Exploración de los pares craneales del I al VI: Integración de la Morfofisiología a la Clínica (página 2)

Desde su emergencia del neuroeje los nervios craneales tienen un trayecto intracraneal variable en longitud, en el cual están más o menos próximos unos a otros, para finalmente salir de la cavidad craneana por orificios específicos que encontramos en la base del cráneo. Desde el punto de vista semiológico, es imprescindible conocer estos trayectos, pues en muchas ocasiones constituirán una orientación importante para localizar el sitio de la lesión en la cual simultáneamente se afectan varios pares craneales, creándose así distintos síndromes. (1)

Dada la importancia del tema, para la adquisición de habilidades durante la ejecución del examen físico del sistema nervioso por los estudiantes de medicina de la ELAM nos dimos a la tarea de realizar una revisión bibliográfica de la exploración clínica de los pares craneales del I al VI integrando los conocimientos adquiridos en la asignatura de morfofisiología y su aplicación en la asignatura de introducción a la clínica como rectora en la formación de un estudiante de pregrado más capacitado para asumir el área clínica, logrando el objetivo de convertirse en un egresado universitario con alto nivel científico académico e investigativo.

OBJETIVO GENERAL

• Explicar la exploración de los pares craneales del I al VI, vinculando los conocimientos de la morfofisiología y la clínica.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Describir las técnicas utilizadas y las características de los diferentes elementos explorados en el examen de los pares del I al VI.

• Realizar el correcto registro de cada uno de los datos recogidos durante la exploración.

DESARROLLO

Nervio olfatorio

I PAR (1,2)

Desde los puntos de vista histológico, ontogénico, filogenético y funcional, este par no es un verdadero nervio, insistimos, sino una prolongación telencefálica que forma parte del llamado cerebro visceral o rinencéfalo.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA (1,2)

De las neuronas olfatorias bipolares (las células olfatorias o de Schultze) incluidas en la mucosa nasal que recubre los cornetes superior y medio, así como la parte superior del tabique nasal, y que presentan prolongaciones periféricas muy cortas que alcanzan la superficie libre de la mucosa, parten axones amielínicos que, siguiendo un trayecto ascendente, atraviesan la lámina cribosa del etmoides para hacer sinapsis con neuronas del bulbo olfatorio (células mitrales), que se encuentra descansando sobre el lado respectivo de la lámina horizontal del etmoides. Los axones de las neuronas del bulbo olfatorio forman la llamada cintilla olfatoria, de curso anteroposterior, la cual, al alcanzar los límites anteriores de la sustancia perforada anterior, se divide en las llamadas estrías olfatorias medial y lateral. Los axones de estas estrías van a hacer sinapsis directa o indirectamente con neuronas del complejo rinencefálico, especialmente la región del uncus del hipocampo. (1,2)

Entre las estructuras rinencefálicas con las que establece relación la vía olfatoria, citemos el hipocampo, el núcleo amigdalino, el área piriforme, el tálamo, los cuerpos mamilares, el núcleo habenular, el trígono y otras. Se establecen así conexiones reflejas con los núcleos de los otros nervios craneales y espinales que tienen actividad funcional en la deglución y la digestión. (1)

Las terminaciones periféricas de las células de Schultze son estimuladas químicamente por partículas odoríferas, que se encuentran suspendidas en el aire que circula por las fosas nasales. (1)

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN (1, 3, 4,5)

1. Deben tenerse preparados pequeños frascos con sustancias de olores conocidos, corrientes o comunes, y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, café, jabón, perfume, trementina, alcanfor, etc. No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritarían las terminaciones sensitivas del V par.

2. Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos.

3. Presente varios olores familiares, aplicando la boca del recipiente que contenga la sustancia que se use, debajo de la fosa nasal que se está examinando.

4. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado separadamente. Repita el procedimiento en la otra fosa nasal.

5. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si responde positivamente, se le insta a que identifique el olor.

6. Anótese cuidadosamente señalando para cada fosa nasal, cuál es el resultado de la prueba.

7. Antes de considerar una prueba como positiva hay que cerciorarse primero de que el sujeto no tiene catarro nasal, u otra afección de las fosas nasales, que impida o altere la circulación del aire por ellas.

8. Es importante aclarar que aunque no se identifique exactamente, la apreciación por el sujeto de un olor, es suficiente para excluir la anosmia (pérdida del olfato).

