La discusión diagnóstica en el aprendizaje de la Medicina. Puntos de vista (página 2)

Habilidades que desarrolla la discusión diagnóstica

1.-Capacidad de resumir

2.-Lógica y sistematicidad del pensamiento

3.-Transito de lo concreto a lo abstracto y viceversa

4.-Enfoque de lo particular a lo general y viceversa

5.-Capacidad de análisis y síntesis

6.-Jerarquización de la información

7.-Explicación fisiopatológica de los fenómenos

8.-Interrelación de elementos bio-psico-sociales

9.-Programación racional de las investigaciones

10.-Evaluación de la terapéutica

11.-Desarrollo de la expresión oral

12.-Capacidad de trabajar y discutir en grupo

13.-Reconocimiento de los errores con modestia

Para llevar a cabo una correcta discusión diagnóstica y que el estudiante adquiera todas las habilidades, el pensamiento debe entrar en acción apenas surgido el problema, por tanto, el caso clínico, debe constituir un problema a resolver, con todas las características que un problema requiere para serlo.

( 1,2,3,4,5,6,7 )

Características de una situación problémica

1.-Existencia del problema

2.-Disposición del estudiante para resolverlo(Connotación emocional) y conocimientos para la búsqueda de soluciones (Connotación científica)

3.-Trascendencia personal del problema para el estudiante :Esta debe lograrse activando la inteligencia emocional o gendarme, mediante la narración de anécdotas, eventos históricos, datos culturales, elementos humorísticos o dramáticos y otros, que vinculen la situación problémica con la realidad del estudiante.

Un problema se presenta cada vez que las vías de solución de " algo" , no están almacenadas en la memoria, pero existen el saber y la capacidad para analizar, comprender y resolver el problema.( 4,5,6,7,8,9 )

La enseñanza problémica se diferencia grandemente de la puramente académica.

Schelling planteaba en su "Conferencia sobre los métodos de estudio académicos", textualmente:" Cuántas veces salen de las universidades sabios puramente formalistas, que se han memorizado impecablemente el cúmulo de saber correspondiente a su profesión, pero que son tan faltos de criterio, que no aciertan a incorporar lo singular en lo general… incapaces de crear por sí mismos, y como el estudio no los podía preparar para todos los casos posibles, se ven casi siempre abandonados por sus conocimientos.

Otra consecuencia lógica, es que tales sabios , son totalmente incapaces de hacer progresos, ahí se evidencia también el rasgo principal del hombre y del verdadero erudito …por eso, son enemigos jurados de todo descubrimiento, de todas las ideas , porque no las pueden captar, de toda verdad auténtica que les robe tranquilidad." (4,8 )

En la literatura, se describen expresiones sarcásticas sobre la discusión docente como la siguiente:

"Como se desenvuelve una discusión en la Universidad. El expositor acaba de poner punto final. Todos se quedan callados, hasta que al fin , el jefe del seminario hace la consabida pregunta: ¿Hay preguntas?.

Tras larga vacilación, uno o dos estudiantes alzan la mano para que se aclaren algunas definiciones.

El encargado de responder es el jefe del seminario, o en el mejor de los casos , el propio expositor. Sobreviene el silencio, entonces por lo general, el jefe del seminario, procura continuar la "Discusión" formulando preguntas de contenido. ¿Cómo se relaciona ésta teoría con aquella?…Mutismo general. El expositor intenta quizá dar una respuesta. Dos o tres "expertos", casi siempre archi conocidos por el jefe del seminario y por todos los estudiantes gracias a su gran actividad, piden la palabra y discuten largo rato entre ellos mismos.

Señalando lo avanzado de la hora y el gran número de temas o problemas a exponer, el jefe Del seminario, corta la discusión, no sin antes tal vez contestar brevemente a su propia pregunta, y pasa luego a la ponencia o el problema siguiente…" (4,8 )

Por supuesto, ésta discusión problémica, no es la que se desea en el aprendizaje de la Medicina, donde todos deben participar e interiorizar los conocimientos, vinculándolos con la práctica clínica. De ahí que es importante incorporar el correcto planteo de problemas, a las discusiones diagnósticas en la Educación en el Trabajo.

Fases de la discusión diagnóstica problémica

1.-Creación de la situación problémica.( Planteo y percepción)

2.-Solución del problema. Fundamentación y demostración de la hipótesis.

