La fístula biliodigestiva más frecuentemente encontrada fue la colecistoduodenal 65-77 %, los otros tipos que se asocian a íleo biliar son: colecistocólica 10-25 %, colecistogástrica 5 %, y otra mucho menos frecuente la colédocoduodenal. En algunos casos no es necesaria la formación de fístula como tal, en presencia de enfermedades del esfínter de Oddi, o si se ha realizado alguna intervención quirúrgica ampliando la papila.10
Se han reportado casos de íleo biliar en pacientes colecistectomizados, lo que ha llevado a pensar que pequeños cálculos formados en las vías biliares dilatadas podrían pasar al tubo digestivo, bien por una fístula o bien por la papila, actuando luego como núcleo sobre el que se depositarán concreciones fecales o medicamentosas.
El íleo biliar se presenta en pacientes de edad avanzada con antecedentes de dolor cólico biliar que cedieron espontáneamente, posterior al cual se presenta el cuadro de obstrucción intestinal completa o incompleta que se conoce como síndrome de Karewsky . Esto se presentaría por los intentos del cálculo biliar en el tubo digestivo de vencer el punto de enclavamiento, fenómeno que se conoce como obstrucción acrobática.9
La presentación clínica del ileo biliar es especifica y mas de la tercera parte de los pacientes no cuentan con historia de síntomas biliares.
La obstrucción intestinal mecánica con dolor abdominal y vómitos es la presentación clínica mas común, pero esta suele ser insidiosa por el llamado fenómeno de "tumbling" en el que el lito que obstruye continuamente migra, liberando parcialmente la luz intestinal para posteriormente impactarse distalmente y obstruir nuevamente el intestino.3 a Según a que nivel se produzca la obstrucción, los vómitos pueden ser biliosos con distensión o no del estomago, sugiriendo una oclusión alta; mientras que si los vómitos son fecaloides y hay distensión abdominal hace sospechar una obstrucción baja. La hemorragia digestiva es una presentación poco frecuente, se puede deber al sangrado por perforación fistulosa, entonces, ante toda hemorragia del tracto digestivo seguida de obstrucción intestinal debe hacer pensar en un ileo biliar.
Dentro de los aspectos hemodinámicos si los vómitos persisten agravando la deshidratación, aparecerán cambios circulatorios como taquicardia, disminución de la presión venosa central y del gasto cardiaco y, en su fase final hipotensión y shock hipovolémico. Finalmente, la distensión intestinal dará lugar al aumento de la presión intraabdominal con disminución del retorno venoso y la elevación del diafragma con el consiguiente compromiso de la respiración.
Es de especial importancia señalar, que normalmente la mucosa del tracto gastrointestinal actúa como barrera inmunológica contra los gérmenes que se encuentran en la luz intestinal. Sin embargo, durante un periodo de estasis, se produce una proliferación bacteriana y la pared pierde la capacidad de barrera permitiendo que los gérmenes ingresen al torrente sanguíneo. Este proceso se conoce con el nombre de "traslocación bacteriana". Este hecho condiciona todavía en la actualidad la actitud terapéutica preoperatoria y la necesidad o no del uso de antibióticos.
Los siguientes pasos son los que se realizan en general ante la sospecha de un ileo, sin tener en cuenta su causa:
- INSPECCIÓN. ¿Existen cicatrices quirúrgicas?, ¿existe distensión abdominal?, ¿presenta deshidratación?
- AUSCULTACIÓN. Borborismos que aumentan o disminuyen separados por periodos relativamente "silenciosos". La calidad de los ruidos es metálica.
- PALPACIÓN. Observaremos si existe sensibilidad abdominal, dolor difuso o si la sensibilidad es localizada, de rebote y con defensa muscular ( lo que nos haría sospechar de peritonitis con estrangulación). Buscaremos la presencia de masas abdominales (neoplasias, invaginaciones, abscesos,..)
- HERNIAS. Debemos realizar la exploración en su busca, teniendo en cuenta que su diagnóstico puede ser difícil.
- TACTO RECTAL. Determinar la presencia de masas intra/extraluminales, la existencia y características de las heces (¿existe sangre?), rectorragia,…
En el laboratorio podemos encontrar leucocitosis leve, signos de deshidratación; con pruebas de función hepática alteradas en un tercio de los pacientes y desequilibrio hidroelectrolítico el cual variara dependiendo a que altura se encuentre la obstrucción, de esta manera, si esta es proximal dará a una mayor perdida de agua, sodio, potasio, cloro, hidrogeniones ( agravada por los vómitos), lo que conduce a la deshidratación, con hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis metabólica. Por el contrario, en las oclusiones dístales la perdida de electrolitos es sensiblemente menor, probablemente en relación a una menor perdida de ácido clorhídrico. La deshidratación, también se acompaña como es de esperar de oliguria, azoemia y hemoconcentración.2,4
La radiografía simple de abdomen se considera la herramienta básica para el diagnostico y frecuentemente muestra un patrón no especifico de obstrucción intestinal (fig. 1, 2, 3).
