El muñón artificial confeccionado de resina compuesta sin aditamento metálico dentro del conducto radicular (página 2)

La técnica de remoción de la gutapercha del conducto radicular en un diente tratado endodónticamente, debe ser segura y eficiente y, por consiguiente, no debe perturbar el sellado apical.

Dentro de las técnicas comúnmente utilizadas para remover la gutapercha, se aprecian las siguientes: química, la cual utiliza solventes para ablandar el material antes de su remoción con limas o ensanchadores; térmica, que utiliza condensadores de gutapercha calientes; y mecánica, que requiere alguno de los instrumentos rotatorios24.

El método químico es seguro, pero causa un aumento de la filtración, debido a los cambios dimensionales que experimenta la gutapercha, una vez evaporado el solvente23,25. De igual manera, la prolongación del tiempo de endurecimiento de la gutapercha (3 a 4 días), puede ser una desventaja debido a la contracción que puede sufrir el material, comprometiendo el sellado apical del diente y su consecuente filtración. Por lo tanto, el mejoramiento del sellado apical, en los dientes a ser sometidos a la remoción de parte del material de obturación, con el propósito de alojar un perno colado o pre-fabricado, es mucho mayor cuando dicha desobturación parcial, se practica inmediatamente después de la culminación de la terapia endodóntica25.

Los métodos térmicos también son seguros, sin embargo, en conductos muy estrechos, la eficiencia de esta técnica disminuye a consecuencia de la pérdida rápida de calor, debido a la delgadez del instrumento utilizado para condensar la gutapercha, al igual que su incapacidad para remover cantidades adecuadas del material23.

Lares y El Deeb26, en un estudio de obturación de conductos radiculares, observaron mayor filtración y menor adaptación del material, cuando se utilizó la técnica de gutapercha caliente, en comparación con la de condensación lateral.

Otros investigadores27-30, coinciden en que la adaptación del material obturador a las paredes dentinarias del conducto radicular, con técnicas de obturación química y técnicas convencionales, es comparable.

La técnica de remoción mecánica es la más eficiente, pero tiene el mayor potencial de desgarrar el canal y perforar lateralmente la raíz. Los métodos térmico y mecánico han mostrado ser menos dañinos para el sellado apical, que la técnica de remoción química23-31.

La estructura dentaria puede estar comprometida por múltiples causas, tales como caries, trauma en dientes inmaduros, defectos dentinarios congénitos, iatrogenias y otras causas idiopáticas32. Estos dientes comprometidos, debilitados por una estructura remanente de paredes muy delgadas, no pueden ser reforzados mediante retención de pines y, eventualmente, pueden requerir la colocación de un anclaje metálico, mucho más fuerte, que soporte la futura corona; pero, en los casos en que el defecto es estrictamente interno y confinado a la porción coronal del conducto radicular, el refuerzo interno de la raíz puede proporcionar un anclaje y un soporte favorable para la restauración33.

Generalmente, el método práctico para mantener saludables, pero frágiles, raíces de paredes muy delgadas, es instalar un muñón artificial pre-fabricado o colado, que sirva de anclaje a la futura corona34-39. No obstante, este tipo de restauraciones ejerce un potencial efecto de cuña, que puede conducir a la fractura de las raíces, cuando el sistema recibe cargas funcionales dinámicas32. Además, la colocación de pernos metálicos largos para llenar el espacio del conducto, puede ocasionar una interfase gingival antiestética, al crear un efecto de sombra metálica, lo que interferiría con los resultados estéticos finales de la restauración.

Ahora bien, a fin de superar estas dificultades, algunos clínicos se han inclinado por el uso de muñones artificiales, elaborados únicamente con resina compuesta autopolimerizable40-41. Estos materiales han sido utilizados ampliamente para confeccionar el segmento coronario perdido, con la ayuda de un anclaje pre-fabricado metálico dentro del conducto radicular42-45, pero el uso de estas resinas es muy limitado, ya que el material puede endurecer prematuramente dentro del conducto y su remoción requiere instrumentos cortantes rotatorios, lo cual compromete el delicado proceso de restauración de raíces debilitadas. De igual modo, las técnicas en las que se utilizan resinas polimerizadas con luz azul, son problemáticas debido a la limitación de curado superior de 4 a 6 mm de profundidad46,47.

Hoy en día, con el significativo avance tecnológico en la confección de nuevos materiales dentales, los procedimientos restauradores han evolucionado con el propósito de rescatar aquellos dientes previamente condenados a una ezxracción, comprometiendo al profesional a aprender a combinar disciplinas y, así, sobreponerse a las dificultades técnicas inherentes a cada caso en particular, sobre todo cuando se trata de la confección de muñones artificiales, donde la estructura dentaria remanente, debe ser lo suficientemente fuerte para resistir el complejo muñón artificial-corona fabricado sobre ésta.

OBJETIVO

El propósito de esta investigación fue comprobar la retención del muñón artificial confeccionado con resina compuesta BIS-GMA, (constituída de diglicil metacrilato como matriz de resina y material de relleno a base de Zirconia), sin la utilización de ningún tipo de aditamento metálico, dentro del conducto radicular. A tal efecto, la fase experimental incluyó dos etapas. En la primera se determinó la penetración de la resina adhesiva a los canalículos dentinarios a lo largo de la raíz del diente, mediante un microscopio electrónico de barrido. En la segunda etapa, se estudió fundamentalmente la resistencia al desplazamiento vertical que ofreció el muñón de resina, dentro del conducto radicular.

La fase clínica comprendió la confección de muñones artificiales de resina compuesta en dientes tratados endodónticamente, tanto en el segmento anterior como posterior, con una antigüedad de 11 años aproximadamente.

ANTECEDENTES

La tendencia actual en el mantenimiento y preservación de la dentición natural, combinada con el éxito de los dientes tratados endodónticamente, ha conducido al desarrollo de una variedad de procedimientos para restaurar los dientes desvitalizados.