Nervio óptico

II PAR (1,2)

Estructuralmente representa un haz de fibras nerviosas del cerebro.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA (1,2)

Las neuronas periféricas de la vía óptica son las neuronas bipolares situadas en la parte media de la retina, una de cuyas prolongaciones, la periférica, recoge los impulsos nerviosos que le llevan los receptores visuales (conos y bastoncillos), los cuales, situados en la parte externa de la retina, son impresionados por los rayos luminosos; la prolongación central de estas neuronas bipolares hace sinapsis con las células ganglionares de la parte interna de la retina. De estas células ganglionares, segunda neurona de la vía visual, parten fibras desde casi toda la superficie retiniana que van a converger a nivel de la papila óptica, para abandonar el globo ocular y formar el nervio óptico correspondiente. (1,2)

En la mácula está el sitio de mayor agudeza visual, en tanto que en la emergencia del nervio óptico (la papila), al no existir conos ni bastones, hay a ese nivel una pequeña mancha ciega en el campo visual. Los nervios ópticos alcanzan la cavidad craneana por los agujeros ópticos respectivos, se pierden en el quiasma óptico situado a nivel del suelo del III ventrículo, inmediatamente por encima de la hipófisis. En el quiasma óptico, las fibras de los nervios ópticos procedentes de la mitad nasal de cada retina se entrecruzan con las del lado opuesto, mientras que las fibras de la mitad temporal de cada retina no se entrecruzan. (1,2)

Después que la vía óptica atraviesa el quiasma, constituyen las llamadas cintillas ópticas que, de acuerdo con la decusación parcial de las fibras ocurrida en el quiasma, cada una estará conformada por las fibras que vienen de la mitad temporal de la retina del mismo lado y por las de la mitad nasal de la retina del lado opuesto.

Las fibras retinianas que así van a formar cada cintilla óptica van a terminar: (1, 2)

1. Unas en el cuerpo geniculado lateral del tálamo del mismo lado, que es un núcleo talámico accesorio.

2. Otras, continuando por el brazo cuadrigeminal superior o brazo del colículo superior que une el cuerpo geniculado lateral al tubérculo cuadrigémino superior respectivo, terminan en este tubérculo o colículo.

3. Otras, siguiendo la vía del brazo cuadrigeminal superior bordean el tubérculo cuadrigémino superior o colículo superior y van a terminar en la región pretectal (situada entre la lámina cuadrigémina y el epitálamo).

Las fibras retinianas que terminan en el cuerpo geniculado lateral correspondiente hacen sinapsis con neuronas del mismo; los axones de estas neuronas, ascendiendo por la porción sublenticular de la cápsula interna del mismo lado, con el nombre de radiaciones ópticas o haz geniculocalcarino, van a terminar en los labios de la cisura calcarina del lóbulo occipital, que constituye el área cortical de la visión. Al labio inferior de la cisura calcarina llegan los impulsos correspondientes a las mitades inferiores de las retinas; al labio superior, los de las mitades superiores retinianas. Las fibras superiores discurren directamente hacia atrás cerca de la pared externa del ventrículo lateral. Las inferiores se desvían hacia delante formando un asa, antes de unirse a las posteriores y terminar en el 1óbulo occipital. El trayecto hasta aquí trazado es el correspondiente a la vía visual consciente. (1,2)

El tamaño pupilar es influido por muchos factores. La vía aferente para la constricción pupilar por estímulo luminoso (reflejo fotomotor) viaja por la retina, nervios ópticos, tractos ópticos, brazo del colículo superior y llega al núcleo del III par, donde comienza la vía eferente. Como resultado de la semidecusación de fibras, tanto en el quiasma como en el colículo superior, ambas pupilas responden al estímulo. Este es el llamado reflejo consensual. (1,2)

Las pupilas se contraen también a la acomodación, las vías de este reflejo no están bien definidas pero se supone que siguen una vía distinta al reflejo fotomotor, probablemente con conexiones corticales. Mediante este reflejo, al acercar un objeto que estaba distante de nosotros, ocurren tres procesos:

1. Constricción pupilar bilateral (por contracción de los esfínteres de las pupilas).

2. Convergencia de los ejes ópticos (por contracción de ambos rectos internos).

3. Aumento del diámetro anteroposterior de los cristalinos (por contracción de los músculos ciliares).

Aunque los reflejos fotomotores, consensuales y de acomodación se acostumbran a explorar en los pares III, IV y VI entendemos que ha sido conveniente exponer los arcos reflejos de los mismos en este lugar.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN (1, 5, 6, 7, 8, 9, 10)

La exploración del nervio óptico comprende cuatro aspectos distintos:

1. Agudeza visual. De lejos y de cerca.

2. Perimetría y campimetría.

3. Visión de los colores.

4. Examen del fondo de ojo.

Agudeza visual

La exploración de la agudeza visual comprende la evaluación de la visión: de lejos y de cerca.

Para determinar la visión lejana se usa la tabla de Snellen y para la visión de cerca, la tabla de Jaeger, que puede ser sustituida por la página impresa de un periódico o del directorio telefónico. Cuando se explora la visión cercana o lejana en personas iletradas o en niños pequeños que no pueden leer, se hacen sustituciones adecuadas en los carteles de lectura, sustituyendo las letras por figuras.

• A. Exploración de la visión lejana.