3.-Verificación de la solución.( 8,9 )

El problema docente se conforma:

1.-Enfrentando entre sí hechos contradictorios

2.-Confrontando lo cotidiano con lo científico

3.-Presentando acciones prácticas contra resultados u obstáculos inesperados

4.-Presentando fenómenos sui géneris

5.-Presentando hechos inexplicables

Para volver motivante a un problema, debe ser bien planteado, debe hacer pensar desde el mismo momento en que se enuncia, y por supuesto, no puede matárselo, como ocurre cuando se plantea al inicio de la discusión: "Hoy vamos a discutir un caso de Fiebre Tifoidea ".Lo correcto sería plantear :" Hoy traemos un paciente que tiene fiebre desde hace cuatro días, debemos llegar al diagnóstico y enunciar la conducta a seguir".

La discusión diagnóstica clásicamente tenía una forma de realización en nuestros centros docentes, que aún tiene y tendrá vigencia, pues no se trata de desechar lo consolidado, si no, de brindar opciones para que el docente escoja la mejor según el caso de que se trate y siguiendo su criterio científico.( 8,9 ,10,11)

Forma de discusión diagnóstica clásica

Discusión es conversación. Repetimos que el método ofrecido a continuación, permanece totalmente vigente en nuestros centros.

Lugar: a.)- Junto a la cama del paciente. Muy usado en el pasado .En la actualidad pudiera ser iatrogénico si no se maneja bien la discusión .Tiene el inconveniente de no permitir la libre discusión por motivos éticos.

b.) -En un aula u otro local. De preferencia actualmente . Debe existir negatoscopio así como condiciones para traer al paciente y examinarlo y medios audiovisuales como pizarra y otros.

Hora: Preferiblemente después del pase de visita

Pasos: 1.-Sin la presencia del paciente, se lee la historia clínica resumida, haciendo hincapié en los datos subjetivos y objetivos positivos obtenidos. Puede tratarse de un caso referido o simulado, pero se prefiere el caso real. La historia clínica, debe haber sido revisada previamente por el personal de mayor jerarquía.

2.-Se trae al paciente, con o sin el familiar, se le interroga y se examina .Este paso se obvia en los casos referidos o simulados, a no ser que se utilice un simulador

3.-El paciente se retira y comienza la discusión con participación jerárquica. Primero los estudiantes , internos, residentes, especialista asistencial y por último el profesor .Se va de los síntomas y signos al síndrome, y luego a la enfermedad.

4.-Se enumeran los síndromes o problemas del paciente, buscando su explicación. El diagnóstico diferencial puede relacionarse al inicio y de él, deducir el gnosológico o viceversa, plantear el diagnóstico gnosológico y partiendo de él, el diferencial

5.-Se plantea la conducta a seguir y el plan de exámenes complementarios a indicar.

6.-Se enuncia el pronóstico

7.-Se verificará el diagnóstico ofrecido de ser posible, con los complementarios ya realizados( biopsias, Rx y otros)

8.-Se escribirá la discusión diagnóstica por el interno en el modelo correspondiente, revisada por el jefe de grupo de trabajo

9.-El profesor hará las conclusiones reflejando las evaluaciones de todos los participantes en formación

El método anterior, expresa el proceso asimilativo como un movimiento autónomo de motivación interna, que transporta al educando del desconocimiento, del saber incompleto al saber completo y sistemático. ( 11 )

La otra variante de discusión diagnóstica, algo más novedosa, es llamada por algunos, discusión fisiopatológica, y también persigue los objetivos de autonomía del pensamiento y raciocinio ( 11 )

Discusión diagnóstica fisiopatológica

Lugar: Local de características similares

Hora: Después del pase de visita

Inmediatamente después de la entrega de guardia

Pasos:

1.-Lectura de datos positivos de la historia clínica, sin la presencia del paciente, previa motivación o estímulo

2.-Contacto con el paciente y familiares para examinarle o interrogarles. El paso 1 y 2 constituyen el prólogo.

3.-Después de retirado el paciente, en primer lugar, deducir los problemas principales, que pueden ser síntomas, hechos o síndromes. Ejemplo : Presencia de melena con conservación del estado general

4.-Restringir los problemas a uno sólo , o interconectar varios , creando un algoritmo lógico que será la base de la discusión.

Ejemplo:

El problema debe ser entendido por todos, y deben haber posibilidades éticas y científicas para resolverlo.

Un problema insoluble, deja de ser problema

5.-Aportes jerarquizados en forma de tesis y antítesis.

El profesor interviene sólo si se paraliza la discusión. Debe haber búsqueda de vías adecuadas de solución y comprensión de su alcance.

La función del docente es de facilitador, interrumpe en el momento adecuado con preguntas intercaladas, hace constar resultados previos, realiza retrospectivas, verifica ideas ,formula las opiniones planteadas para que resulten comprensibles, subraya los diferentes puntos de vista y los ordena, además, provoca reacciones emocionales vivas con técnicas participativas.

6.-En ésta variante, siempre se realiza el diagnóstico diferencial primero, derivando hacia el gnosológico, mediante la explicación fisiopatológica de los fenómenos presentados por el paciente.