El hecho de reemplazar total ó parcialmente el tejido duro de un diente, involucra, en muchos casos, un enlace entre la dentina o el esmalte y el material restaurador.

Desafortunadamente, la mayoría de las investigaciones acerca del tratamiento restaurador a ser aplicado a un diente con tratamiento de conducto, han sido realizadas en estudios in vitro, no necesariamente extrapolables al uso clínico, si tomamos en cuenta los cambios que se producen en la dentina de dientes humanos extraídos para los estudios in vitro, en lo que respecta a la adhesión a la estructura dentaria48.

Las técnicas para restaurar dientes tratados endodónticamente no parecen ser tan recientes, si recordamos los esfuerzos realizados en la década de 1960, fecha en que Davis y Richmond49 desarrollaron las coronas, para posteriormente introducir los pernos de precisión de metal precioso50,51 y pernos atornillados52, que aportaron la contención necesaria para retener la corona. Más recientemente, la aparición de muñones artificiales colados, confeccionados con patrones de cera o resinas acrílicas, así como los muñones de amalgama retenidos con pines en la estructura coronaria remanente, han constituido un gran avance para la profesión odontológica53-55.

Está bien documentada en la literatura la importancia y necesidad de un refuerzo interno, previo a la restauración final.

Healy, fue uno de los primeros en recomendar el uso de pernos de aleaciones de oro-plata-paladio, en los dientes anteriores de pacientes jóvenes con cámaras pulpares amplias, por considerar que reforzaban el diente56. Rosen, pregonó el muñón artificial colado para proporcionar soporte y retención y prevenir fracturas de la raíz. En dientes con una sola raíz, concluyó que el perno debía extenderse dentro de la raíz, hasta una longitud determinada por el tamaño de la corona del diente57.

Baraban (1967), fue el primero en mencionar la amplia variación encontrada en la forma de restaurar dientes con tratamiento de conducto.

La gama incluyó pernos pre-fabricados de metal, pernos colados de oro, muñones artificiales colados y muñones artificiales colados con pernos paralelos retentivos. Enfatizó que la cantidad de tejido coronal intacto remanente después de la terapia endodóntica, determinará el tipo de refuerzo necesario. Asimismo, mencionó que, si el único defecto en la corona de un diente anterior, es la cámara de acceso para el tratamiento endodóntico, será suficiente una simple obturación adecuada, en lugar de colocar un muñón artificial colado. Si, por el contrario, existe menor cantidad de tejido, será necesario el refuerzo. De la misma manera, estableció que la longitud del perno debería ser, por lo menos, la mitad de la longitud de la raíz para ser efectivo2.

Kayser, determinó que los dientes anteriores con tratamiento de conducto, pueden ser restaurados sin pernos, si son suficientemente fuertes y sin decoloración. En su estudio, determinó y recomendó que el material de relleno del conducto, en caso de ser necesario un muñón artificial colado, debería estar ubicado hacia la región apical, con una longitud aproximada de 3 mm y, en raíces cortas, alrededor de 2 mm de obturación, para permitir más longitud al perno. Concluyó que el conducto está sobreobturado cuando ocupa el espacio que necesita la longitud del perno y que los conductos accesorios estaban localizados en la región apical de la raíz. Igualmente, indicó que la cementación del perno podría completar la obturación del conducto al penetrar en los canales accesorios58.

En cuanto a la longitud del perno, Sheets se abocó al uso de muñones artificiales y reafirmó que estos deben tener suficiente longitud para distribuir las fuerzas de palanca y torque, a través de la porción remanente del diente5.

Shillingburg creyó que los dientes tratados endodónticamente y con suficiente estructura dentaria podían ser restaurados sin necesidad de un perno. El autor indicó que no todos los dientes con tratamiento de conducto son receptivos a una terapia con muñón artificial. Los dientes con raíces cortas, conductos de diámetros muy angostos o sumamente divergentes, tienen que ser excluidos de este procedimiento y utilizar el método de amalgama retenida con pernos atornillados59.

En su estudio, Goldrich6 recomienda que el perno debe ser del largo de la corona clínica a restaurar. Kantorowics60, sugiere que el perno debe tener la longitud de la corona a confeccionar y, de no ser posible, el perno debe extenderse hasta 5mm del ápice del diente.

Perel y Muroff61, concluyeron que el perno debería ser lo suficientemente largo para prevenir fuerzas internas excesivas sobre la raíz, debiendo extenderse hasta la mitad de la longitud de la raíz contenida dentro del hueso de soporte remanente.

Desort62, se inclinó por mantener de 3 a 5 mm de sellado apical en la raíz y sugirió que la longitud del perno debe ser, por lo menos, la mitad del largo de la raíz que se encuentra dentro del hueso de soporte remanente. Cooper63, reportó que el largo del perno debe ser suficiente para soportar los esfuerzos masticatorios. Stern y Hirscheld64, concluyeron que la longitud del perno es directamente proporcional al soporte periodontal y, por ende, la longitud mínima debe ser igual a la mitad de la longitud del soporte óseo del diente. Mattison65, en un estudio fotoelástico de muñones artificiales colados, concluyó que el diámetro del perno afecta la magnitud de la tensión producida por las fuerzas oclusales.

Generalmente, este esfuerzo se incrementa cuando las cargas verticales y el diámetro del perno aumentan. En pernos prefabricados en el conducto radicular, Desort66 concluyó que los pernos paralelos ofrecen mayor retención que los cónicos, pero requieren mayor precisión en su configuración, ya que son cementados en raíces cónicas. La longitud del perno es importante en todos los dientes, ya que es directamente proporcional a la cantidad de soporte ofrecido por el diente y su resistencia a la fractura de la raíz.

