Estados de hipercoagulabilidad primaria y secundaria en la mujer transexual

Summary

Hypercoagulable states primary and secondary rule by estrogen in the female transexual. The disorders in the coagulation system, such as the thrombophilia, a propensity to form blood clots or thrombosis, it is observable in those persons with a history of risk factors (secondary cause or combined) or acquired by the consumption of certain drugs, mainly contraceptives or estrogen replacement, alike in the biological women, as in the transsexual woman.

Up to this point is controversial, which estrogen is more "thromboembolic", but seems to be that the semysynthetic / ethinilestradiol are considered synthetic, low-risk and natural estrogens (estradiol), but everything will depend on family history with genetic predisposition, factors of risk, habits and customs (food, drugs, tobacco) mainly. But it is also considered "hypercoagulable States" by disorders in the transsexual woman

Introducción

Los trastornos en el sistema de la coagulación, como la trombofilia, es decir, una propensión para formar coágulos de sangre o trombosis, ocasiona serios daños a la salud, con secuelas importantes o en estados más graves ocasionar la muerte "súbita", que no permite ofrecer las medidas adecuadas en tiempo para el manejo de estados de hipercoagulabilidad, principalmente por defecto hereditario (causa primaria), ocasionado por trastornos de la coagulación.

Demostrado esta, que la mayoría de los casos ocasionan daños localizados a extremidades inferiores en venas profundas, por la presencia y formación de coágulos, que más tarde y en su mayoría a largo plazo el "desprendimiento" por rompimiento de estos coágulos o trombos, ocasionando la emigración de émbolos en el torrente sanguíneo y su estancamiento o bloqueo en algún otro vaso de órganos vitales.

Es más observable en aquellas personas con antecedentes de factores de riesgo (causa secundaria o combinada) o adquirida por el consumo de algunos medicamentos, principalmente anticonceptivos o estrógenos de sustitución, por igual en la mujer biológica, como en la mujer transexual. También se ha observado en pacientes de sexo masculino (varón "biológico", con cáncer de próstata, que se les ofrece terapias combinados con antiandrogenos y estrógenos, como el dietilestilbestrol y otros. Así como en varones transexuales por el uso de anabólicos proteicos.

Sobre todo, se ha observado también la trombofilia adquirida, ocasionada por inmovilización prolongada de miembros inferiores por fracturas, de ahí la necesidad de osteosíntesis y su movilización articular y deambulación temprana asistida. En el postoperatorio en pacientes de edad avanzada y más en mujeres que consumen anticonceptivos orales.

De ahí la importancia a descartar en la mujer transexual, que se someta al proceso de reasignación, estos antecedentes familiares y personales de trombofilia, factores de riesgo, así como la llamada trombosis venosa profunda, por medio de laboratorio y de estudios como el ecodopler y de imagen de acuerdo a lo documentado en la historia clínica.

Estos hechos también se han visto en atletas jóvenes que fallecen por muerte súbita o "sincope fulminante", en deportes extremos, como el futbol soccer, lucha libre y halterofilia, con o sin compromiso del musculo del corazón, como la miocardiopatia.

Por eso cuando se comenta sobre riesgo de trombosis, incluye una gama de condiciones, como son las características familiares y personales, todas las condiciones clínicas adquiridas y sobre todo los trastornos de la herencia o "heredables".

Antecedentes

La hipercoagulabilidad primaria o hereditaria, es uno de los trastornos considerados "protromboticos", que deben descartarse antes de iniciar el proceso de reasignación de sexo en la mujer transexual, con estrógenos, que recibe la terapia básica para este proceso de "cambio de sexo".

La hipercoagulabilidad, es considerada como un exceso de coagulación de la sangre, que se presenta bajo ciertas condiciones, sea de manera hereditaria o adquirida, estado de hipercoagulabilidad y tendencia a desarrollar trombosis o coágulos de sangre, se le conoce también como trombofilia

De ahí la importancia que debe descartarse un estado de hipercoagulabilidad o trombofilia en toda mujer transexual, antes de iniciar la estrógeno-terapia, como se ha mencionado. Esta terapia hormonal en personas con este trastorno por predisposición genética como causa principal y el consumo de hormonas anticonceptivos orales conteniendo estrógenos o estrógenos solos, como causa secundaria o adquirida de hipercoagulabilidad, se han implicado en suma un aumento del riesgo de enfermedad trombo embolica, sumamente peligroso. Por lo que el proceso de reasignación de sexo en la mujer transexual está contraindicado. De establecerse, se deben tomar medidas muy estrictas preventivas y de tratamiento al respecto,

Estados hipercoagulables, hipercoagulabilidad, trombofilia y estados protromboticos, se consideraran por igual.