1. Sitúe a la persona a una distancia de 20 pies de la tabla de Snellen, que ya debe estar previamente establecida, y pida a la persona que se tape un ojo con una tarjeta de cartón o con su palma de la mano ahuecada, de manera que los dedos queden sobre la frente y no compriman el ojo, mientras usted explora el otro ojo. No es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudiera verse a través de ellos y porque al comprimirlo se puede distorsionar la visión cuando vaya a ser examinado.

Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduación adecuada.

2. Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de distintos tamaños que están en esa tabla, considerándose como máxima visión la que corresponde a aquella línea de letras de menor tamaño que el sujeto ha podido leer sin equivocarse. Si no se dispone de la tabla para realizar el examen físico no especializado, hágase leer los titulares de un periódico o una revista, a una distancia similar. Recuerde explorar ambos ojos por separado.

3. Registre la agudeza visual en forma de fracción para cada ojo. Normalmente las menores letras en las líneas, designadas "20" pueden ser leídas a 20 pies, por lo que la agudeza visual se recoge como "20/20". El numerador indica la distancia en pies que media del sujeto a la tabla, que siempre será 20; el denominador, la distancia a la cual un ojo normal puede leer la línea de letras. Esta cifra está impresa al lado de cada línea de letras o figuras de la tabla.

Si la persona usa lentes durante el examen, anótelo en el registro:

"Agudeza visual lejana normal. Visión de ambos ojos: 20/20 (con o sin lentes)".

Si no se utilizó la tabla, registre: "Agudeza visual lejana: groseramente normal, a la lectura a unos 20 pies de los titulares de un periódico o revista".

Recuerde explorar ambos ojos por separado.

4. Si el individuo no alcanza a leer ninguna línea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visión cuenta dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visión de bultos. Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera.

• B. Exploración de la agudeza visual de cerca.

1. Pídale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeñas de un diario o de una hoja del directorio telefónico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos.

2. Registre la agudeza visual para la visión de cerca. Una persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pequeñas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos cercanos debido a deterioro de la acomodación del ojo, lo que se denomina presbicia.

Nota: La impresión 3 de la tabla de Jaeger (J3) corresponde a la impresión del libro telefónico. La impresión 5 de la tabla de Jaeger (J5) corresponde a la impresión de las letras pequeñas de un periódico.

Perimetría y campimetría

La perimetría consiste en determinar el perímetro del campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la superficie que cada uno abarca al mirar, también llamada visión periférica. La campimetría, que consiste en precisar el campo visual, será explicada en detalle en la asignatura Oftalmología. Para explorar groseramente los campos visuales del sujeto, se realiza el examen por confrontación.

a) Sitúese frente al examinado, cara a cara, mirándose a los ojos en línea recta horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 cm).

b) Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que queda frente al que no se está explorando. Ambos deben mirar el ojo descubierto del otro.

c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo en movimiento en el campo visual del ojo que se explora, desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a verlo usted también debe verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visión periférica es normal y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro.

d) Instruya previamente a la persona que indique en cada movimiento cuándo ve el dedo o el objeto por primera vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo.

e) Repita el proceder con el otro ojo.

f) Registre sus hallazgos.

Campos visuales normales por confrontación:

– Temporal: se extiende 900 de la línea media.

– Superior: 500.

– Nasal: 600.

– Inferior: 700.

Visión de los colores

Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especialistas cuentan con láminas apropiadas para esta exploración, como los discos de Ishihara. Examine cada ojo por separado, mostrándole al sujeto objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitación o muéstrele láminas con esos colores, preparadas previamente para este examen.

Examen del fondo de ojo

El examen del fondo de ojo se realiza mediante la oftalmoscopia, usando el instrumento llamado oftalmoscopio.

Con el oftalmoscopio, el fondo de ojo parece rojo naranja, gracias a la traslucidez a través de la retina de los vasos sanguíneos de la túnica vascular o coroides.

Técnica para la exploración del fondo de ojo: para que se pueda ver el interior del ojo con el oftalmoscopio, las pupilas deben estar ligeramente dilatadas.

Por lo general esta condición se obtiene oscureciendo la habitación. Pueden usarse gotas oculares para dilatar la pupila (midriáticos) de corta acción, pero es importante tener en cuenta algunas cuestiones antes de usarlas. Los midriáticos dilatan la pupila, porque inducen una cicloplegía (parálisis del músculo ciliar) temporal y se pierden los reflejos de contracción a la luz. También pueden perderse los reflejos de la acomodación del ojo y puede precipitarse un glaucoma agudo en personas susceptibles. La pérdida de los reflejos por dilatación pupilar iatrógena no permite que estos puedan ser examinados posteriormente, por un tiempo variable, lo que entorpece la valiosa evaluación neurológica del tamaño pupilar y su reactividad.

Usted debe acostumbrarse desde el comienzo, a tratar de ver el fondo de ojo sin usar midriáticos, para estar entrenados cuando necesite hacerlo, en la evaluación de una situación neurológica compleja en que esté contraindicado usarlos.

• A. Explore el reflejo rojo luminoso.