El sistema Para-post fue introducido por Baraban67 en 1970, quien opinó que los dientes con un sólo conducto y suficiente estructura coronaria remanente, podían ser reforzados con la colocación y cementación de un perno Para-post, en lugar de un muñón artificial colado. El perno Para-post debe extenderse, por lo menos, hasta la mitad del conducto radicular y el muñón puede ser confeccionado de amalgama o resina acrílica.

En el mismo año, Baraban describió la misma técnica, utilizando Para-post, pines TMS y resina compuesta68. El autor mencionó que su técnica es aplicable a dientes mono y multiradiculares y el éxito de la misma se debe a la capacidad de retención de pernos y pines atornillados, así como al rápido endurecimiento de la resina compuesta. También sostiene que, si los hallazgos clínicos demuestran una retención suficiente durante los procedimientos restauradores, al igual que durante la función, es posible que los muñones colados no sean necesarios, en un futuro próximo. Por otro lado, los estudios de Johnson indican que los dientes con tratamiento de conducto requieren de algún tipo de soporte vertical69. El autor concluyó que los pernos de fricción y los atornillados, producen diminutas líneas de fracturas y grietas en la dentina y, en consecuencia, enfatiza que es necesario prestar mucha atención a la colocación de estos pines en dientes no vitales. Este estudio destaca la influencia del tiempo que el diente ha permanecido sin vitalidad, ya que, a mayor tiempo transcurrido sin restauración, mucho menos elástica será la dentina y mayor será la posibilidad de iniciación de una fractura a consecuencia de la fuerza ejercida para la colocación de los pernos. Johnson también analizó el uso de pernos colados y determinó que su inserción y retención es independiente de la elasticidad de la dentina, ya que no producen esfuerzos o tensiones laterales, siempre y cuando tengan una adaptación adecuada.

Kantor37, encontró un nuevo camino, al diseñar estudios in vitro para comparar el potencial de fractura de los dientes tratados endodónticamente, con perno o no. Los resultados indicaron que la resistencia a la fractura se duplica al reforzar un diente desvitalizado con una barrita de acero inoxidable. De igual manera, si existe muy poca estructura coronaria, el muñón colado es superior al de resina compuesta.

Caruso70, presentó esquemas para la estabilización de dientes tratados endodónticamente. A tal efecto recomendó que los centrales y laterales requieren muñones artificiales colados o de un mínimo de 4 pines con el uso de resinas compuestas. Los caninos, a menos que estén ferulizados, requieren muñones artificiales colados. Los molares que han perdido más de 60% de la estructura coronaria o van a ser utilizados como pilares de puente fijo, requieren muñones artificiales colados.

El autor recomendó que los pernos atornillados y los pines pueden ser utilizados en premolares y molares, sólo cuando conservan 60% de su estructura dentaria.

La amalgama ha sido defendida como un material adecuado en la confección del segmento coronario del muñón artificial, en dientes posteriores tratados endodónticamente. Las técnicas que involucran el uso de amalgama, usualmente especifican que los pernos retentivos deberían ser colocados en los canales radiculares o en dentina sana37, 43. Sin embargo, los pines colocados por fricción y los pines atornillados, tienen desventajas, ya que su acción de cuña puede inducir tensión y ocasionar líneas de fractura y grietas en la dentina71,72. Nayyar y colaboradores10, en un estudio clínico en el que utilizaron amalgama para confeccionar muñones artificiales sin perno en el conducto radicular, no encontraron fallas atribuibles al muñón confeccionado, durante 4 años en 400 dientes posteriores estudiados, incluyendo en esta evaluación, dientes utilizados como pilares de prótesis parciales fijas y removibles. Sin embargo, recomiendan que, cuando no existe suficiente profundidad en la cámara pulpar remanente que proporcione retención y paredes que ofrezcan resistencia y rigidez, los pines deben ser utilizados como complemento para lograr una buena retención.

Es importante resaltar en este estudio, que la profundidad establecida para condensar la amalgama dentro del conducto radicular, es de sólo 2 a 4 mm. De igual manera, la divergencia de los conductos y la forma natural de la cámara pulpar, de acuerdo a su morfología, son las que proporcionan la retención al desplazamiento vertical del muñón propiamente dicho.

Christian realizó un estudio in vitro en molares inferiores con tratamientos de conducto y muñones en amalgama con pernos prefabricados o no. Estos pernos fueron colocados en el conducto distal y luego llevados a la máquina de tensión y compresión para examinar su resistencia a las fuerzas horizontales. El autor encontró que los muñones de amalgama con perno como refuerzo en el conducto, ofrecieron mayor resistencia a la fractura que los muñones de amalgama sin perno en el conducto, los cuales ofrecieron muy poca resistencia a la fractura73.

Posteriormente Trabert diseñó un estudio in vitro, en el que observó los efectos del tamaño de la preparación endodóntica y el diámetro del perno, así cómo su correlación con la fractura74. El autor encontró mayor resistencia a la fractura en los dientes restaurados con pequeños pernos de acero inoxidable, en comparación con pernos de mayor tamaño. Además, estableció la importancia de la cantidad de estructura dentaria remanente, después de realizado el tratamiento de conducto y la preparación posterior del conducto para alojar el perno. Una sobrepreparación del espacio del conducto radicular y el uso de grandes pernos, no aporta un refuerzo adicional, por el contrario, disminuye la capacidad del diente de soportar cualquier trauma.

Con relación a los métodos para desobturar y preparar el conducto radicular de un diente que posteriormente alojará un muñón artificial, existen diversas opiniones.

En su estudio, Gutmann75 recomendó que para eliminar parcialmente el material de relleno era posible utilizar ensanchadores, limas o condensadores en la técnica de gutapercha caliente. El autor considera que los instrumentos rotatorios, como las fresas Peeso o Gates-Glidden, son dañinas debido al potencial que tienen para perforar y alterar el sellado apical de la raíz.