Figura 1 Figura 2
Fig.1: Rx de abdomen en decúbito donde se ve una imagen de densidad calcica hacia el hipocondrio derecho compatible con litiasis vesicular.
Fig.2: Rx de abdomen en decúbito en la cual se observa dilatación de la cámara gástrica , ileo de tipo mecánico, con yeyuno e ileon dilatado, no se observa gas en el colon, además se observa una imagen calcica en fosa iliaca derecha (flecha).
Figura 3
Fig.3: Acercamiento del área de fosa iliaca, se aprecia una imagen calcica redondeada por delante del hueso iliaco, probablemente compatible con lito biliar con migración enterica e impactado en la válvula ileocecal.
En 1941 Rigler publico las manifestaciones radiográficas del ileo biliar que incluyen aire o medio de contraste en el árbol biliar, visualización directa del lito o indirecta por medio del contraste que lo rodea, evidencia de obstrucción intestinal completa o parcial y cambio en la posición del lito observado en placas previas (fig. 4, 5).
Figura 4
Fig.4: Radiografía obtenida durante la serie esofagogastroduodenal en la que se muestra duodeno distendido y dilatado en todo su trayecto, así como el intestino proximal con mucosa aparentemente conservada. En la segunda porción del duodeno se observan al menos tres imágenes saculares de bordes nítidos y regulares con depósito de bario que sugieren divertículos. Sobre la imagen sacular superior a nivel paravertebral izquierdo del disco T11-T12 se proyecta otro depósito de bario pequeño e irregular que se continua con una imagen lineal hacia uno de los divertículos y que parece sugerir fístula bileoduodenal.
FIGURA 5 
Fig.5: Hallazgos de la radiografía simple de abdomen en el íleo biliar. A, aire en la vía biliar. B, asas de intestino dilatadas. C, cálculo biliar.
La presencia de dos de los tres primeros signos es patognomónico de ileo biliar, pero solo de encuentra en 40 a 50 % de los casos.2 Los tres primeros se observan en tan solo el 15 % de los casos. A El hallazgo mas frecuente observado es la obstrucción intestinal en 70 %, seguido de la neumobilia en 54 %, con lito de localización anormal en 35 % y el cuarto signo solo se demuestra en el 10 % de los casos.3 La presencia de la neumobilia implica la permeabilidad del conducto cístico o una fístula que compromete el conducto biliar común, pudiendo estar presente en pacientes con cirugía biliar previa o en raros casos de incompetencia del esfínter de Oddi. A
En la mayoría de los pacientes, la obstrucción del conducto cístico es el evento fisiopatológico que causa la colecistitis y eventualmente produce una fístula bilioentérica, explicando porque de la ausencia frecuenteadeaaireaenalaavíaabiliar. Observar el lito es frecuentemente difícil debido a la superposición de gas, estructuras óseas y porque la mayoría de estos son radilúcidos.
FIGURA 6
Fig.6: Aire en el interior de las vías biliares (flechas negras) en una ecografía por ileo biliar. H, hígado.
R, riñón.
El sitio principal de obstrucción por el lito es el intestino medio y bajo. En el ileon se identifican en 60%, seguido el yeyuno con 16%, estomago con 14%, colon 4%, duodeno 3%, y solo pasan espontáneamente sin provocar obstrucción el 1% de los cálculos menores a 2,5 cm.5 Sin embargo litos menores de esta dimensión han provocado impactación fecal y aquellos mayores de 5 cm han sido expulsados espontáneamente.
El hallazgo de litos facetados o cilíndricos pueden indicar la presencia de litos adicionales. A
La ecografía es otro método de gran utilidad por su capacidad para detectar aire en la vía biliar o en la vesícula (fig. 6). Además la ecografía permite visualizar la vesícula, cálculos en su interior o sin ellos y signos de obstrucción intestinal. A
Con mucho menos frecuencia revela la presencia del calculo fuera del área biliar.6 También se puede utilizar la endoscopia que es de utilidad como medio de diagnostico y tratamiento en las obstrucciones altas en que se sospeche una impactacion del calculo en el duodeno, el cual se denomina síndrome de Bouveret. En estos casos se puede observar directamente el calculo y en circunstancias favorables extraerlo por esta vía (fig. 7). De la misma manera mediante una colonoscopía, cuando la obstrucción es distal, se puede remover el lito utilizando una canastilla.1
FIGURA 7
Fig.7: Panendoscopía a nivel de la primera porción del duodeno en su cara superior en la que se observa imagen sugestiva de úlcera duodenal penetrada, sin embargo, fue fístula colecistoduodenal.
