Ventilación mecánica

La ventilación mecánica puede definirse como un método físico que utiliza un aparato mecánico para el soporte artificial de la ventilación y la oxigenación, cuando el sistema respiratorio es insuficiente. Aunque los sistemas de ventilación con presión negativa y circuitos extracorpóreos podrían responder a esta definición, este capítulo se centrará en la utilización de una presión positiva para efectuar el soporte ventilatorio mecánico.

Tradicionalmente se han utilizado los términos «ventilador» y «respirador» de forma indistinta; sin embargo, el ventilador sólo proporciona el movimiento de gases dentro y fuera de los pulmones (ventilación) y no asegura el intercambio molecular de oxígeno y dióxido de carbono alveolocapilar (respiración), por lo que debería reservarse el nombre de «ventilador mecánico» para estas máquinas capaces de ventilar.

El objetivo principal de la ventilación mecánica es la sustitución total o parcial de la función ventilatoria, mientras se mantienen niveles apropiados de PO2 y PCO2 en sangre arterial y descansa la musculatura respiratoria. El soporte ventilatorio constituye la principal razón para el ingreso de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos.

La ventilación mecánica

La ventilación mecánica es una estrategia terapéutica que consiste en remplazar o asistir mecánicamente la ventilación pulmonar espontánea cuando ésta es inexistente o ineficaz para la vida. Para llevar a cabo la ventilación mecánica se puede recurrir o bien a una máquina (ventilador mecánico) o bien a una persona bombeando el aire manualmente mediante la compresión de una bolsa o fuelle de aire.

Se llama ventilación pulmonar al intercambio de gases entre los pulmones y la atmósfera. Tiene como fin permitir la oxigenación de la sangre (captación de oxígeno) y la eliminación de dióxido de carbono.

En la ventilación espontánea, durante la inspiración, un individuo genera presiones intratorácicas negativas al aumentar el volumen torácico gracias a la musculatura respiratoria (principalmente el diafragma). La presión en el interior del tórax se hace menor que la atmosférica, generando así un gradiente de presiones que provoca la entrada de aire a los pulmones para equilibrar esa diferencia. La espiración (salida de aire) normalmente es un proceso pasivo.

Durante la ventilación espontánea se introduce y expulsa un volumen regular de aire llamado volumen tidal, de aproximadamente ½ litro, a una frecuencia respiratoria determinada (12 – 20 respiraciones por minuto).

Modos de ventilación mecánica

El modo de ventilación se elegirá en función de las necesidades del paciente.

CPAP (continuous positive airway pressure) o presión positiva continúa en la vía aérea: el método más sencillo de ventilación. Consiste en la aplicación de una presión positiva al patrón de ventilación espontánea normal. Es una respiración espontánea con PEEP. Es una modalidad de soporte parcial (requiere que el paciente tenga estímulo respiratorio propio).

Ventilación asistida/controlada por volumen: uno de los modos más empleados de soporte respiratorio total. Se programan en el respirador el volumen de cada respiración, la frecuencia y el flujo inspiratorio que generará el respirador (puede ser constante o decelerado). La variable dependiente es la presión, que depende de las características del sistema respiratorio del paciente.

Ventilación asistida/controlada por presión: se programa la presión que se quiere alcanzar en cada respiración, durante cuánto tiempo y a qué frecuencia. En cada respiración entrará una cantidad determinada de aire, que dependerá del estado del sistema respiratorio. Este método asegura que nunca se sobrepasará un límite de presión fijado; permitirá que un pulmón en mejoría el volumen sea cada vez mayor; y evitará riesgos producidos por volúmenes demasiado altos.

Ventilación asistida/controlada por volumen y regulada por presión: en el ventilador se programan el volumen corriente, la frecuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio. El ventilador calcula la presión necesaria para alcanzar ese volumen basándose en datos de respiraciones previas. De esta manera cada respiración se adapta a la situación del sistema respiratorio.

Ventilación mandataria intermitente sincronizada (SIMV): coexisten ventilaciones asistidas/controladas con períodos en los que se permite la respiración espontánea.

Ventilación con presión de soporte: es un modo de soporte ventilatorio parcial. Requiere un estímulo respiratorio presente en el paciente y el ventilador no realiza todo el trabajo. Está regulada por presión, el ventilador se dispara cuando detecta un estímulo inspiratorio. El ciclado es por flujo.

Los primeros 30 minutos de ventilación mecánica

Tras el inicio de la ventilación mecánica es necesario hacer una primera valoración de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador. Una vez conectado el paciente al ventilador, debe auscultarse el tórax para comprobar la simetría de la ventilación, indicativa, entre otras cosas, de una posición idónea del tubo endotraqueal. La presión del neumotaponamiento del tubo endotraqueal, medida en espiración, debe mantenerse por debajo de 30 cm H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de daño traqueal. Asimismo, es importante determinar la variación que experimentan algunos parámetros vitales, como la frecuencia cardiaca y la presión arterial, en respuesta a la ventilación mecánica.