Bourgeois observó que los métodos actuales y el tiempo de remoción de la gutapercha, se basan en evidencias empíricas25. El propósito de su estudio fue determinar posibles diferencias en el sellado apical, cuando la gutapercha es removida inmediatamente después de la obturación o al cabo de una semana. Los resultados del estudio determinaron que no hubo diferencias significativas en el sellado apical, en ninguna de las situaciones planteadas. En realidad, hubo una tendencia hacia un mejor sellado en los dientes que fueron preparados inmediatamente.

Kwan31, realizó un estudio in vitro en el que evaluó el efecto de dos métodos de remoción de la gutapercha y su relación con el sellado apical de la raíz. En su estudio, obtuvo resultados satisfactorios en la preparación del conducto con fresas Gates-Glidden, con menos probabilidades de filtración, que con el uso de ensanchadores o instrumentos calientes. El autor especuló que el calor por fricción, generado por la acción rotatoria de la fresa, pudo haber afectado la gutapercha, trayendo como consecuencia una mejor adaptación en el ápice. Por otro lado, no hubo diferencias de filtración, cuando se comparó el instrumento caliente con el ensanchador. Similarmente, el grado de filtración apical se relacionó con la cantidad de gutapercha remanente en el conducto, después de la desobturación parcial del mismo.

Lorton76 recomendó que el endodoncista debe proporcionar el espacio para el perno en el momento de la obturación. También recomendó utilizar un instrumento caliente en lugar de uno rotatorio, ya que con esta técnica no existe peligro de desprender el segmento apical de gutapercha o dañar el canal de la raíz, debido a que el operador está familiarizado con el conducto. De igual manera indicó que la remoción de la gutapercha hasta 7 mm del ápice del diente con un instrumento caliente, permite el sellado apical sin alteraciones, mientras que si se remueve la gutapercha hasta 3 ó 4 mm del ápice, es posible que ocurra alguna alteración del sellado apical. El autor es partidario de mantener la integridad del sellado como un factor crucial en la determinación de la longitud del perno.

Abou Rass77, investigó cual de las raíces era la más conveniente para recibir un perno, sin el temor de una perforación. El autor encontró que las paredes distales de los conductos mesiales en molares inferiores, son delgadas y propensas a una perforación, lo cual debe ser evitado. No obstante, de ser necesaria su utilización, las paredes vestibulares y mesiales del conducto mesio-vestibular y las paredes mesiales y linguales del conducto mesio-lingual son áreas relativamente seguras. Las raíces distales de los molares inferiores son las más adecuadas y mejor localizadas para alojar un perno.

En el caso de los molares superiores, las paredes proximales de las raíces vestibulares, son áreas comunes de perforación; la raíz palatina es la mejor para recibir un perno. El autor recomienda el uso de una fresa Pesso Nº 2 ó 3, limitada a una profundidad de 7 mm del ápice del diente.

La odontología dispone de resinas compuestas desde hace aproximadamente 40 años78. Desde su introducción en los años sesenta, sus propiedades físicas y mecánicas han sido mejoradas notoriamente al disminuir el tamaño promedio de las partículas y aumentar la cantidad de material de relleno. Dichas resinas se han hecho considerablemente más resistentes al desgaste, lo cual, en promedio, las hace 10 a 15 veces más resistentes a las fuerzas oclusales que los productos originales y, realmente, algunas de las formulaciones más recientes, son casi tan resistentes como la amalgama79,80.

Desde la introducción de las resinas compuestas en el campo odontológico, se ha demostrado plenamente la superioridad frente a las resinas convencionales, tanto en resistencia a la compresión y tracción, como en el módulo de elasticidad, dureza, resistencia a la abrasión, contracción de polimerización y expansión térmica81.

Assif y Ferber82, en su estudio de retención de pines con resina compuesta como agente de cementación, demostraron que el sistema Para-post cementado con prostodent, ofrece mejores condiciones de retención vertical, al ser comparado con el cemento de oxi-fosfato de zinc.

Stahl y O’Neal41, en un estudio clínico de muñones artificiales con resina compuesta, sin perno metálico dentro del conducto radicular, demostraron que los muñones artificiales con resina compuesta cumplen con los objetivos de salud, función y estética necesarios para la restauración de dientes tratados endodónticamente, en un período de doce meses. Sin embargo, hay que hacer notar que en este estudio se utilizó una resina autopolimerizable, sin adhesivo dentinario, como medio de unión entre el diente y la resina. El objetivo de este estudio fue analizar la distribución de fuerzas dentro del conducto radicular. Por otro lado, el factor de retención no fue dependiente de la longitud del perno, sino de la creación de retenciones a lo largo de las paredes del conducto radicular con una fresa redonda Nº 2. Al mismo tiempo, se confeccionaron ranuras en el área más gruesa de la superficie radicular, con el propósito de compensar las fuerzas rotacionales.

Eakle83, en su empeño por aumentar la resistencia a la fractura en dientes naturales extraídos, reportó que las fuerzas requeridas para fracturar los dientes con resina compuesta P-30 y cemento de vidrio Ketac-fil, fueron mayores que las utilizadas para fracturar los dientes naturales extraídos no restaurados.

Vermilyea y colaboradores84, estudiaron el efecto que produce la humedad sobre la adaptación de restauraciones coladas en muñones artificiales confeccionados de resina compuesta, demostrando que los mismos no están contraindicados, debido al alto potencial de estabilidad dimensional que poseen las resinas cuando están expuestas a la humedad.

Mazer y Leinfelder85, al analizar clínicamente los cambios que sufre la resina compuesta cuando está expuesta al contacto dentario, demostraron que la resistencia al desgaste fue excelente y la pérdida de la forma anatómica en la cara oclusal de los dientes evaluados fue solamente de diez micrometros, en un período de doce meses.