1. En una habitación lo más oscura posible, instruya al sujeto que mire a un punto distante y mantenga sus ojos allí, sin mirar la luz del oftalmoscopio, mientras se realiza el examen.

2. Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuando vaya a examinar el ojo derecho. Chequee que la lente esté puesta en cero (0), o ajustada a sus dioptrías, y encienda la luz del equipo.

3. Sepárese de la persona a la distancia de un brazo y sitúe los dedos de su mano izquierda sobre la frente, de manera que su pulgar izquierdo quede hacia abajo, sobre la ceja derecha del sujeto, sujetando el párpado superior. Ello evita el parpadeo durante el examen, a la vez que el pulgar le sirve de tope, cuando su frente lo toca mientras acerca el oftalmoscopio y no lastima el ojo del sujeto con el equipo, logrando así mayor estabilidad de la maniobra.

4. Desde un ángulo de 15°-300, lateral a la línea de visión de la persona, dirija la iluminación del oftalmoscopio hacia la pupila del ojo derecho y mire a través del visor de dicho instrumento. Observe el reflejo rojo. El reflejo rojo es la coloración rojo naranja del fondo, visible a través de la pupila.

5. Según usted continúa mirando a través del oftalmoscopio y enfocando el reflejo rojo, muévase hacia la persona, en dirección oblicua primero y frontal después, hasta que su frente toque su pulgar, sobre la ceja de la persona y vea el fondo rojo de la retina.

La opacidad del cristalino (catarata) puede interferir con la visualización del reflejo rojo. Las cataratas aparecen como opacidades blancas o grises, o pueden aparecer como manchas negras contra el fondo del reflejo rojo luminoso. Las cataratas varían en tamaño y configuración.

• B. Inspeccione la cámara anterior, el cristalino y el humor o cuerpo vítreo.

Inspeccione la transparencia de la cámara anterior y el cristalino. La visualización puede hacerse más fácil rotando la lente hacia los números positivos (+15 a +20), los que están designados a enfocar los objetos más cercanos al oftalmoscopio.

Las anormalidades en la transparencia más importantes que pueden encontrarse son:

Hifema (lo correcto es hipema): aparición de sangre en la cámara anterior, que usualmente resulta de trauma ocular. Los eritrocitos pueden sedimentarse y causar que solo la mitad inferior de la cámara anterior se vea sanguinolenta.

Hipopion: la acumulación de leucocitos en la cámara anterior, que causan una apariencia nublada en frente del iris. Secundario a respuesta inflamatoria que acompaña la ulceración corneal o la iritis.

• C. Inspeccione el disco óptico.

1. Busque ahora una estructura retiniana como un vaso o el propio disco óptico y rote con su dedo índice la rueda para enfocar la lente, hasta que se produzca el enfoque más nítido.

2. Si usted no ve el disco óptico, enfoque un vaso y sígalo en la dirección en que este se engruesa. Ello lo llevará a visualizar el disco. Note que los vasos tienen menores bifurcaciones hacia el disco.

3. Una vez que el disco es visible, reenfoque para obtener la mejor definición.

4. El ajuste final variará de acuerdo con las características específicas de su estructura ocular y la del sujeto. Si la persona es miope, el globo ocular será más largo y una colocación negativa le permitirá enfocar más atrás. Use las posiciones positivas para visualizar a través de un globo ocular más corto, asociado con hipermetropía. El disco óptico representa el punto ciego de la retina. Se observa hacia la región medial del campo retiniano.

Apariencia normal: redondo a oval, con bordes muy bien definidos; blanquecino rosado; de aproximadamente 1,5 mm de diámetro cuando se magnifica 15 veces a través del oftalmoscopio, de donde parten en forma radiada los vasos sanguíneos.

La excavación fisiológica está ligeramente deprimida y de color más brillante que el resto del disco; la excavación o copa ocupa la mitad del diámetro del disco.

• D. Inspeccione los vasos retinianos y el resto de la retina.

1. Evalúe los vasos retinianos, que se distribuyen del disco a la periferia. Cuatro grupos de arteriolas y venas pasan a través del disco.

2. Inspeccione los vasos retinianos sistemáticamente, moviendo su línea de visión a través de los cuadrantes retinianos mayores, usando la pupila del sujeto como el centro imaginario del eje de coordenadas. También observe los puntos de entrecruzamiento de las arteriolas y las venas.

3. Note alguna lesión retiniana mientras examina cada cuadrante.

Arteriolas: de diámetro progresivamente más pequeño a medida que se aleja del disco; rojo brillante, con reflejo de la luz estrecho; 25 % más pequeñas que las venas; no estrechamientos ni muescas o melladuras.

Venas: también más pequeñas a medida que se alejan del disco; rojo oscuro; no reflejo luminoso; ocasionalmente pulsátiles. Relación arteriovenosa: la relación A-V es la que existe entre el diámetro de estos vasos. Es de 2:3 ó 4:5.

