1, 4).

Diagnóstico

El diagnóstico de síndrome hepatopulmonar HPS se define como una tríada de enfermedad hepática inducida por portal hipertensión, aumento de gradiente alvéolo arterial de aire de la habitación, y la dilatación vascular intrapulmonar. Este último se evidencia por contraste mejorado ecocardiografía detectar la presencia de microburbujas inyectadas en una vena de la extremidad superior dentro de la aurícula izquierda. El sobreperfusión de pulmón normalmente aireado reduce las regiones de ventilación/perfusión razones y causas hipoxemia. Puede ser moderada (PaO 2 entre 60 y 80 mmHg para respirar aire de la habitación) y se tolera bien, o grave (PaO 2 = 60 mm Hg para respirar aire de la habitación), con la progresiva desarrollo de falta de aire, platipnea, definido por una disnea mayor cuando se mueve de posición supina a la posición vertical, y orthodoexia, definida por una disminución de la PaO2> 5% o> 4 mmHg cuando mover al paciente de posición supina a la posición vertical, son rasgos característicos de HPS: ambos están relacionados con vertical posición inducida por la sangre a la redistribución del flujo zonas pulmonares con importantes dilataciones vasculares, un fenómeno resultante de la ausencia de tono vascular pulmonar. En nuestro caso la hipoxemia no era diagnosticada durante el seguimiento médico previo, probablemente debido a que la hipoxemia fue moderada y bien tolerada. Al ingreso en el hospital, sin embargo, fue platipnea. Actualmente, aumentando la posibilidad de SPH, una hipótesis confirmada por una mejorada ecocardiografía positiva transtorácica de contraste (5).

Hallazgos Clínicos de Disfunción Hepática en SHP:

• Nevi aracniformes: pueden ser marcadores de DVIP asociadas a SHP, con mayores anormalidades del intercambio gaseoso, mayores shunts y mayor ? (A-a) O2.

• Circulación hiperdinámica, con 3 hallazgos asociados al SHP: GC elevado (> 7 lt/min), disminución de las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares y reducción de la diferencia del contenido O2 arterial y venoso mixto.

Hallazgos Clínicos de Disfunción Pulmonar en SHP:

• Platipnea: incremento de la disnea en posición sentada y alivio con el decúbito.

• Ortodeoxia: observada también post-neumonectomías, TEP recurrentes, enfermedades pulmonares crónicas, en contexto de DHC, sugiere fuertemente SHP (ocurre en 5% de pacientes con cirrosis, siendo más prevalente en hipoxemias severas (88%) características del SHP).

Esta desaturación arterial en bipedestación y recuperación en decúbito son causadas quizás por una perfusión preferencial de DVIP basales en bipedestación.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