Trope86, al estudiar la resistencia a la fractura en dientes con tratamientos de conducto, concluye que la técnica de utilizar resina compuesta para reforzar las paredes debilitadas de la raíz, permite que el diente se mantenga funcionando en la boca, en lugar de ser extraído. Este refuerzo, al mantener unidas las paredes debilitadas de la raíz, es efectivo en el aumento de la resistencia a la fractura y tiene como ventaja su manipulación fácil y rápida.

Similarmente, en sus estudios, Lui33, utilizando la técnica de grabado ácido y resina compuesta como refuerzo a las paredes de la raíz, también demostró un aumento en la resistencia a la fractura, permitiendo la estabilidad de la función y la continuidad del diente en la boca.

Plasmans87, reportó, que desde el punto de vista de la resistencia a la fractura, cuando se aplican fuerzas oblicuas, los sistemas de resina compuesta en dientes posteriores son suficientemente resistentes. En el caso de pernos prefabricados con resinas combinadas, no se observó ninguna influencia significativa en los niveles de resistencia obtenidos. De igual manera, los sistemas utilizados sin perno en el conducto, mostraron los niveles más altos de resistencia a la fractura.

Millstein88, comparando la retención de pernos, al utilizar diferentes materiales para confeccionar el muñón artificial propiamente dicho, reportó que, al aplicar cargas de tensión a los diferentes especímenes, el ensamblaje que contenía cemento de vidrio ionomérico, resultó ser el más débil, en términos de retención. Lo contrario ocurrió con los especímenes de resina compuesta y amalgama, los cuales mostraron ser relativamente resistentes a la fractura.

Se han mencionado diversas causas de fractura de la raíz, entre las que se incluye la técnica de condensación lateral que, al momento de empacar la gutapercha dentro del conducto, produce fuerzas excesivas en forma de cuña, que pueden ser responsables en casi 84% de las fracturas verticales en la raíz89-92. Algo similar se observa cuando se confeccionan restauraciones con pernos en el conducto radicular93-96.

Obermayer97, al estudiar los efectos que producen las técnicas de condensación lateral y la cementación de muñones artificiales colados en la incidencia de fracturas verticales de la raíz, observó que las tensiones producidas por la cementación de los pernos es más propensa a causar deformaciones de la raíz que la técnica de condensación lateral.

Bex y colaboradores98, al estudiar el efecto del enlace entre el muñón de resina y las paredes del conducto radicular, encontraron que las restauraciones con muñones de resina ofrecieron menos resistencia a la fractura que los muñones artificiales cementados. Sin embargo, fue necesario aplicar una fuerza mucho mayor para causar la fractura de la raíz en los muñones de resina a nivel del conducto radicular, que en los muñones cementados. Es de hacer notar que en los dientes con muñones de resina, cuando fueron seccionados, se observó un íntimo contacto entre el material y las paredes del conducto.

Millot y Stein99, al evaluar la resistencia a la fractura en dientes tratados endodónticamente, en relación a la selección del perno y la preparación del diente para recibir un muñón artificial, concluyeron que mientras más cantidad de estructura coronal remanente exista, la selección del perno tiene muy poco o ningún efecto sobre la resistencia de la raíz a la fractura. Igualmente, concluyeron que la preparación del tejido remanente junto a un bisel circunferencial, produjo un aumento considerable en la resistencia a la fractura. por el contrario, las preparaciones no biseladas son más propensas a provocar una fractura vertical de la raíz.

Algunos estudios basados en la retención de pernos cementados, en dientes con tratamiento de conducto, han indicado que es posible mejorar el mecanismo de retención, si se retira la capa de desecho dentinario a lo largo del conducto radicular, para permitir el acceso del agente de unión a los canalículos dentinarios100,101. Por otro lado, la retención micro-mecánica se incrementa al aumentar el área o superficie disponible para el cemento101,102 y el enlace químico también se fomenta, cuando son utilizados los enlaces iónicos o covalentes de los adhesivos dentinarios103,104.

Standlee y Caputo105, estudiando la resistencia al desplazamiento ofrecida por tres sistemas de cementación de pernos en cuanto a enlaces micromecánicos y adhesivos, concluyeron que la cementación de pernos con cementos resinosos después de remover la capa de desecho dentinario, puede ser uno de los sistemas con mayor retención y deberían ser considerados seriamente para su uso clínico. En otro estudio106, al comparar la capacidad retentiva de pernos pre-fabricados de diferentes diseños y cementados con agentes resinosos, demostraron que los pernos para-post ofrecen mayor retención que los pernos en forma de espiral longitudinal y los pernos atornillados, por lo que se determinó que el diseño del mismo es un factor retentivo importante que debe ser tomado en cuenta para futuros estudios.

Existen muchas situaciones clínicas en las que una raíz dañada internamente, puede ser tratada endodónticamente y luego rehabilitada, conjuntamente con la preparación de un conducto para alojar un perno metálico. En general, el defecto asume una configuración acampanada en la porción coronal del conducto radicular, mientras que la porción apical mantiene un soporte dentinario adecuado. La superficie radicular externa en su totalidad también está esencialmente intacta y soportada adecuadamente por los tejidos periodontales. Por lo tanto, es fundamental reconstruir la porción coronal debilitada de forma que la raíz rehabilitada sea capaz de soportar una restauración, preservando, así, la utilidad del diente33.

Unido al avance reciente de los nuevos materiales dentales y nuevas técnicas en el uso de resinas compuestas para la rehabilitación de dientes con tratamiento de conducto, la introducción reciente de pernos plásticos, transmisores de luz para polimerizar la resina colocada profundamente como sustituto dentinario en la rehabilitación interna de raíces debilitadas, ha permitido lograr la polimerización del material hasta profundidades superiores a los 11mm107.