Apariencia normal de la retina: es transparente, pero muestra un color rojo naranja difuso proveniente de la capa coroidea; la pigmentación puede ser más oscura en los sujetos negros. Las manchas con alteraciones del color como los parches blancos, pueden ser anormales.

• E. Inspeccione la mácula.

Hacia la región lateral del disco se observa un campo oval, que constituye la mácula, generalmente rodeada de varios puntos brillantes, con una depresión, fosita en el centro (la fóvea) de color rojo oscuro. La fóvea, el centro de la mácula, debe estar aproximadamente a dos diámetros de disco óptico, desde el borde de este. La mácula es el punto de máxima agudeza visual. Examínela por último, pidiendo a la persona que mire directamente a la luz y ello le sitúa la mácula frente al oftalmoscopio.

Apariencia normal: más oscura que el fondo circundante; relativamente avascular.

F. Examine el otro ojo.

Para examinar el ojo izquierdo de la persona, sostenga el oftalmoscopio en su mano izquierda. Sitúe su mano derecha sobre la frente de la persona y repita la secuencia del examen.

Los resultados del examen del fondo de ojo normal pueden registrarse como sigue:

Medios de transparencia normales. Reflejo rojo intacto. Disco redondo con bordes definidos. Relación A-V 2:3. No lesiones del fondo.

Nervios motor ocular común, patético (troclear) y motor ocular externo (abducens)

III, IV Y VI PARES (1,2)

Estos pares craneales se exploran conjuntamente, ya que ellos inervan los músculos extrínsecos e intrínsecos del globo ocular (músculos oculomotores).

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA (1,2)

El III par se origina de dos masas nucleares eferentes o motores que están situadas en el tegmento mesencefálico inmediatamente por delante del acueducto del cerebro o de Silvio, a nivel de los tubérculos cuadrigéminos superiores. Las células que forman el núcleo de cada uno de estos nervios son de dos tipos: unas somáticas y otras viscerales (estas últimas forman parte del parasimpático craneal y se acostumbra a individualizarlas con el nombre de núcleo de Edinger-Westphal, al cual ya nos hemos referido al señalar los arcos de los reflejos fotomotores, consensuales y de acomodación). Las fibras eferentes de estos núcleos se dirigen hacia delante para emerger en la superficie anterior del mesencéfalo en el lado interno del pedúnculo cerebral y constituir, uno a cada lado, el nervio motor ocular común. Cada uno de estos nervios se dirige hacia abajo y adelante situándose primero en el espesor de la pared lateral del seno cavernoso, alcanza la órbita correspondiente atravesando el agujero yugular de ese lado.

Inmediatamente que alcanza la cavidad orbitaria, cada motor ocular común se divide en dos ramas: una superior que inerva los músculos recto superior y elevador del párpado superior, y otra inferior, destinada a los músculos recto interno, recto inferior y oblicuo menor. Por lo tanto, el nervio motor ocular común inerva todos los músculos de la órbita, excepto el recto externo y el oblicuo superior. Además, las fibras preganglionares parasimpáticas que se originan en el núcleo de Edinger-Westphal, se distribuyen con este par; hacen sinapsis en el ganglio ciliar correspondiente y las fibras posganglionares que emergen de este último inervan el constrictor de la pupila y el músculo ciliar.

El IV par se origina en los núcleos motores somáticos que se localizan también en el tegmento mesencefálico, por delante del acueducto de Silvio, a nivel de los tubérculos cuadrigéminos inferiores. Las fibras que emergen de cada uno de estos núcleos se dirigen dorsomedialmente para, entrecruzándose totalmente con las del núcleo del lado opuesto, constituir el nervio troclear correspondiente, que presenta su origen aparente en la superficie dorsal del tronco encefálico, junto a la línea media, inmediatamente por debajo de la lámina cuadrigémina. Este par, como vemos, es el único par craneal cruzado y de emergencia dorsal. Cada nervio troclear rodea de atrás a delante el tronco encefálico para incluirse, junto a la base craneana, en el espesor de la pared lateral del seno cavernoso respectivo, y alcanzar la órbita por medio de la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal. Inerva el músculo oblicuo superior del mismo lado de su trayecto periférico o, lo que es lo mismo, del lado opuesto al de su núcleo.

El VI par tiene sus núcleos motores somáticos de origen a nivel de la protuberancia o puente, uno a cada lado, inmediatamente por debajo del suelo del IV ventrículo; sus fibras después de atravesar la protuberancia en dirección algo ventrolateral, hacen emergencia a nivel del surco bulbo-protuberancial, por encima de las pirámides anteriores de la médula oblongada. Después de recorrer un corto trayecto junto a la base del cráneo se introducen en el interior del seno cavernoso de su lado correspondiente y atravesando las hendiduras esfenoidales alcanzan la órbita respectiva, inervando los rectos externos de los ojos.

En resumen estos tres pares craneales inervan todos los músculos extrínsecos del ojo, el elevador del párpado superior, el esfínter o constrictor de la pupila y el músculo ciliar.