La adecuación de la oxigenación y de la ventilación ha de evaluarse mediante una gasometría arterial realizada 10 a 20 minutos después de iniciar el soporte ventilatorio. Posteriormente, la pulsioximetría y la capnografía permitirán la monitorización no invasiva del intercambio gaseoso. Una radiografía de tórax servirá de referencia para futuros estudios y permitirá confirmar la situación óptima del tubo endotraqueal en el tercio medio de la tráquea, a una distancia de 3 a 5 cm por encima de la carina.

Evaluación clínica del paciente ventilado

El aspecto más sencillo y efectivo para evaluar a un paciente sometido a ventilación mecánica es la observación clínica detallada. No obstante, un simple «vistazo desde la puerta» puede proporcionar información importante sobre su estado actual. Así, el color de la piel, el nivel de consciencia, la frecuencia respiratoria (FR), el trabajo respiratorio, la simetría en el movimiento de la pared torácica y los parámetros del monitor de cabecera pueden observarse a distancia y proporcionan una impresión global del grado de confort y de la sincronía del paciente con el ventilador.

Periódicamente debe realizarse una exhaustiva exploración clínica centrada en el tórax, que incluya inspección, palpación, percusión y auscultación. Aunque la ventilación mecánica distorsiona en gran medida los signos físicos, la valoración de la simetría en la expansión torácica y la presencia o ausencia de sonidos respiratorios permitirán acotar las posibilidades diagnósticas. En general, los hallazgos exploratorios diferirán según la condición de que se trate, y su causa puede confirmarse monitorizando las presiones en el ventilador y con una exploración radiográfica del tórax.

Ajuste de los parámetros en el ventilador

Aproximadamente unos 15 minutos después de iniciar la ventilación mecánica debe realizarse una gasometría arterial para valorar el intercambio gaseoso y poder modificar en el ventilador los parámetros de oxigenación y ventilación. Es importante que no se modifique más de un parámetro cada vez, y comprobar el efecto de dicho cambio mediante la monitorización del intercambio gaseoso y de la mecánica ventilatoria.

Regulación de la oxigenación: La oxigenación puede regularse ajustando la FIO2, manipulando la presión media de la vía aérea, aplicando presión positiva al final de la espiración (PEEP, positive end expiratory pressure) y practicando maniobras de reclutamiento alveolar.

Ajuste de la FIO2: Con el fin de evitar la toxicidad por oxígeno, la FIO2 debería mantenerse, siempre que sea posible, por debajo de 0,6 (idealmente en 0,4-0,5), para conseguir como mínimo una PaO2 de 60 mm Hg y una SaO2 del 90 %. Sin embargo, este objetivo no siempre puede lograrse y en ocasiones será necesario aplicar una FIO2 en valores tóxicos.

Modificación de la presión media de la vía aérea: Cuando la PaO2 permanece muy baja con una FIO2 alta, deben considerarse otras opciones para mejorar la oxigenación. Uno de los métodos que pueden utilizarse es el aumento de la presión media de la vía aérea. Esta presión es el promedio de la presión aplicada al pulmón durante todo el ciclo ventilatorio, y está relacionada con los factores que afectan a la ventilación: presión inspiratoria, PEEP total (extrínseca e intrínseca), relación I:E (tiempo inspiratorio y FR) y patrón de flujo inspiratorio.

La prolongación del tiempo inspiratorio permite aumentar la presión media, manteniendo un nivel constante de ventilación, sin incrementar la presión pico alveolar, siempre que no se desarrolle auto-PEEP. Durante la ventilación controlada por volumen, la generación de auto-PEEP induce un aumento de la presión meseta, debido a que el volumen circulante es constante. Por el contrario, en la ventilación controlada por presión, la auto-PEEP produce una reducción del volumen circulante, ya que la presión pico inspiratoria se mantiene constante y el gradiente de presión que establece el volumen decrece.

Aplicación de peep: Cuando se aplica PEEP, el cierre de la válvula espiratoria del ventilador produce el atrapamiento de cierta cantidad de presión y volumen en los pulmones, que puede prevenir o revertir el colapso alveolar y reducir el shunt, con lo cual mejoran la distensibilidad pulmonar y la oxigenación arterial. El principal efecto de la PEEP durante el soporte ventilatorio mecánico es la prevención del desreclutamiento alveolar, y está indicada cuando en la radiografía de tórax hay infiltrados alveolares bilaterales, atelectasias recurrentes con baja capacidad residual funcional o la PaO2 es < 60 mm Hg con una FIO2 > 0,6.