Desarrollo

La hipercoagulabilidad o trombofilia se clasifica en general de una manera sencilla, en cuanto su origen o causa, que esta clasificación ha permitido establecer un diagnóstico más certero ante un evento de tromboembolia, sea pulmonar o de otro órgano vital.

Hipercoagulabilidad primaria o hereditaria. Personas con una anormalidad específica de la coagulación bien identificada y otros por descubrir.

• Mutación del factor V. Factor V Leiden (causa común)

• Mutación del gen de la protrombina. gen 20210 A (causa común)

• Proteína C y S

• Antitrombina III

• Deficiencia del activador del Plasminógeno y del Cofactor II de la Heparina

• Disfibrinogenemia. Hiperhomocisteinemia por déficits congénito.

• Síndrome de Antifosfolípidos Primario

• Otros raros.

Hipercoagulabilidad secundaria o adquirida. Personas con diversas condiciones clínicas con mayor riesgo aumentado de trombosis, la "patología precisa" de la trombosis no está bien definida o comprobada en algunos casos.

• Inmovilización prolongada de miembros inferiores o superiores con yeso o aparato inmovilizador (alto riesgo de trombosis), coagulación intravascular diseminada, infarto de miocardio, sepsis (infecciones masivas), prótesis valvulares.

• Procesos quirúrgicos abiertos o cerrados por laparoscopia. En el cáncer y neoplasia o tumores ocultos no diagnosticados. Catéteres venosos.

• Miocardiopatía (en jóvenes principalmente). Uso de anticonceptivos orales, estrógenos orales con o sin combinación con progestágenos. Anemia drepanocítica, síndrome nefrótico y sobre todo tabaquismo

• Hiperhomocisteinemia por déficit vitamínico /ácido fólico, complejo B.

Los anticonceptivos y estrógenos solos, administrados en la mujer biológica sin antecedentes de trombofilia y como medida de prevención del embarazo y menopausia, se considera en mujeres jóvenes como de bajo riesgo de trombosis, al igual que en la menopausia que consume estrógenos orales sin progestágenos. Pero en la mujer transexual, se considera de alto riesgo, durante todo el proceso de reasignación de sexo, que puede durar hasta cuatro años, además este efecto esta potencializado con el uso combinado con antiandrogenos hormonales y los "puros".

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Hasta este momento es controversial, cual estrógeno es más "tromboembolico", pero parece ser que están los semisinteticos / etinilestradiol y sintéticos de más alto riesgo relativo. De bajo riesgo relativo los estrógenos naturales (estradiol), pero todo dependerá, como se ha mencionado en diferentes publicaciones, de antecedentes familiares con predisposición genética, factores de riesgo, de los hábitos y costumbres (alimentación, drogas, tabaquismo) principalmente. El estrógeno dietilestilbestrol es considerado de alto riesgo.

Además, en la mujer transexual en reasignación de sexo, dependerá del estrógeno seleccionado, de su susceptibilidad, la dosis, forma de administración y su combinación con otras substancias o medicamentos que producen interacción o de suma (paracetamol, progestágenos, isoflavonas y otros como la aspirina y vitamina E), se incluye los alimentos (jugo de toronja) y productos alimenticios (agregados de vitamina K y otros de raíces) o naturales (hierba de san juan, soya, alcachofa). Infinidad de "productos milagrosos o de complemento alimenticio" que están contraindicados.

Lo mismo se establece cuando se utilizan en combinación con antiandrogenos, hasta este momento son de mayor riesgo la flutamida, nilutamida abiraterona y los análogos en combinación

Esta observación se extiende a los anti estrógenos (clomifeno, tamoxifeno) y anabólicos proteicos (masterolona, oximetolona, dianabol) principalmente los orales. Utilizados en el varón transexual, de forma empírica y auto medicada. Moduladores como el raloxifeno

Pero también a los "estados hipercoagulables" por desórdenes o trastornos en la mujer transexual, como:

• Diabetes mellitus

• Dislipidemias (Híper – colesterol y triglicéridos).