Los núcleos de origen de los tres pares craneales ubicados aproximadamente uno debajo del otro, en el mesencéfalo (III y IV pares) y en el puente (VI par) se hallan unidos para ejercer una acción coordinada, conjugada, por medio de una formación que se conoce con el nombre de cintilla longitudinal posterior y que además de unir los nervios motores oculares entre sí, los vincula con los núcleos de origen de los nervios vestibular y coclear (ambos integrantes del VIII par craneal) y con los siguientes pares craneales: trigémino, facial, accesorio e hipogloso mayor. Además, con los núcleos motores de los nervios cervicales superiores, con los de la comisura posterior (núcleo de Darkshevich) y con el núcleo de la cintilla longitudinal posterior, así como también con algunos centros cerebrales.

Se trata de un importante mecanismo de correlación, bastante intrincado, por las múltiples formaciones que intervienen en su constitución, pero que nos permite correlacionar los movimientos de la cabeza, los globos oculares y el cuerpo. Estas correlaciones pueden ser de tipo voluntario o como respuesta a variados estímulos (visuales, auditivos, sensoriales, vestibulares, etcétera) y dan lugar a una desviación conjugada de la cabeza y de los ojos. Tiene gran importancia en las funciones reflejas oculoauditivas, oculovestibulares y en los "reflejos de enderezamiento".

La mirada hacia las distintas direcciones del espacio implica que los movimientos de los globos oculares estén coordinados. Por ejemplo, la mirada hacia la derecha implica una acción coordinada de los músculos recto externo derecho y recto interno izquierdo. Estos movimientos conjugados de los ojos están regidos por varios dispositivos del sistema nervioso central: los movimientos conjugados voluntarios hacia el lado opuesto, por el área ocho de la corteza frontal y los movimientos conjugados que permiten seguir un objeto en movimiento hacia el lado opuesto, por el lóbulo occipital. Los dispositivos que permiten mirar hacia arriba y hacia abajo y la convergencia, están situados en la región del tegmentum mesencefálico.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN (1, 2, 11, 12,13)

Motilidad extrínseca del ojo

Estudiaremos la porción extrínseca del III par y los pares IV y VI.

• 1. Explore la abertura palpebral de cada ojo.

El III par inerva el músculo elevador del párpado superior. La simple inspección de la facies permitirá darse cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la misma amplitud, o si una de ellas está más estrecha porque el párpado superior de un lado está más descendido que el otro (ptosis palpebral). Igualmente si un ojo está cerrado porque no hay elevación del párpado superior de ese lado, será índice de parálisis de ese músculo, por lesión, al menos del III par. Recuerde que el párpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porción superior del iris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin caída ni retraso.

• 2. Examine los movimientos oculares.

1. Después de observar la abertura palpebral, vemos si ambos globos oculares se encuentran simétricos o si, por el contrario, alguno de ellos presenta desviación hacia arriba, abajo, afuera, o adentro. Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en posición central cuando se encuentran en reposo.

2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instrúyalo a que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo, primero en dirección horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas; después, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Seguidamente realice el movimiento en las seis direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del centro y retornando al punto central, que corresponde a los movimientos que le imprimen al globo ocular cada uno de los músculos extrínsecos. Terminaremos esta exploración moviendo el dedo en dirección circular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio.

Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy rápidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo y usted no puede evaluar adecuadamente los movimientos.

3. Cuando la persona mire hacia el punto más distal en los campos lateral y vertical, fíjese cuidadosamente en los movimientos conjugados de los globos oculares y en la presencia de movimientos involuntarios, cíclicos, del globo ocular, caracterizados por un movimiento inicial lento, seguido de una sacudida brusca en dirección opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus: movimiento), y cuya exploración y análisis veremos al estudiar el VIII par.

Movimientos extraoculares normales: movimiento voluntario de los ojos a través de todas las posiciones, sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un nistagmo ligero; puede ser no patológico, cuando los ojos están en la mirada lateral extrema.

4. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y destape). Pida a la persona que mire fijamente su lapicero, sostenido aproximadamente a un pie de distancia, mientras usted cubre uno de los dos ojos del sujeto. Observe si hay algún movimiento en el ojo descubierto. Al retirar la cubierta observe algún movimiento del otro ojo. Repita la operación tapando y destapando el otro ojo.

Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapicero durante la maniobra tape y destape, lo que indica una buena fuerza muscular y visión binocular.

Motilidad intrínseca del ojo

A. Pupilas: situación, forma y contorno, tamaño y simetría. En la parte central del iris se encuentra la pupila (del latín pupilla: niña, niña del ojo), que es una abertura dilatable

y contráctil por la que pasan los rayos luminosos, cuyo tamaño puede ser modificado por fibras contráctiles dispuestas a su alrededor, unas en forma circular que constituyen el esfínter de la pupila (inervado por el III par) y cuya contracción reduce su tamaño, y otras en forma de radios que van desde la circunferencia mayor a la menor del iris, inervadas por el simpático (centro ciliospinal), y cuya función es dilatar la pupila.