La aplicación de PEEP debe iniciarse a 5 cm H2O y aumentar 3 a 5 cm H2O aproximadamente cada 15 minutos hasta obtener un grado de oxigenación óptimo, definido como aquel que permita descender la FIO2 por debajo de 0,5 (PaO2/FIO2 = 300) sin provocar afectación hemodinámica.

La PEEP no debe retirarse de forma abrupta, sino que debe reducirse lentamente en decrementos de 2 a 5 cm H2O cada 2 a 4 horas, mientras la FIO2 permanezca por debajo de 0,5 y la PaO2 o la SaO2 no desciendan más del 20 % de su valor con la PEEP previa. El descenso súbito de la PEEP provocará colapso alveolar, e incluso edema pulmonar en los pacientes con afectación de la función ventricular izquierda y balance positivo de fluido.

Maniobras de reclutamiento alveolar: Una maniobra de reclutamiento consiste en un incremento mantenido de la presión en el interior de los pulmones, con el fin de reclutar o abrir tantas unidades alveolares colapsadas como sea posible. Una vez realizado el reclutamiento, los alvéolos se mantienen inflados al final de la espiración mediante el uso de un nivel apropiado de PEEP (2 cm H2O por encima del punto de inflexión inferior en la curva estática de presión-volumen). Esta maniobra suele utilizarse como parte de la estrategia de ventilación con bajo volumen circulante en el síndrome de distrés respiratorio agudo durante las primeras 24 a 48 horas. Se han descrito varios tipos de maniobras de reclutamiento: inflación sostenida de 40 cm H2O durante un minuto, repetida con un intervalo de 15 minutos, elevación progresiva de la PEEP en tándem con la presión inspiratoria en modo controlado por presión y aplicación de tres suspiros consecutivos por minuto durante una hora.

Regulación de la ventilación: En la ventilación controlada por volumen, las alteraciones de la ventilación (acidosis y alcalosis respiratoria) pueden regularse modificando el volumen circulante o la FR, o ambos. Durante la ventilación controlada por presión, el volumen circulante variará directamente con el nivel de presión inspiratoria.

El ajuste del volumen minuto debe dirigirse a conseguir un equilibrio ácido-base normal, basado en el pH (> 7,30) y no siempre en la PaCO2. Esto es importante sobre todo en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipercapnia crónica, en quienes conseguir una PaCO2 normal produciría alcalosis metabólica poshipercápnica y dificultaría el proceso de retirada del soporte ventilatorio, ya que estos enfermos no pueden generar el esfuerzo muscular necesario para mantener la PaCO2 en valores normales.

Relación entre los parámetros ventilatorios

Los parámetros establecidos en el ventilador están interrelacionados, de manera que el cambio en uno de ellos producirá variación en los otros. Por otra parte, la manipulación de los diferentes parámetros ventilatorios repercutirá en las propiedades mecánicas del sistema respiratorio.

Efectos de la manipulación de diferentes parámetros ventilatorios durante la ventilación por volumen.

El aumento del volumen circulante (VT) requiere una prolongación del tiempo inspiratorio (TI) para que pueda ser suministrado al paciente. A fin de mantener una relación I: E constante, habrá que reducir la FR o aumentar el flujo inspiratorio.

VT = × TI.

El aumento de la FR producirá una reducción del tiempo de ciclo total (TTOT). Si el flujo o el tiempo inspiratorio no se modifican, esto ocasionará un acortamiento del tiempo espiratorio (TE), con riesgo de atrapamiento aéreo y desarrollo de auto-PEEP. En esta situación deberá reducirse el tiempo inspiratorio o aumentar el flujo, con el fin de mantener una relación I: E constante.

El aumento del flujo inspiratorio dará lugar a un acortamiento del tiempo inspiratorio, y si la FR no varía se reducirá la relación I:E. El principal problema con flujos muy rápidos es que el ventilador no dispone de suficiente tiempo para aportar el volumen circulante prefijado, con lo cual provoca hipoventilación y desadaptación del paciente. Por el contrario, flujos muy lentos producirán un alargamiento excesivo del tiempo inspiratorio, y si la FR no se reduce se desarrollará atrapamiento aéreo:

= VT / TI.

El aumento del tiempo inspiratorio, bien por selección directa en el ventilador, por reducción del flujo o mediante la aplicación de una pausa inspiratoria, puede producir inversión de la relación I:E (I:E = 1:1), con posibilidad de inducir auto-PEEP si no se manipula la FR:

TI = VT /.

Sistemas para la sustitución artificial de la ventilación

La sustitución artificial de la ventilación se desarrolla de forma explosiva a la vez que la epidemia de poliomielitis. En algunas zonas, la decisión fue más por la utilización del llamado pulmón de acero, sistema no invasivo extratorácico que generaba presiones de forma intermitente. En algunos pacientes se optó por camas oscilantes, que utilizaban el desplazamiento del contenido abdominal para generar la presión que el diafragma no podía hacer para producir la inspiración. Pero muy rápidamente se introdujo la traqueostomía y la ventilación mecánica.