Sobre la base del concepto anterior, recientemente se ha introducido una técnica en la que se utilizan ensanchadores del mismo diámetro que el perno utilizado, para transmitir la luz al conducto radicular, permitiendo, así, el refuerzo de la estructura radicular debilitada y la preparación del espacio adecuado del conducto que posteriormente alojará un perno metálico, el cual servirá como soporte para la confección definitiva del segmento coronal del muñón artificial, proporcionando un aumento en la resistencia a la fractura y restableciendo la función de dientes muy debilitados108-111.

Freedman112, en su estudio de rehabilitación del conducto radicular con pernos prefabricados de fibras de carbono, concluye que estos pernos ofrecen un método resiliente, altamente retentivo y conservador, para restaurar dientes con tratamientos de conducto. La técnica corrobora la creación de un monobloque de adhesión ininterrumpida entre el diente, cemento, perno, muñón y corona. Esta avanzada tecnología de adhesión asegura una gran resistencia a la fatiga y a la fractura, alta retención y estética comprobada. Por otro lado, la relativa insolubilidad observada en las resinas en todas sus interfaces, sirve para reducir la microfiltración marginal.

En su estudio, Duret113-114 concluye que la estructura interna del perno absorbe el esfuerzo aplicado al complejo adherido perno-muñón-corona y conduce las fuerzas a través del eje largo de la raíz remanente, aumentando la resistencia a la fractura. De igual manera, menciona que el perno está fabricado de fibras de carbono estiradas, paralelas y sólidamente unidas por medio de una matriz orgánica. Las fibras tienen aproximadamente 8 micrones de diámetro y actúan como un relleno del sistema. La matriz epóxica de BIS-GMA representa 30% del peso del perno.

Sidoli y colaboradores115, en un estudio reciente de evaluación in vitro de sistemas de muñones artificiales basados en fibras de carbono, determinaron que, al aplicar fuerzas compresivas oblicuas a dientes restaurados con Composipost, estos exhibieron muy poca resistencia a la fractura, en comparación con los muñones artificiales colados. Sin embargo, la fractura de la estructura dentaria remanente fue mucho más resistente en los dientes restaurados con Composipost que con muñones artificiales colados.

Finalmente, los estudios de Love y Purton116, sobre el efecto de la aplicación de ranuras a lo largo del perno de fibras de carbono, sobre la retención del material utilizado y la rigidez del perno, no identificaron diferencias significativas en la retención del mismo dentro del conducto de la raíz, pero si un aumento en la retención del material en el segmento coronal. Los resultados también indicaron una reducción significativa en la rigidez del perno.

MATERIALES Y MÉTODOS

1.- MATERIALES

– Dientes naturales extraídos.

– Solución de ácido clorhídrico al 37%.

– Resina compuesta BIS-GMA. (Z100., 3M).

– Solución de ácido fosfórico al 37%.

2.- INSTRUMENTAL

– Piedras de diamante (Diama).

– Discos de carborundo.

– Pieza de mano recta y contraangulo (NSK).

– Fresas Peeso.

– Lámpara de fotocurado. (Visilux 3M).

– Topes de goma.

– Regla milimetrada para endodoncia.

– Mandríl de tallo largo.

– Atacador de resina.

3.- EQUIPOS

– Limpiador ultrasónico (LyR, 2.400)

– Microscopio Electrónico de Barrido. (Hitachi-S-450).

– Cubridor de Iones (Eiko, I-B3).

– Máquina de tensión-compresión. (Satec-System, Inc.).

– Cámara fotográfica marca Minolta.

– Rollos Ektachrome Asa 100.

METODOLOGÍA

La investigación se basó en estudios realizados in vitro y experiencias clínicas.

Durante la primera parte del experimento, destinada a la penetración de la resina dentro de los canalículos dentinarios dispuestos a lo largo de las paredes del conducto radicular, se utilizó como muestra un diente natural extraído, sometido previamente a un tratamiento de conducto.

El diente fue preparado de acuerdo a los siguientes pasos:

1.- La muestra fue colocada en un limpiador ultrasónico y examinada, a fin de detectar cualquier indicio de fractura. Seguidamente, el diente se seccionó con un disco de carborundo montado en una pieza de mano recta de baja velocidad, justo en la unión cemento-esmalte, quedando aproximadamente 16 mm de longitud. (Figura 1).

Figura. 1

Posteriormente, se utilizó una fresa Peeso Nº2 montada en una pieza de mano y contrángulo de baja velocidad para la desobturación parcial del conducto radicular a una profundidad de 8 mm. Manteniendo esta longitud, se utilizaron luego las fresas Nº3 y 4 con el objeto de ensanchar y regularizar todas las paredes del conducto. Una vez realizado este procedimiento, se procedió a lavar y secar la muestra con un chorro de agua y aire respectivamente.

Posteriormente, y con el objetivo de acondicionar la superficie interna de las paredes del canal, se colocó una solución de ácido fosfórico al 37% por 30 segundos (Figura 2).

Figura. 2

Una vez transcurrido este tiempo, se aplicó un chorro de aire y agua para remover cualquier resto de ácido o impurezas que pudieran haber quedado atrapadas en las paredes del conducto. Con la muestra completamente limpia y seca, se colocó el adhesivo dentinario dentro del conducto y se polimerizó con la aplicación de un rayo de luz azul, proveniente de la lámpara de fotocurado, por 40 segundos. (Figura 3)

Figura 3

Después de la polimerización del adhesivo dentinario, se colocó la resina dentro del conducto radicular en forma de capas. La primera capa fue condensada hasta la parte más profunda de la desobturación del conducto y polimerizada con la aplicación de un rayo de luz azul por 60 segundos (Figura 4).

Figura. 4

La confección del muñón se concluyó condensando y polimerizando capas sucesivas de la resina (Figura 5).

Figura. 5

Una vez concluido este procedimiento, la muestra se sumergió en un recipiente con una solución de ácido clorhídrico al 37% por 24 horas, para disolver la raíz y liberar el muñón artificial confeccionado (Figs. 6 y 7).