La presencia de alteraciones metabólicas graves que pueden acompañar a la obstrucción deben condicionar el momento de la obstrucción. La secuencia lógica en este tipo de pacientes es: investigación diagnostica, recuperación del estado general y por ultimo cirugía. La recuperación del estado se logra mediante la colocación de una vía central que permitirá controlar los requerimientos de líquidos y electrolitos (solución salina isotónica), así como tomar las muestras analíticas necesarias para el control seriado, todos los pacientes necesitaran la colocación de una sonda vesical para el control de la diuresis horaria. Debido a la traslocacion bacteriana, el uso de antibióticos de amplio espectro se discute en la actualidad sin haber llegado a una conclusión definitiva. Así mismo estos pacientes se van a beneficiar de la colocación de una sonda gastrointestinal (nasogástrica o nasoenterica) y la aspiración continua. Este procedimiento va a eliminar de forma inmediata síntomas como las nauseas y vómitos. La sonda nasogastrica tiene la ventaja de una fácil colocación, así como de permitir una aspiración gástrica selectiva, lo cual es especialmente importante en el momento de la inducción anestésica para evitar la aspiración bronquial. Por otro lado, la ventaja del tubo nasoentérico seria la aspiración de tramos dístales del intestino que facilitaran el tratamiento y cierre de la pared abdominal tras la cirugía.4
El tratamiento consiste en la extracción quirúrgica del calculo enclavado ( enterolitotomía) para solucionar la obstrucción intestinal. AAlgunos autores sostienen que la cirugía en un tiempo (enterolitotomía y colecistectomía) reducirían la morbilidad al reducir la incidencia de cáncer vesicular, evitar nuevos episodios de colecistitis y cerrando la fístula se evitaría la malaabsorcion, eventuales episodios de colangitis y la perdida de peso. Así mismo estos autores indican este tipo de cirugía en pacientes con riesgo quirúrgico que se encuentran dentro de los márgenes aceptables. ATeniendo en cuenta que esta patología generalmente se produce en personas de edad avanzada, que tienen mayor posibilidad de complicaciones debido a que poseen su capacidad fisiológica limitada, varios días de oclusión con las complicaciones que esto conlleva, y que además poseen gran compromiso inflamatorio en el hipocondrio derecho hace que solo realizando una enterolitotomia como procedimiento inicial siga hoy de elección, sobre todo si se tiene en cuenta que en un gran numero de los casos la fístula puede cerrar espontáneamente.
La extracción del calculo se realiza a través de una enterotomía transversal sobre el borde antimesentérico del intestino sano, es decir, inmediatamente por debajo de la obstrucción (fig. 8 ).
FIGURA 8
Fig.8: Ileo biliar. A, impactación del cálculo en el intestino y dilatación de éste proximal a la obstrucción. B, extracción del cálculo por enterotomía transversal.
En los casos en que el calculo esta firmemente impactado en el intestino, puede ser fragmentado a través de la enterotomía y extraído a través de un área de intestino sano. Solo en caso de perforación es necesario realizar una resección intestinal. La operación se completa con el examen del resto del intestino delgado, en especial por encima de la obstrucción, par asegurarse de que no existen otros cálculos. Por lo general en la fístula colecistocolónica el calculo se elimina espontáneamente por el ano. Cuando esto no ocurre debido a la presencia de procesos inflamatorios previos, la extracción del calculo con reseccion de la zona estenosada o la colotomía distal con extracción de este son alternativas validas.6
Debido al olvido de cálculos en la primera operación en el duodeno o en el intestino, o el pasaje de nuevos cálculos vesiculares a través de la fístula, se ha estimado en alrededor del 6 al 11 % el riesgo de recurrencia del ileo biliar.7 Con lo que respecta a la mortalidad operatoria esta ha disminuido notablemente en los últimos años siendo inferior al 15 % probablemente debido a un diagnostico y tratamiento precoz, a un significativo avance en el manejo anestesiológico, de antibioticoterapia profiláctica y de una mejor recuperación postoperatoria.6
El íleo biliar es una rara complicación de la litiasis biliar, que se presenta como obstrucción intestinal completa o incompleta, en pacientes generalmente de sexo femenino, de edad avanzada y con antecedentes biliares. Teniendo en cuenta que en el Hospital Antártida se atienden un alto porcentaje de pacientes de esa índole, esta patología siempre debe ser sospechada ante un cuadro de obstrucción intestinal. El tratamiento es quirúrgico y debe estar dirigido primordialmente a la obstrucción intestinal y secundariamente a la fístula biliodigestiva, que puede realizarse o no simultáneamente, dependiendo de las condiciones locales y generales del paciente.
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