Los primeros ventiladores tenían como objetivo ventilar pulmones sanos, en los cuales el fallo ventilatorio se debía a la imposibilidad de generar la contracción muscular. Pasaron muchos años antes de que se empezara a ventilar a pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, y aún muchos más hasta utilizar la ventilación mecánica en pacientes con lesión pulmonar aguda sin fallo ventilatorio.

El progreso en la industria de la ventilación artificial ha sido espectacular, generando métodos cada vez más perfectos y precisos, y con sistemas de control y seguridad cada vez más eficaces. A cualquiera que haya utilizado, como es nuestro caso, los primeros ventiladores, los ciclados a presión, o los primeros volumétricos con concertinas o fuelles, le parecerá un progreso insospechado las prestaciones de los equipos existentes en la actualidad.

El objetivo de este capítulo es demostrar al lector, y convencerle de ello, que el abordaje de conocimiento de un nuevo ventilador tiene que ser sencillo, partiendo de la idea de que todos son iguales. Haremos la descripción de un ventilador, que es un equipo terapéutico y como tal tiene una metódica de descripción que analizaremos. Intentaremos demostrar que lo difícil en algunos ventiladores es llegar a dominar el porqué de todas las posibilidades que sus constructores ponen a nuestra disposición, pero que el abordaje de su conocimiento estructural y su manejo básico es fácil y común en todos ellos.

Descripción de un ventilador

El ventilador artificial es un equipo compacto (véase la figura 1), casi siempre atractivo, que a la persona que no lo ha manejado nunca suele generar miedo aproximarse, a menos que sea muy curiosa. En la parte posterior solemos encontrar las conexiones a las tomas de alimentación, concretamente la eléctrica y las tomas de los gases medicinales. Además, hay un interruptor general y conexiones informáticas para adquisición de datos, así como un sistema para la refrigeración del equipo. Lo importante que tenemos que recordar es que en la parte posterior tenemos las conexiones de alimentación eléctrica y de gases medicinales. Si progresamos en el equipo, en la caja negra que a veces parece, nos podemos imaginar que inmediatamente después de la entrada de los dos gases por separado tendremos un sistema que nos permita mezclarlos en la forma deseada. Es decir, que en el interior del respirador lo primero que encontraríamos sería un mezclador. Este mezclador nos permitirá utilizar una concentración de oxígeno conocida y comprendida en un intervalo del 21 % al 100 % para el gas inspirado. Mediante una válvula proporcional y su mayor o menor apertura se realizará la mezcla deseada, y para que esto ocurra de forma adecuada, la presión de los gases medicinales deberá ser constante y equivalente. Además, cada conducción de gas deberá disponer de válvulas unidireccionales para evitar la contaminación por retorno de un gas sobre el otro, evitando el flujo retrógrado de una tubería sobre la otra. En algunos ventiladores esta mezcla se acumula en reservorios o fuelles, que actúan como cámara de mezcla. Algunos ventiladores no precisan suministro de aire comprimido y éste se genera mediante una turbina que comprime el gas procedente del aire ambiental.

Si progresamos en la descripción del ventilador, en el sentido de los gases hacia el paciente, la siguiente pieza fundamental para su funcionamiento es la válvula inspiratoria para regular la salida de gas. Permite la apertura o el cierre del flujo, así como las diferentes variaciones en su magnitud y duración. Este sistema es el que posibilita la inspiración, el que genera un gas presurizado que se administra a la vía aérea del paciente. Para que esto ocurra, la válvula espiratoria deberá estar cerrada.

En la ventilación mecánica se han usado distintos sistemas para administrar el flujo inspiratorio y modificar el patrón de este flujo. Hay varios sistemas neumáticos para generar flujo que aún podemos encontrar en los ventiladores que estamos utilizando: el sistema de pistón, que consiste en introducir en el pulmón del paciente, en el movimiento de ida, el gas que se ha acumulado en el cilindro en el movimiento de retorno; el de restricción variable del flujo; o el de válvula de tijera que pellizca el tubo, accionado por un motor de avance gradual que permite la regulación de la apertura de la tijera. En los sistemas de fuelle que almacenan en su interior el gas a administrar, el fuelle está contenido en una cámara que se presuriza con el gas procedente de un compresor, y al comprimir el fuelle administra al paciente el gas en él contenido.