• Dislipidemias de causa genética. Hipercolesterolemia Familiar, la Dislipidemia Familiar Combinada, la Hipercolesterolemia Poligénica, la Disbetalipoproteinemia, las Hipertrigliceridemias Familiares y el déficit de HDL

• Disminución de la actividad fibrinolítica

• Estasis venoso e hiperviscosidad

• Obesidad. Síndrome metabólico

• Otros, como purpura trombocitopenia trombotica (alto porcentaje)

Por eso en familiares con antecedentes de trombofilias hereditarias: en donde el trastorno parece tener una base genética, "estado de hipercoagulabilidad primario", deben ser tomados en consideración antes de reasignar a la mujer transexual.

En la trombofilia adquirida, constituida por estados de hipercoagulabilidad ligada a circunstancias clínico-patológicas que condicionan un mayor riesgo trombótico en la mujer transexual, deben ser evitados con las medidas preventivas adecuadas..

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Trombofilia "estudio de laboratorio"

Ante causas hereditarias de trombosis más frecuente en la mujer transexual en México, tienen alto riesgo de padecer trombosis cerebrales y trombosis venosa profunda, especialmente si se trata de una mujer transexual auto medicada con anticonceptivos orales o con estrógenos en la diagnosticada.

Los exámenes que deben solicitarse en toda mujer transexual, que se someterá a la terapia con estrógenos y antiandrogenos, para su cambio de sexo, está contemplado en un protocolo de seguridad establecido en donde se incluyen exámenes de laboratorio y además de otros.

Biometría hemática completa con frotis y reticulocitos, química sanguínea sérica con función renal, pruebas hepáticas, principalmente las transaminasas, colesterol, triglicéridos y glicemia.

Sobre todo las "funcionales", como: Tiempo de Protrombina (TP), Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), Tiempo de Trombina (TT), Fibrinógeno. Plaquetas.

Si estas pruebas de coagulación se encuentran alteradas, a pesar de su "repetición" sea con pruebas de unión y otras, deben investigarse las causas genéticas o heredables. Es decir, estudios completos como las cuantitativas, ensayos inmunológicos y estudios genéticos, en busca de las causas que han provocado este estado hipercoagulable.

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Se recomienda la siguiente bibliografía, para ampliar el conocimiento de "trombofilias":

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• http://www.monografias.com/usuario/perfiles/dra_mireille_emmanuelle_brambila/monografias

• Carlos Martínez-Murillo, Angélica Romo-Jiménez, César Zavala-Hernández, Elizabeth Gaminio-Gómez, Efreen Horacio Montaño-Figueroa, Christian Ramos-Peñafiel, Juan Collazo-Jaloma, Trombofilia primaria en México: experiencia de una institución./ Primary thrombophilia in Mexico; experience of a single institution./ Servicio de Hematología del Hospital General de México, Secretaría de Salud. Coordinación de UMAE, Dirección de Prestaciones Médicas. IMSS. b Instituto Nacional de Rehabilitación. Re, Med. Hospital General de Mexico. Vol. 73. Núm. 04. Octubre – Diciembre 2010

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Comentarios y conclusiones.

Los estados de hipercoagulabilidad o trombofilia, suceden hechos clínicos, que no sucede en el laboratorio, ya que se requiere de daño endotelial como activador de la coagulación, por eso el factor tisular es muy importante en la coagulación o en el inicio de la cascada de la coagulación "en vivo", hasta la fibrinogenesis, es un mecanismo de la reparación de la herida con sangrado.

En la trombofilia, el sistema de balance de la coagulación y anticoagulación natural, esta "desbalanceado" que lleva a una complicación o estado de trombofilia.

En la mayoría con un exceso de producción de trombina (transformación de fibrinógeno a fibrina) o por sustancias similares o genéticas (primarias) o adquirida (secundarias), que estos factores ocasionan consecuencias o de complicación importante, que le produce un estado de hpercoagulabilidad o trombofilia, con sobreproducción de trombina o de substancias, anormalidades similares (factor V y VIII), como se ha mencionado para el sistema anticoagulante, es decir su buen funcionamiento, sin falla o balanceado (coagulación y anticoagulación natural)

Por eso en la trombofilia se pierde este mecanismo homeostático (desbalance), con una predisposición para la trombosis o formación de coagulo de sangre

La trombosis es una predisposición a la formación trombos, que se procesan en vasos venosos como arteriales, principalmente en venas profundas de miembros inferiores y que puede mantenerse por tiempo prolongado de una manera estacionaria o embolizar, es decir su desprendimiento por ruptura y emigrar por el torrente circulatorio para volverse a estacionar en otros vasos de órganos vitales, ocasionando por compromiso obstructivo e isquémico daños de importancia.