La espirometría (test de función pulmonar o TFP) y los volúmenes pulmonares estáticos están característicamente dentro de límites normales en SHP, si bien el SHP puede coexistir con enfermedades cardiopulmonares intrínsecas. No existen test serológicos que hayan demostrado ser útiles en el diagnóstico de SHP. Los gases arteriales son fundamentales para el diagnóstico y grado de severidad del SHP, y la oximetría de pulso puede usarse como screening y seguimiento de pacientes con SHP moderado a severo. Las anormalidades en el intercambio gaseoso pulmonar son primariamente caracterizadas por desoxigenación arterial leve, moderada o grave, es decir, hipoxemia arterial o baja presión arterial parcial de oxígeno (PaO2 = 80 mmHg y en mayores de 64 años = 70 mmHg), además de aumento de la diferencia de presión parcial alvéolo-arterial de O2 (? AaPO2), sin retención de dióxido de carbono (PaCO2). Pero en pacientes con hepatopatías avanzadas, que suelen hiperventilar, son frecuentes la hipocapnia (PaCO2 < 35 mmHg) y la alcalosis respiratoria. Dentro de los parámetros ventilatorios estudiados, el cálculo de la ? AaPO2 es una de las estrategias más sensibles para detectar una desoxigenación arterial precoz, porque la ? AaPO2 puede aumentar antes que la propia PaO2 sea anormalmente baja. Valores de ? AaPO2 = 15 mmHg (a nivel del mar) se consideran anormales (= 20 mmHg para mayores de 64 años) cuando la hipoxemia no está presente. Un incremento en el NO exhalado se ha observado en cirróticos avanzados con y sin SHP y se correlaciona con una aumentada ? AaPO2 y elevados GC. Pero la alteración de estos valores no es suficiente; deben existir también DVIP (diámetro capilar pulmonar entre 15 y 60 µm) que constituyen la principal alteración estructural del SHP. Las DIVP se diagnostican por ecocardiograma con contraste de burbujas y/o por gammagrafía pulmonar de perfusión con albúmina macroagregada marcada con tecnesio-99 m (99mTcMAA). El ecocardiograma con contraste de burbujas (ECB), también llamado ecocardiograma transtoráxico realzado con contraste (ETT-RC), es el método de elección en la detección cualitativa de DIVP, patrón de oro para el diagnóstico de SHP: se agitan manualmente 10 ml de suero fisiológico, apareciendo microburbujas (= 90 µ de diámetro) que se inyectan en una vena periférica (extremidad superior); si se detectan microburbujas en la aurícula izquierda (AI) se considera el test positivo. Las microburbujas son atrapadas y absorbidas fisiológicamente por los alveolos normales y no deben aparecer en la AI; si aparecen en la AI al cabo de menos de 3 ciclos cardíacos sugiere una comunicación interauricular (CIA) de derecha a izquierda, mientras que el retraso de su aparición en cavidades izquierdas en un plazo de más de 3 ciclos cardíacos implica DIVP definitivas. En un 11,47% de los pacientes con hepatopatías (con o sin SHP asociado), se documentan resultados positivos del ECB, pero sólo en un 32 a 59% de estos pacientes se detecta hipoxemia arterial. La ecocardiografía transesofágica con contraste de burbujas podría ser superior a la ETT-RC en el diagnóstico de DVIP, siendo más sensible y con mejor correlación con la PaCO2 y la DLCO que en pacientes sin SHP, pero es de mayor costo y requiere sedación, además del riesgo teórico de sangrado en pacientes con várices esofágicas. La gammagrafía de perfusión con albúmina macroagregada marcada con tecnesio-99m (99mTcMAA) permite la detección de DVIP además de la detección y cuantificación de áreas con unidades VA/Q tanto bajas o cero. Como los macroagregados de albúmina miden > 20 µ de diámetro normalmente quedan atrapados en la red vascular pulmonar, siendo así una gammagrafía de perfusión pulmonar; si existen DVIP o una derivación intracardíaca las partículas radiomarcadas se desvían o pasan a través del lecho vascular pulmonar y son transportadas a regiones extrapulmonares como cerebro, riñones, bazo e hígado, siendo retenidas en ellas La principal desventaja de la 99mTcMAA comparada con la ETT-RC es su incapacidad para diferenciar entre comunicaciones intracardíacas y DVIP, además de poseer una menor sensibilidad para detectar SHP; la ventaja que tiene es que permite la cuantificación de las DVIP mediante la evaluación de la captación sistémica y pulmonar, con diversos índices. Además, en los procesos comórbidos respiratorios crónicos asociados al SHP no hay un aumento en la distribución sistémica de las partículas marcadas con radioisótopos, mientras que los resultados de la ECB siguen siendo positivos; por esto, la 99mTcMAA puede ser útil en la evaluación de la contribución del SHP a la hipoxemia arterial en estos pacientes. La angiografía pulmonar (AP) permite demostrar los patrones tipo I o difuso (mínimo o avanzado) y tipo II o focal, destacando que los tipo I avanzado y los tipo II pueden manifestar una respuesta insuficiente al aporte de O2, pudiendo considerarse para una embolización vascular los tipo II (lesiones no reversibles y con riesgo de embolización o abscesos cerebrales) o incluso los tipo I. La tomografía axial computada (TAC) de tórax puede ser útil para excluir enfermedades respiratorias crónicas coexistentes cuando se sospecha SHP (1, 5).

Tratamiento

Las opciones médicas en el caso de grave SPH relacionada hipoxemia son limitados. Los pacientes con hipoxemia grave en reposo deben recibir continua la terapia de oxígeno de bajo flujo a largo plazo. El beneficio proporcionado por posicionamiento Trendelenbourg, la inserción de una derivación portosistémica intrahepática transyugular, embolización o tratamientos farmacológicos, incluyendo el óxido nítrico inhalado e inhibidores del óxido nítrico, se han reportado pero no confirmado en estudios más amplios. Varios estudios han demostrado que el SPH inducida por hipoxemia grave puede revertir tras el trasplante. De acuerdo con Recomendaciones de la Sociedad Europea Respiratoria en el 2004, las indicación de la OLT es firme, si es PaO2 entre 50 y 60 mmHg, pero se discute sobre una base individual, si es PaO2 por debajo de 50 mmHg.

Indicaciones de oxigenación por membrana extracorpórea.