Difícilmente veremos este tipo de ventiladores en uso en la actualidad. Los sistemas neumáticos electromagnéticos regulados por un solenoide producen un único flujo calibrado con cada válvula, y el flujo total será el total del número de válvulas abiertas, denominado sistema colector proporcional. Éstos son los métodos más usados para generar el flujo inspiratorio. Tiene interés didáctico conocer qué sistema neumático usa el ventilador que utilizamos.

Lo que sí tendrá mucho interés es constatar que disponemos de un sistema controlado por un microprocesador. Éste será un hecho diferencial que aparece en los ventiladores a partir del final de la década de 1980, que permite:

• Variar la forma de entrega de gas al paciente.

• Disponer de varias modalidades de ventilación.

• Aumentar la capacidad de monitorizar al paciente.

• Una mayor seguridad del paciente durante la ventilación.

En la parte frontal del ventilador encontraremos los sistemas de interfase, o de comunicación entre el utilizador y el ventilador (véase la figura 2). En él están los mandos que permiten regular la ventilación, y uno de ellos será el mando para la selección del modo de ventilación. Las distintas modalidades de ventilación constituyen el factor más limitante cuando se describe la dificultad de comprensión de la ventilación artificial, y es el factor más utilizado para hablar de si es difícil el uso del ventilador. Con frecuencia, el abuso de siglas complejas que no siempre describen la función que realizan ha despertado poco interés o incluso aversión en los posibles utilizadores del ventilador. También es cierto que no pocos autores hacen sus textos especialmente incomprensibles, quizá para mantener la ventilación mecánica en el ámbito de la erudición.

Visión frontal del equipo con la pantalla y los mandos.

A) Boquilla de salida de gases. B) Sensor de flujo. C) Tapa del sensor de flujo. D) Válvula espiratoria con boquilla de conexión espiratoria (GAS RETURN). E) Enganche para la válvula espiratoria.

F) Conexión para el nebulizador. G) Boquilla de conexión inspiratoria (GAS OUTPUT).

H) Tornillo de fijación para la cubierta de protección (detrás: sensor de O2 y filtro de aire ambiente).

Seguridad antes de la conexión

Los ventiladores guardados en el almacén de equipamiento deben estar limpios, y las partes no desechables del circuito han de mantenerse estériles, siguiendo las instrucciones del fabricante. En la actualidad, las tubuladuras que utilizamos en los ventiladores son de un solo uso.

Antes de conectarlo al paciente, el ventilador se conectará a la red y a las tomas de gas. A continuación procederemos a la calibración, imprescindible en la mayoría de los ventiladores, en concreto a calibrar el sensor de oxígeno y el sensor de flujo. Para esta maniobra necesitaremos un fuelle o pulmón de prueba. Comprobaremos el correcto ciclado del ventilador, la adecuada respuesta del trigger, la administración del volumen prefijado, a la frecuencia pautada, y el buen funcionamiento de las alarmas.

Puntos diferenciales para la elección del ventilador

Nada más lejos, en este apartado, que sugerir cuál es el «buen ventilador». La mayoría de los disponibles en nuestro mercado ofrecen numerosas prestaciones. Es difícil, o incluso muy difícil, escoger entre la oferta existente. En estas líneas que siguen sólo pretendemos hacer una serie de sugerencias para tomar esta importante decisión para el mejor cuidado de nuestros pacientes más graves.

El ventilador tiene que cumplir unos requerimientos básicos. El primero es tener la certificación EN/IEC60 601-1 y la marca CE. Además, debe tener de las modalidades de ventilación que antes hemos mencionado: sustitución total de la ventilación con ventilación asistida-controlada por volumen y presión, y sustitución parcial de la ventilación con ventilación por presión de soporte.

Desde el punto de vista de la seguridad, ha de contar con un sistema autónomo de alimentación durante un periodo de tiempo (baterías). El manejo de la interfase con el ventilador, es decir, la facilidad de emplearlo para el usuario, es un aspecto muy importante. La manipulación de los mandos que permitan elegir el modo, los parámetros a seleccionar y escoger las alarmas tiene que ser sencilla.

El montaje del equipo para su utilización debe ser cómodo y de imposible error. En caso de que en el circuito espiratorio haya un sistema que deba esterilizarse, su manejo ha de ser fácil, debe disponer de una variedad de alarmas, a las cuales ya nos hemos referido, que sean visibles, fácilmente reconocibles y con una graduación visual y acústica en función de la importancia.

Es necesario que disponga de una monitorización básica, que aporte información de lo que está ocurriendo, que incluya el registro de la presión en la vía aérea, la medición de la frecuencia respiratoria y del volumen espirado, y la FiO2.