Figura. 6

Figura. 7

Luego, el especímen fue preparado y montado en el cubridor de iones y recubierto con una capa delgada de oro, a fin de mejorar el contraste del microscopio electrónico de barrido para su posterior estudio y análisis (Figs. 8 a 11).

Figura. 8

Figura 9

Figura 10

Figura 11

La segunda parte del experimento, trató sobre la resistencia al desplazamiento vertical del muñón artificial de resina compuesta, sin aditamento metálico, dentro del conducto radicular.

En la desobturación del conducto, preparación y confección del muñón artificial en resina compuesta del diente utilizado en la experiencia, se siguieron los mismos pasos de la primera etapa. (Figura 12)

Figura. 12

Posteriormente se llevó el conjunto resina-diente a la máquina medidora de fuerzas de tracción para determinar la resistencia al desplazamiento vertical de la retención microscópica creada por la técnica utilizada en la investigación. La velocidad de desalojo fue de 0.8 mm/min. a un desplazamiento constante y con una carga aplicada de 167 Kg. (Figs. 13 y 14).

Figura. 13

Figura. 14

Finalmente, para la ejecución y confección del muñón artificial en resina compuesta, desde el punto de vista clínico, se tomaron en consideración algunos parámetros. En primer lugar, se determinó si el diente podía ser restaurado antes de practicar el tratamiento de conducto. En segundo lugar, el conducto fue preparado manteniendo, por lo menos, 8 mm de gutapercha como garantía del buen sellado apical, ya que la resistencia al desplazamiento vertical, no es dependiente de la longitud del perno, sino única y exclusivamente de la unión química entre el material restaurador y las paredes del conducto, así como de la traba mecánica que se produce después que el material penetra a través del canalículo dentinario ubicado perpendicularmente al eje longitudinal del diente. La longitud deseada, es verificada mediante radiografías periapicales.

Una vez preparado el conducto radicular, se procede a la confección del muñón artificial de resina compuesta, sin utilizar ningún aditamento metálico dentro del conducto radicular. (Figuras 15,16,17,18,19, 20,21,22,23).

Figura. 15

Figura. 16

Figura. 17

Figura. 18

Figura. 19

Figura. 20

Figura. 21

Figura. 22

Figura. 23

RESULTADOS

Con respecto a los procedimientos utilizados durante la fase experimental que se llevó a cabo en la investigación, se obtuvo la siguiente información:

En la primera etapa, que evaluó la penetración del adhesivo dentro de los canalículos dentinarios dispuestos a lo largo de la raíz del diente, se observó, con la ayuda del microscopio electrónico de barrido la presencia de prolongaciones del adhesivo que toma la forma de "S" itálica, tal como lo muestran las figuras Nos. 10 y 11.

En la segunda etapa, en la cual se estudió la resistencia al desalojamiento vertical del muñón de resina compuesta dentro del conducto radicular cuando fue sometido a cargas de tracción, se observó que la fuerza de remoción empleada produjo una fractura del material a nivel del segmento coronario del muñón propiamente dicho sin que ocurriera el desprendimiento del segmento radicular contenido dentro del conducto, lo cual está representado en la figura Nº 14.

En relación al estudio y análisis de la fase clínica, en esta investigación, los resultados obtenidos están confirmados por la casuística de 207 casos por más de once años de ejecución y confección de muñones artificiales de resina compuesta en pacientes bajo ciertas condiciones clínicas específicas, tales como, cantidad de tejido coronario remanente, confección de un bisel cincunferencial a lo largo de la línea de terminación de la preparación del diente y posición del diente en la arcada, tanto para coronas individuales, como para base de prótesis parcial fija.

UBICACION DE LOS MUÑONES CONFECCIONADOS DE RESINA COMPUESTA

A- CENTRALES      B- LATERALES     C- CANINOS     D- PREMOLARES

D- MOLARES

DISCUSIÓN

De acuerdo a los hallazgos obtenidos en las diferentes etapas realizadas durante la investigación, es posible plantear lo siguiente:

En la primera etapa de la fase experimental, en la cual se observó la penetración del adhesivo utilizado dentro del canalículo dentinario, al igual que la forma de "S" itálica adquirida por el material, se pudo determinar que al remover la capa de desecho dentinario contenida en el conducto radicular, se puede tener acceso a los canalículos, y en consecuencia, incrementar la permeabilidad dentinaria y por lo tanto, la retención micromecánica debido a su disposición perpendicular en relación al eje longitudinal del diente, lo cual concuerda con los resultados obtenidos por otros autores 98,100,101,102, 103,104,105.

En lo que concierne a la segunda etapa de la fase experimental, que evaluó la resistencia al desplazamiento vertical del muñón artificial de resina compuesta dentro del conducto radicular, se apreció lo siguiente:

En virtud de que los canalículos dentinarios están dispuestos perpendicularmente al eje longitudinal del diente, lo cual aumenta la retención micromecánica en relación al desplazamiento vertical y torque, se puede establecer que la longitud del perno no es directamente proporcional a la retención, a diferencia de los muñones artificiales colados cuya retención depende de la longitud del mismo, de la forma descrita5,62,63,64,66,97.

De igual manera, existe correlación con los resultados de la investigación de Sthal y O’Neal41 con respecto a la distribución de fuerzas dentro del conducto radicular y al factor retención, el cual no fue dependiente de la longitud del perno a pesar de que en dicho estudio se lograron retenciones macroscópicas localizadas a lo largo de las paredes del conducto con una fresa redonda Nº 2, así como ranuras en el área más gruesa de la superficie radicular con la finalidad de compensar las fuerzas de torque del muñón, en comparación con la técnica utilizada en esta investigación.

Por otro lado, es importante considerar los resultados obtenidos por Nayyar y col.10, en su estudio con muñones artificiales confeccionados con amalgama sin perno intraradicular y que está referido en la revisión de la literatura de este trabajo.