Este sistema puede implementarse como arteriovenosa de oxigenación por membrana extracorpórea proporcionar tanto en soporte cardiaco y respiratorio, o como VV ECMO, que sólo proporciona la oxigenación. Un reciente informe clínico describe el caso de un niño de 12 años de edad, hijo que, en la OLT período postoperatorio después, desarrollada poniendo en peligro la vida, hipoxemia atribuido a un exacerbación de SDRA inducida por sepsis por la existencia de un HPS pretrasplante. Ante el fracaso de MV convencional combinado con óxido nítrico inhalado a proporcionar un control adecuado de la oxigenación al paciente. Se considera que un candidato para V-V ECMO. Este informe nos llevó a considerar que la ECMO podría ser una opción terapéutica potencial en nuestro paciente y se propone como un puente para el trasplante de hígado. Es poco probable que HPS solo, sin pérdida concomitante de aireación pulmonar pueda justificar ECMO. De hecho, la combinación de la pérdida masiva de aireación pulmonar inducida y HPS dilatación vascular en los lóbulos inferiores con MV inducida hiperinflación en los lóbulos superiores llevó a amenazar la vida hipoxemia refractaria a cualquier tratamiento convencional. Por otra parte, antes de la operación iniciada ECMO eficiente podría evitar SPH relacionada empeoramiento de la hipoxemia postoperatoria. Además de sus beneficios potenciales, ECMO puede tener algunos efectos nocivos. El uso de un circuito extracorpóreo, que requiere anticoagulación sistémica, y con frecuencia conduce a trombocitopenia conlleva un riesgo potencial de complicaciones hemorrágicas, especialmente en un paciente cirrótico, que puede tener trombocitopenia y el hígado comprometido (5).

Conclusiones

Al momento de evaluar un paciente con daño hepático crónico, hipertensión portal y disnea, con o sin hipoxemia, se sugiere descartar las causas habituales de compromiso funcional respiratorio que pueden asociarse al daño hepático. Luego de ello efectuar un diagnostico para ello podemos basarnos en una ecocardiografía con inyección de burbujas y medición de presión de arteria pulmonar. Si se confirma el diagnóstico de síndrome hepatopulmonar, la incorporación a un programa de trasplante deberá ser inmediata, ya que no existe otra terapia comprobada disponible. Si el estudio ecocardiográfico es concluyente, el paciente debería recibir alguna terapia específica ya sea a base de prostaciclinas, sólo disponibles en nuestro país para uso mediante nebulizador (Iloprost) o inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil). El TH se reserva para los casos con HPP leve, con PAPM < 35 mmHg ya sea basal o post tratamiento. En comparación con la HPA idiopática, los pacientes con HPP tienen una mejor sobrevida lo que se ilustra en un estudio retrospectivo que, cabe destacar, es previo al advenimiento de las prostaciclinas, en que evidenció una sobrevida de 57 meses para los pacientes con HPP comparado con 31 en el grupo idiopático. En la serie de la Clínica Mayo se reporta una sobrevida a 1, 2 y 5 años en pacientes con HPP de 71%, 58% y 44% respectivamente, independiente del estado de la enfermedad. Es importante diferenciar la HPP de algunas enfermedades sistémicas que pueden afectar la circulación portal y pulmonar tales como el síndrome antifosfolípidos, la enfermedad mixta del tejido conectivo, la esquistosomiasis, la sarcoidosis, el lupus eritematoso sistémico, la anemia hemolítica microangiopática y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Sin embargo, ninguna de esas condiciones cumple los criterios hemodinámicos mencionados previamente que definen a la HPP. Por otro lado, si bien esta entidad normalmente está asociada a cirrosis hepática en un grupo minoritario podría estar asociada a otras condiciones tales como: atresia de vía biliar, obstrucción extrahepática de vena porta, fibrosis portal no cirrótica, hipertensión portal sin cirrosis del lupus o fibrosis portal idiopática, todas ellas sin cirrosis, enfatizando el hecho que lo que subyace a la HPP es fundamentalmente la hipertensión portal. En los pacientes con cirrosis la circulación es hiperdinámica, con elevado gasto cardíaco y reducida resistencia vascular sistémica, lo que puede elevar PAPM manteniendo la RVP normal o baja, en contraste con la HPP en que la PAPM y RVP están elevadas. Concluimos importante hacer una revisión sobre el tema ya que en la entidad en la que nos desenvolvemos se presentan muy frecuentemente casos de hepatopatía no asociada a alcoholismo, muchos de estos pacientes jóvenes y con criterios para síndrome hepatopulmonar entidad no sospechada al realizar el diagnóstico.

Bibliografía

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Autor:

Joaquín Muñoz Ortega

Medicina Familiar, Unidad Medico Familiar No. 61, IMSS, Veracruz Sur

30 de Abril del 2012