Un aspecto muy importante a la hora de seleccionar el modelo de ventilador es la empresa que lo suministra. Básicamente confiamos más en un fabricante de contrastada reputación que en el capricho de un vistoso equipo. La solidez de la empresa fabricante tiene que pensar mucho en nuestra decisión. Nos tiene que poder ofrecer un mantenimiento del equipo y una garantía de funcionamiento durante largo tiempo. Superado el periodo de garantía, tendremos que seguir disponiendo de soporte técnico a un precio razonable, y las averías del equipo deben poderse solucionar en muy breve plazo, sobre todo las más comunes. Todo ello hay que tenerlo muy en cuenta.

También serán importantes la novedad del equipo y su reciente construcción. No necesitamos un respirador guardado durante años en el fondo del almacén, ni uno muy conocido pero anticuado. La tecnología que da soporte al ventilador se modifica cada año y las nuevas generaciones son cada vez mejores. Tampoco debemos ser los pioneros de un nuevísimo ventilador que nadie ha usado; no será una buena elección y a veces las grandes expectativas pasan al olvido.

Por último, hay que considerar el precio, ya que en la situación actual una parte muy importante de la decisión será el coste, así como el del servicio posventa que, como decíamos antes, ha de tener unas características técnicas de mínimos.

Objetivos fisiológicos de la ventilación mecánica

La ventilación mecánica invasiva proporciona soporte ventilatorio temporal a los pacientes intubados, pero no es una técnica curativa. De hecho, en ciertas situaciones clínicas puede haber alternativas terapéuticas efectivas que no requieren intubación ni soporte ventilatorio.

• Los objetivos esenciales de la ventilación mecánica son:

• Corrección de la hipoxemia o de la acidosis respiratoria progresiva, o de ambas.

• Reducción del trabajo respiratorio.

• Adaptación del paciente al ventilador.

• Prevención de la lesión pulmonar inducida por el ventilador.

• Retirada del ventilador tan pronto sea posible.

• Mantenimiento o manipulación del intercambio gaseoso.

Mantenimiento o manipulación del intercambio gaseoso

Mejoría de la ventilación alveolar: Evidentemente, la apnea y la parada respiratoria inminente son indicaciones obvias de soporte ventilatorio mecánico. En caso de fallo ventilatorio, es el pH arterial más que el nivel de PaCO2 el que debe evaluarse, y la ventilación mecánica está indicada cuando la hipoventilación se acompaña de acidosis respiratoria aguda (pH < 7,30). En la mayoría de las situaciones, el objetivo es conseguir una ventilación alveolar normal, aunque en ciertas circunstancias puede ser deseable una ventilación mayor (hiperventilación controlada para reducir la hipertensión intracraneal) o menor que la normal (hipercapnia permisiva en el asma o distrés respiratorio agudo). En cualquier caso, es importante evitar el desarrollo o el agravamiento de auto-PEEP (presión positiva al final de la espiración.

Aumento de la oxigenación arterial: El déficit aislado de oxigenación constituye la indicación menos probable de ventilación mecánica. En la mayor parte de los casos, la oxigenoterapia será suficiente para revertir la hipoxemia, mientras que cuando ésta se debe a edema pulmonar o atelectasias, la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP, continuous positive airway pressure) a través de mascarilla puede resultar beneficiosa. Sin embargo, la hipoxemia resistente causada por el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), o por una neumonía grave, requerirá intubación endotraqueal y ventilación mecánica. En estas situaciones, la finalidad del soporte ventilatorio es lograr y mantener un grado de oxigenación arterial que sea aceptable para la condición clínica del paciente, utilizando la FiO2 más baja posible con el fin de evitar el desarrollo de toxicidad por oxígeno (PaO2 > 60 mm Hg o SaO2 > 90 % con FiO2 < 0,6). Teniendo en cuenta que el objetivo final radica en la mejoría de la oxigenación tisular, hay que considerar, además de la PaO2, los otros factores que determinan el transporte de oxígeno, que son la hemoglobina y el gasto cardiaco.

Incremento del volumen pulmonar

Adecuada inflación pulmonar al final de la inspiración: Un objetivo fundamental de la ventilación mecánica es conseguir la suficiente expansión pulmonar al final de la inspiración que permita prevenir o tratar atelectasias, evitando el desarrollo de sobredistensión alveolar.

Aumento de la capacidad residual funcional: La utilización de presión positiva al final de la espiración puede conseguir restaurar y mantener la capacidad residual funcional en situaciones en que se encuentra reducida (SDRA).

REDUCCIÓN DEL TRABAJO RESPIRATORIO

Descarga de la musculatura respiratoria: La presencia de trabajo respiratorio excesivo, secundario a un aumento de la resistencia de la vía aérea o una disminución de la distensibilidad pulmonar, que se manifiesta por disnea, taquipnea, uso de la musculatura accesoria, diaforesis y aleteo nasal, puede ser una indicación de soporte ventilatorio mecánico antes de que se desarrollen las alteraciones del intercambio gaseoso, para lo que es deseable una adecuada sincronía entre el paciente y el ventilador.