1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y contorno regular, aunque a veces se presenta elíptica, y otras, con un contorno irregular, lo que se llama discoria.

2. Su situación es central, aunque a veces puede estar algo excéntrica, con relación al centro del iris.

3. Su tamaño es variable y guarda relación con la intensidad de la luz a que estén sometidas. Se dilata (aumenta) en la oscuridad y se contrae (disminuye) a medida que aumenta la luz. Su diámetro normal promedio es de 3mmy su rango normal puede considerarse entre 2 y 4 mm. Ello varía con la edad; en el recién nacido tiene su contracción máxima de hasta 2 mm; en la infancia adquiere su máxima dilatación normal: 4 mm y se mantiene en su rango normal hasta la edad madura, en que disminuye progresivamente, para volver a su máximo de contracción fisiológica en la vejez. Cuando las pupilas están muy contraídas, menores que 2 mm, se denomina miosis y cuando están muy dilatadas, con diámetros de 5mmo más, se llama midriasis; ambos estados son anormales.

4. Las pupilas son simétricas, iguales en tamaño. La desigualdad del tamaño de las pupilas se denomina anisocoria y generalmente es patológica, aunque el 5%de la población tiene una ligera anisocoria, que se considera clínicamente insignificante.

5. Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie de contracciones rítmicas que experimenta la pupila, bien de manera espontánea o provocada por la luz.

El estímulo constante que ejerce la luz sobre la pupila y la acción nerviosa antagónica que se ejerce sobre sus músculos constrictores y dilatadores, hacen que la pupila nunca esté completamente inmóvil, sino con leves movimientos, casi imperceptibles, de dilatación y

contracción que reciben el nombre de hippus pupilar fisiológico; cuando el hippus es muy evidente se debe a alteraciones funcionales u orgánicas que afectan directa o indirectamente el sistema neurovegetativo. Después de observar las características de las pupilas y la presencia o no de hippus pupilar (exploración estática), se evalúan las reacciones pupilares (exploración dinámica). Esta reacción pupilar a los estímulos, fundamentalmente luminosos, se produce gracias a la inervación de su aparato contráctil que regula su tamaño: mientras las fibras parasimpáticas del III par las contraen, las ramas provenientes del simpático cervical las dilatan. Este balance puede romperse por irritación de una de las dos partes antagónicas y entonces predomina el efecto de esta; o por lesión paralítica de una de ellas y entonces, la acción predominante es la de la parte sana. Ejemplo: una lesión irritativa del sistema simpático, dilata la pupila, porque su acción predomina sobre la acción constrictora del III par; lo mismo sucede cuando hay una lesión paralítica del III par, en que la pupila también se dilata por estar anulada la acción constrictora antagonista del III par.

B. Explore el reflejo fotomotor.

Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama reflejo fotomotor de la pupila.

1. Oscurezca la habitación o sitúe al sujeto de espaldas a la fuente de luz directa.

2. Para obtener la máxima dilatación pupilar, pida a la persona que mire un objeto distante.

3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto.

4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz.

5. Repita la prueba con el otro ojo.

C. Explore el reflejo consensual.

Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el rayo de luz sobre un ojo, observamos que normalmente la pupila del otro ojo también se contrae, y que cuando retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama reflejo consensual.

1. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientras observa ambas pupilas.

Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se dirigió hacia un solo ojo.

La contracción de la pupila del ojo que no recibe directamente la luz es la respuesta consensual.

D. Explore el reflejo de la acomodación y convergencia.

También se examina la pupila haciendo que el sujeto mire un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus ojos, a 30 cm de distancia más o menos, se coloca un dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes ópticos convergen.

Esto constituye el reflejo de la acomodación y convergencia. El reflejo de la acomodación puro se explora tapando un ojo y procediendo de idéntica forma. Surós prefiere el término de reflejo a la distancia, porque la exploración de este reflejo consiste en mirar alternativamente, de un objeto lejano a un objeto cercano, y no como se describe erróneamente en algunos libros de texto y es explicado por algunos profesores, de mirar un objeto sostenido a cierta distancia del sujeto e irlo acercando hasta colocarlo a 30 cm de los ojos. Ello exploraría solamente la convergencia ocular, pero no la acomodación, porque esta se va produciendo imperceptiblemente, en la medida en que el objeto se va acercando.

Por otra parte, si el objeto se coloca lo suficientemente lejos, el observador no puede evaluar el estado de las pupilas, hasta que no se acerca.

Nervio trigémino

V PAR (1,2)

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Este par de nervios es el de mayor grosor entre los pares craneales. Se desprenden uno a cada lado de la parte más lateral de la mitad superior del puente. Son nervios mixtos –por lo que contienen fibras aferentes (colectadas en la llamada raíz sensitiva o portio mayor) y eferentes (agrupadas en la raíz motora o portio menor).