El éxito obtenido con dicha técnica avala aún más los resultados de esta investigación, si consideramos que la resina compuesta es un material con una mayor capacidad de absorber de la energía proveniente de los impactos masticatorios (más resiliente) que la amalgama y permite obtener a través de la técnica adhesiva una retención de tipo micromecánica en las paredes del conducto radicular.

En lo que respecta a la fase clínica referente a la confección de muñones artificiales con resina compuesta sin ningún tipo de aditamento metálico dentro del conducto radicular, se han realizado hasta ahora 207 casos distribuidos en diferentes dientes de ambas arcadas, lo que facilita la presentación de datos suficientemente probados y convincentes acerca de las bondades de este nuevo método utilizado en la odontología restauradora.

En la tabla siguiente, se reporta el número de muñones confeccionados y la ubicación de los mismos en la arcada de los dientes comprometidos.

En algunos casos, una vez concluido el tratamiento de conducto, inmediatamente se procedió a la desobturación parcial del o de los conductos radiculares correspondientes, hasta la longitud requerida para tal fin y en otros casos, la desobturación se realizó con la ayuda de instrumentos rotatorios tipo fresas Peeso para lograr el objetivo deseado.

En lo que se refiere al tiempo y a la técnica clínica utilizada, se han observado casos en los cuales se evidencian fracturas a nivel coronario sin desalojamiento del segmento radicular, específicamente en el sector anterior, debido, posiblemente, a que las fuerzas producidas son distribuidas a lo largo de una trayectoria oblicua por la posición de los dientes en la arcada, en comparación con la zona posterior donde la fuerza que se produce es prácticamente paralela al eje longitudinal del diente. Esto permite que las cargas se distribuyan de una manera más regular a la restauración, muñón y diente propiamente dichos, lo cual coincide con los estudios de Plasmans87, quien reportó que en lo referente a la resistencia a la fractura cuando se aplican fuerzas oblicuas, los sistemas de resina compuesta en dientes posteriores son suficientemente resistentes. De igual manera, el autor enfatizó que los sistemas utilizados sin perno en el conducto, mostraron los niveles más elevados de resistencia a la fractura.

Otro aspecto de suma importancia que debe resaltarse, es la fractura que ocurre generalmente a nivel coronario cuando no existe suficiente cantidad de tejido coronario remanente. Es posible que esto se deba a la poca resistencia cohesiva del material propiamente dicho, lo cual es compensado con la confección de un bisel circunferencial a lo largo de la preparación final del diente.

Este dato clínico está sustentado también por una investigación experimental realizada por Millot y Stein99, quienes concluyeron que mientras más cantidad de estructura coronal exista, la selección del perno tendrá muy poco o ningún efecto sobre la resistencia de la raíz a la fractura. Asimismo, la preparación del tejido remanente conjuntamente con la confección de un bisel circunferencial, produjo un aumento considerable de la resistencia a la fractura.

De igual manera, los estudios de Kantor37, demostraron que con poca estructura coronaria los muñones colados, son superiores a los de resina compuesta.

Desde el punto de vista estético, los resultados han sido favorables, ya que esta técnica desarrollada nos permite utilizar restauraciones definitivas sin estructura metálica en su interior, eliminando así el aspecto antiestético del metal por la translucidez de la porcelana cuando se utilizan muñones artificiales colados.

CONCLUSIONES

Sobre la base de los resultados obtenidos en la etapa experimental y clínica llevada a cabo en la investigación que trató sobre la confección de muñones artificiales de resina compuesta sin aditamento metálico dentro del conducto radicular, se pudo concluir lo siguiente:

1.- En la primera etapa experimental realizada, quedó demostrado que la resina adhesiva tiene la capacidad de prolongarse y adoptar la forma de ‘S" itálica que tienen los canalículos dentinarios.

2.- En relación a la segunda etapa experimental de la investigación, fue posible determinar que, debido a la disposición perpendicular de los canalículos dentinarios a lo largo de la raíz del diente, se crea una retención micromecánica que impide el desalojo del perno confeccionado solamente de resina compuesta, del conducto radicular.

3.- De la conclusión anterior se desprende que la resistencia que ofreció el perno al desplazamiento vertical fue tan significativa que produjo la fractura cohesiva del material a nivel del segmento coronario. Asimismo, la retención micromecánica creada a lo largo de las paredes del conducto radicular hace innecesaria la desobturación parcial más allá de la mitad de su longitud, ya que la resistencia del perno al desplazamiento vertical depende de las retenciones creadas y no de la longitud del mismo, permitiendo así una mayor garantía de protección al sellado apical.

4.- Con base en el estudio clínico realizado, se pudo determinar que la ubicación del diente en la arcada y la cantidad de tejido coronario remanente, son factores importantes a tomar en cuenta para la indicación o contraindicación del procedimiento, debido a la dirección de las fuerzas que se producen durante la masticación. De igual manera, la confección de un bisel circunferencial a lo largo de la preparación final del tejido coronario remanente, produce un aumento considerable en la resistencia a la fractura del material.

5.- Finalmente, los muñones artificiales de resina compuesta, sin aditamento metálico dentro del conducto radicular, ofrecen un método resiliente, altamente retentivo y conservador para restaurar dientes tratados endodónticamente.

La técnica corrobora la creación de un sistema de ininterrumpida adhesión entre el diente, el muñón artificial y la restauración definitiva, lo que asegura gran resistencia a la fatiga y a la fractura, alta retención y comprobada estética.

6.- Por la simplicidad de ejecución de la técnica y confección del muñón artificial de resina compuesta y de acuerdo a los resultados clínicos estimulantes, el autor recomienda su utilización en aquellos casos en que esté indicado.

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Trabajo que presenta el Od. Jorge J Medina Satine para ascender a la categoría de Profesor Titular de acuerdo a la normativa vigente en el Escalafón Universitario.