Indicaciones clínicas de la ventilación mecánica invasiva

En la práctica clínica diaria, la decisión de ventilar mecánicamente a un paciente no debe establecerse según si éste satisface o no ciertos criterios diagnósticos, sino que debe ser una decisión fundamentalmente clínica, basada más en signos y síntomas de dificultad respiratoria que en parámetros objetivos de intercambio gaseoso o de mecánica respiratoria, los cuales, si bien pueden servir de apoyo, tienen un valor sólo orientativo. Es más importante la observación frecuente del enfermo y vigilar su tendencia evolutiva que considerar una cifra concreta. Debe iniciarse la ventilación mecánica cuando la evolución del paciente es desfavorable, sin tener que llegar a una situación extrema.

Inicio de la ventilación mecánica: El inicio de la ventilación mecánica se asocia a un deterioro hemodinámico de grado variable, ya que la presión intratorácica media cambia de negativa a positiva y la mejoría de la ventilación y de la oxigenación puede producir una reducción del tono autonómico, a menudo potenciada por la sedación utilizada durante la intubación. Estos factores, junto con una volemia inadecuada, llevarán al desarrollo de hipotensión arterial. En general, esta afectación hemodinámica puede controlarse fácilmente con la administración de fluidos, pero en los pacientes con disfunción cardiovascular puede ser necesaria la infusión de fármacos vasoactivos.

Indicaciones de intubación endotraqueal: Por definición, la ventilación mecánica invasiva implica el uso de una vía aérea artificial. Sin embargo, la presencia de ésta no es per se una indicación absoluta de soporte ventilatorio. Las cuatro indicaciones tradicionales de intubación endotraqueal son:

SOPORTE VENTILATORIO PROPORCIONA:

• Favorecer la eliminación de secreciones traqueobronquiales.

• Aliviar la obstrucción de la vía aérea superior.

• Proteger la vía aérea para evitar la aspiración de contenido gástrico.

El ventilador mecánico

Cuando se dispone de diferentes ventiladores, a menudo la familiaridad del personal con una determinada marca o equipo concreto será el factor determinante para su elección. Aunque los ventiladores microprocesados de última generación pueden estar equipados con múltiples características y modos ventilatorios, las capacidades fundamentales que debe tener cualquier ventilador mecánico, para que resulte útil en una amplia variedad de afecciones del adulto.

Podemos observar en esta tabla las características básicas de un ventilador mecánico para adultos.

Objetivo de la programación inicial del ventilador mecánico: Uno de los objetivos principales de la ventilación mecánica es el suministro de la ventilación minuto necesaria para satisfacer los requerimientos de oxigenación y ventilación que el paciente con insuficiencia respiratoria no puede conseguir por sí mismo, al tiempo que se reduce el trabajo respiratorio mediante una adecuada sincronización con el ventilador y se evitan las presiones inspiratorias elevadas que puedan producir una lesión pulmonar iatrogénica. Este objetivo se logra mediante la programación apropiada de los parámetros ventilatorios, los cuales dependerán del grado de interacción del paciente con el ventilador, de la fisiopatología de la enfermedad subyacente y de las características de la mecánica pulmonar. Así, dos pacientes de edad y tamaño similares, uno de ellos con una sobredosis de drogas y otro en un estado asmático, no deberían ser ventilados de la misma manera.

Elección de la modalidad ventilatoria: Aunque hay poca evidencia científica que nos permita elegir un modo ventilatorio concreto, el consenso general es que durante las fases iniciales de la ventilación mecánica debe proporcionarse sustitución total de la ventilación, de forma que la demanda ventilatoria del paciente quede completamente satisfecha. Con este fin se utiliza la modalidad asistida-controlada por volumen o presión. La frecuencia respiratoria programada o de respaldo debe ser lo bastante alta para asegurar que el paciente realice poco o ningún esfuerzo inspiratorio (ventilación controlada). El objetivo es que el paciente respire en sincronía con el ventilador, para lo cual, al menos al principio, puede utilizarse sedación e incluso relajación muscular hasta lograr su estabilización.

Ventilación controlada por volumen frente a ventilación controlada por presión: Debido a que las variables físicas volumen y presión están interrelacionadas por las propiedades mecánicas del sistema respiratorio (distensibilidad pulmonar), hay pocas diferencias entre utilizar inicialmente ventilación controlada por volumen o por presión, siempre y cuando la presión alveolar o meseta no exceda de 30 cm H2O, para evitar la lesión pulmonar inducida por el ventilador. Sin embargo, la modalidad asistida-controlada por volumen ha sido históricamente la más utilizada, ya que aparte de resultar más familiar a los usuarios garantiza la ventilación minuto predeterminada.