7.-El profesor formula el resultado en última instancia y enfrenta al problema con la solución.

Diagnóstico versus complementarios Lo confirman, o se rediscute.

8.-Se plantea la conducta a seguir

9.-Se emite el pronóstico:

– Con peligro para la vida: Mediato o inmediato

– Sin peligro para la vida: Con o sin secuelas.

Como puede apreciarse, son dos tipos de discusión, con algunas diferencias en los puntos de vista de su realización, pero que pueden ser congruentes entre sí. En ambas , está presente el pensamiento de Rubinstein: "Entender un problema o una tarea, si bien no equivale a darle solución, significa , al menos, intuir la vía, el método para resolverlo". ( 2 )

El docente médico, pudiera escoger una u otra variante de discusión :La esencia es la misma .Lo importante es, que el método que fuere, se utilice bien, y que al final, se sienta la euforia del deber cumplido, del problema resuelto, del trabajo bien terminado

Ultimamente, se ha conocido, el empleo del Método del Incidente Crítico, para la selección de los casos que deben ser discutidos en la carrera de Medicina, de acuerdo al perfil profesional del futuro egresado Este método consiste en la solicitud a expertos de la descripción de situaciones significativas( incidentes críticos)en la práctica profesional, su evolución y desenlace, para derivar de su conjunto, las necesidades de aprendizaje y los contenidos generales del currículo.

Esto resuelve el problema de "Qué discutir" con los estudiantes de Medicina, de cuáles son los casos que realmente debe conocer como base fundamental de su carrera.( 9)

CONSIDERACIONES FINALES

Se ha hecho un recuento de la importancia de la discusión diagnóstica como forma fundamental, conjuntamente con el pase de visita, de la educación en el trabajo de los estudiantes de Medicina, se ha comparado su realización mediante el método clínico, con el método científico investigativo, se han explicado las dos formas más frecuentes de realizarla, la clásica y la fisiopatológica y las características de cada una.

Se recomienda el empleo de la experiencia del docente para seleccionar una u otra variante, aunque la discusión fisiopatológica, se considera de avanzada en el aprendizaje de la Medicina, al abordar , en una discusión clínica, las posibles alteraciones anatomo patológicas y hasta bioquímico moleculares responsables de los síntomas y signos de la enfermedad , logrando la tan deseada integración básico clínica.

BIBLIOGRAFÍA

1.-Alonso Chill O. "Orientaciones metodológicas para la educación en el trabajo" .MINSAP.C Habana.1993

2.-Schaale Dieter. "Presentación de seminarios y clases expositivas a base del planteo de problemas" .Vicerrectoría de desarrollo .La Habana. 1986

3.-Ilizásteguy Dupuy F. "La enseñanza problémica" .Vicerrectoría de desarrollo .La Habana 1989

4.-Schelling A .Conferencia sobre los métodos académicos. Berlín. 1902

5.-Rodríguez Rivera L. "La evaluación en el pase de visita y la discusión diagnóstica .Ponencia C Habana.1990

6.-Macbmutob H.. El movimiento del saber.Ponencia.Moscú.1988

7.-Hasse H. "El planteo de problemas diagnósticos .Folleto 1.Leizipg 1987

8.-Piñeiro A. "El legado de la Medicina basada en la evidencia ..Edit Salvat Madrid. España. Vol 1 538. 2001

9.-Douglas Pedroso R. Principios generales para la determinación Del sistema de contenidos de los planes de estudio de las ciencias de la salud .Material bibliográfico de la Maestría en Ed Med Sup CNPM .La Habana.2003

10.-Rodríguez GPL ,Rodríguez PL, Sánchez FM. Consideraciones sobre la Historia Clínica. Vigencia y Deficiencias.Medicentro;5 (1) 2001

11.- Rodríguez GPL ,Rodríguez PL, Sánchez FM. Guía metodológica para realizar la discusión diagnóstica. Rev Elect de Innov Tecnológica .Las Tunas; 5 (4) 1999

Autor:

MsC Dra Aurora Novoa López*

Especialista de 2do Grado en Medicina Interna .Profesor Auxiliar

MsC Dr Berto Conde Fernández*

Especialista de 2do Grado en Medicina Interna .Profesor Auxiliar

MsC Dr Ramón Guardiola Brizuela*

Especialista de 2do Grado en Medicina Interna .Profesor Auxiliar

Dra María Isabel Hernández Díaz**

Especialista de 1er grado en Medicina Interna .Profesor Asistente

Dra Angela P Gómez Porcegué***

Especialista en 1er Grado en Psiquiatría. Profesor Asistente

Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos"

Sancti Spíritus . Cuba

2006