La trombosis usualmente se presenta en venas profundas de miembros inferiores, pero puede presentarse en cualquier vaso, como se ha mencionado como en el cerebro, pulmón, en la retina del ojo y en el mesenterio principalmente, como es observado en mujeres transexuales,

Los eventos que se presentan, debido a ciertos factores que pueden ser adquiridos y estos son de mayor importancia en la mujer transexual, pero los de origen hereditario, son necesarios descartarlo antes de esperar un evento trombotico, que hasta este momento aún es discutible, ya que cada día se descubren más causas congénitas y otras que se heredan de manera familiar obligada y de presentarse este origen primario, no permite su reasignación sexual.

De ahí la importancia de efectuar pruebas coagulación y hemáticas, previos a la reasignación sexual y tomar las medidas necesarias, lo más amplio posible, que debe incluir, alimentación hipocalórica restrictiva a ciertos nutrientes, como la grasa animal, hábitos y costumbres (evitar tabaquismo, drogas y medicamentos), ejercicio combinado y estricto, como el aeróbico y anaeróbico. Precauciones que son muy importante, como mantener el sistema circulatorio con un colesterol, triglicéridos dentro de los rangos normales o más bajos, mantener una hidratación optima, evitar la retención hidrosalina, así como todas las medidas anticoagulantes, ante un evento de cirugía, sea abdominal u ortopédica, sin importar sea cirugía abierta o por laparoscopia.

La importancia además de mantenerse en actividad aun en viajes prolongados, utilizar medias elásticas anti-tromboticas en viajes de turista aéreo o por avión e infinidad de condiciones exigentes en toda mujer transexual que consume estrógenos de por vida.

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Los eventos de trombosis pueden ser únicos y en su mayoría son fulminantes, o múltiples que se deben a diferentes factores que condicionan este hecho, ocasionando la llamada trombofilia secundaria, como se ha observado por consumo de hormonas o estrógenos solos o en combinación con progestágenos. También se presentan en la obesidad, procesos infecciosos o en caso de fractura de hueso y de otros hechos que se hace necesario una cirugía o inmovilización prolongada de miembros inferiores y de otros, pero también se debe a factores de la herencia ocasionando la trombofilia primaria, como se ha mencionado, que "incrementan" esta situación.

Actualmente con el conocimiento de la cascada de la coagulación y los estados hipercoagulables o de trombofilia, se está observando cada día mas dentro del ámbito de la medicina, la participación de hechos de trastornos de la coagulación, con formación de trombos, algunos con un proceso muy lento de su formación y que requiere años, otros debido a predisposición heredofamiliar, han ocasionado infinidad de muerte súbita o "fulminante" o daños permanentes en algún órgano vital, debido a la alta incidencia de trombos, si a esto le sumamos otros factores de riesgo secundarios, como la obesidad y todo lo que conlleva, así como la ingesta de estrógenos en combinación con antiandrogenos en la mujer transexual, que este es el objetivo de nuestra publicación, cada día se observa más estos estados de trombofilia o de trombos y que debe ser muy estricto su búsqueda en la mujer transexual, sobre todo en vasos profundos, aunque no exista el antecedente de familias con trombofilia, ya que algunas pruebas funcionales son considerados inespecíficas, pero ante cualquier sospecha o alteración de estos exámenes o algunas manifestaciones clínicas, deben efectuarse las investigaciones por causa primaria.

Por lo que el proceso de reasignación de sexo con estrógenos en combinación con otros medicamentos y hormonas en la mujer transexual, debe considerarse ya de riesgo alto y los protocolos de seguridad deben establecerse con requisitos muy estrictos o rigurosos, sobre todo los hábitos y costumbres como ya se mencionado, evitar el tabaquismo y drogas, por mencionar solo algunos ejemplos, y el aprendizaje de síntomas que no corresponden al proceso de reasignación y que en su mayoría son inespecíficos, así como algunos signos, que se presenta en la piel y que puede ser una manifestación de un estado de hpercoagulabilidad en fase inicial o de latencia.

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Autor:

Dra. Mireille Emmanuelle Brambila

Higiene mental – Trastornos y enfermedades somáticas

Mexicali Baja California. México 2013