Sensibilidad (trigger): Un aspecto fundamental en la ventilación asistida-controlada es establecer un nivel de sensibilidad o trigger apropiado. Este regulador permite la apertura de la válvula inspiratoria y la entrega del volumen circulante programado en respuesta al esfuerzo inspiratorio del paciente. El esfuerzo se relaciona con la actividad del centro respiratorio, puede expresarse como la presión inspiratoria generada por el paciente con la vía aérea ocluida durante los primeros 100 ms del inicio de la inspiración (P0.1) y se traduce en una depresión en la curva de presión de la vía aérea antes de que el ventilador suministre el volumen prefijado. Una vez que el esfuerzo inspiratorio del paciente ha sido capaz de activar el trigger, la totalidad del trabajo respiratorio es realizada por el ventilador.

Otro aspecto a tener en cuenta es el llamado tiempo de respuesta, el intervalo de tiempo que transcurre entre la detección del esfuerzo inspiratorio por el ventilador (depresión en la curva de presión) y el suministro del flujo de gas, que está directamente relacionado con el trabajo respiratorio. Cuanto mayor sea este tiempo, más esfuerzo tendrá que generar el paciente. Por fortuna, los nuevos ventiladores mecánicos han conseguido acortar notablemente este intervalo de respuesta.

El nivel de sensibilidad debe ser adecuado para que no suponga un esfuerzo adicional para el paciente. Una sensibilidad excesiva puede conducir al auto-trigger del ventilador, mientras que un valor umbral demasiado elevado hará que el trigger resulte inefectivo.

Dependiendo de las capacidades del ventilador, el trigger puede establecerse por presión o por flujo. En el trigger por presión, el esfuerzo inspiratorio del paciente produce una caída programada (0,5-2 cm H2O) de presión en la rama inspiratoria del circuito ventilatorio. En el trigger por flujo, el esfuerzo inspiratorio del paciente ocasiona un descenso predeterminado (1-3 l/min) en el flujo basal del circuito ventilatorio, sin requerir disminución en la presión de la vía aérea. Se ha demostrado que el trigger por flujo es más sensible y tiene un tiempo de respuesta menor que el trigger por presión, lo cual implica un menor trabajo respiratorio para el paciente.

Parámetros ventilatorios iniciales estándar

Los parámetros programables en la ventilación controlada por volumen (VCV) son el volumen minuto (volumen circulante y frecuencia respiratoria), el nivel de sensibilidad, el flujo inspiratorio, el patrón de flujo, la relación inspiración-espiración, la pausa inspiratoria, la fracción inspirada de oxígeno y la PEEP. En la ventilación controlada por presión (VCP), los parámetros a programar son la presión inspiratoria, el tiempo inspiratorio, la frecuencia respiratoria, el nivel de sensibilidad, la relación inspiración: espiración, la fracción inspirada de oxígeno y el nivel de PEEP.

• FI 02: la mínima posible para mantener la Sat 02 dentro de los límites deseados

• Flujo: 4 L/min en 1000 g y pueden ser necesarios mayores flujos para alcanzar mayores picos de presión (9-11 L/min)

• IMV: entre 60-80. Frecuencias mayores de 70-80 son poco eficaces para disminuir la PaC02 (PEEP inadvertida e incremento de ventilación del espacio muerto). Si existe aumento de la resis­tencia respiratoria, son preferibles frecuencias 30 cmH20. Valorar la necesidad de PIP observando la excursión torá­cica con los ciclos.

• Volumen tidal (Vt): oscila en el RN normal entre 5 y 7 ml/kg

• PEEP (presión positiva al final de la espiración): entre 2 y 5 cm H20. Con PEEP altas es necesario vigilar la PEEP inadvertida. El aumento de PEEP aumenta la PMA y por tanto la Pa02 (si no existe hiperinsuflación). El aumento de PEEP sin modificación de PIP, disminuye el Vt y por tanto aumenta la PaC 02. La disminución de PEEP sin modificar el pico disminuye los valores de PaC 02 y no aumenta el barotrauma.

• Tiempo inspiratorio (Ti). Relación inspiración/espiración (l/E): con frecuencias inferiores a 60 cpm, se suelen utilizar TI en torno a 0,31-0,4 s, tanto más corto cuanto menor es el peso del paciente. La relación l/E debe ser al menos 1/1,3.

• PMA (presión media en vía aérea): se modifica por cambios de cualquiera de los diferentes parámetros del respirador, salvo Fi 02. Aplicar la más baja que mantenga una gasometría ade­cuada y una capacidad residual adecuada y que permita una ventilación alveolar suficiente.

• En el Babylog 8000 hay mandos para la Fi 02, PIP, PEEP, flujo, Ti y Te. La frecuencia (IMV) se modifica variando los tiempos inspiratorio y espiratorio, no dispone de mando propio.