Cada trigémino, después de un corto trayecto intracraneal, presenta un ganglio aferente voluminoso (el ganglio semilunar de Gasser), que se encuentra descansando incluido en un receptáculo que le forma la duramadre, sobre el a punta del peñasco temporal.

De este ganglio parten las tres ramas trigeminales fundamentales: la oftálmica, la maxilar y la mandibular; estas ramas abandonan la cavidad craneana por diferentes orificios del suelo de la fosa craneal media: la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal, el agujero redondo y el agujero oval respectivamente.

Porción aferente o sensitiva: Le corresponde un territorio de inervación extenso. Las fibras de la aferencia exteroceptiva (tacto, dolor, temperatura) tienen su origen en las células unipolares del ganglio semilunar; estas células envían prolongaciones periféricas hacia los receptores por medio de las tres ramas trigeminales y prolongaciones centrales hacia el puente, algunas (las del dolor y la temperatura) inician un trayecto descendente en el tronco encefálico; otras, las táctiles, se bifurcan en ramas ascendentes muy cortas y en ramas descendentes mucho más largas, que en conjunto con las dolorosas y térmicas forman el llamado tracto espinal del V par, el cual se va a extender por abajo hasta la zona de Lissauer de los segmentos medulares cervicales superiores.

Estas fibras aferentes exteroceptivas van a hacer sinapsis en el tronco encefálico con una masa nuclear muy larga y rica en células que se extiende, ocupando una situación dorsolateral, aproximadamente desde el nivel de entrada de las fibras en el puente hasta la médula por abajo (continuándose insensiblemente con la sustancia gelatinosa de Rolando del asta posterior homolateral). Esta masa nuclear recibe el nombre de núcleo principal en su parte superior (que es donde van a hacer sinapsis las fibras táctiles y propioceptivas fundamentalmente), y de núcleo espinal del V par, en su parte inferior, desde el puente hasta la médula (es donde terminan las fibras térmicas y dolorosas del tracto espinal del V par).

Los axones originados en toda la altura de los núcleos principal y espinal del V par cruzan a diferentes niveles la línea media para acodarse y ascender en el lado opuesto y formar dos haces fibrosos: uno más anteriormente situado, el lemnisco trigeminal ventral; otro posterior, el lemnisco trigeminal dorsal. Ambos lemniscos trigeminales, independientes en su trayecto ascendente por la médula oblongada y el puente, se fusionan en la parte más superior del mesencéfalo para terminar (las fibras que los componen) haciendo sinapsis en el núcleo ventral posteromedial del tálamo del lado opuesto al de su origen.

Las fibras originadas en este núcleo talámico ascienden por el brazo posterior de la cápsula interna, para terminar en la corteza poscentral, en la región de la circunvolución parietal ascendente o giro poscentral en su porción más baja.

El trigémino contiene también fibras aferentes propioceptivas procedentes de los músculos masticadores. Estas fibras en su curso central hacia el puente pasan por el ganglio semilunar y la raíz sensitiva, para alcanzar los cuerpos de sus neuronas unipolares correspondientes en una masa nuclear que, continuando hacia arriba el núcleo principal del V par se extiende hasta la región dorsolateral del mesencéfalo alto: es el núcleo mesocefálico del V par (equivalente a un verdadero ganglio aferente incluido en el sistema nervioso central).

Aunque se desconoce con exactitud el curso de las fibras que parten de este núcleo para hacer las conexiones hacia el cerebro, se cree que hacen sinapsis en el núcleo principal del V par, pudiendo, por medio de las fibras de este, llegar los impulsos propioceptivos al tálamo del lado opuesto y de aquí a la corteza poscentral.

Como hemos visto, a las fibras aferentes del trigémino corresponden en el tronco encefálico tres masas nucleares: el núcleo mesocefálico, el principal y el espinal. En conjunto se les ha llamado clásicamente "núcleo sensitivo del V par".

Porción motora: El núcleo motor del trigémino llamado núcleo masticador por los fisiólogos, emite fibras eferentes somáticas que van a inervar, en el lado correspondiente, los músculos temporal, masetero, pterigoideo interno y externo, peristafilino externo, tensor del tímpano, milohioideo y vientre anterior del digástrico. Se encuentra situado en el tercio medio del puente, ventralmente al núcleo principal. Las fibras que de él emergen hacen su salida del neuroeje por el lado externo de la cara ventral del puente. En su emergencia hace contacto con la raíz sensitiva a que nos hemos referido anteriormente. La raíz motora, después de un corto trayecto intracraneal junto a la raíz sensitiva, se sitúa por debajo del ganglio semilunar de Gasser (sin incluirse en él), para incorporar sus fibras a la rama mandibular, por medio de la cual se distribuyen.

Señalaremos groseramente el trayecto y la distribución de las ramas trigeminales:

1. El nervio oftálmico. Poco después de su salida del ganglio semilunar, se sitúa en el seno cavernoso y, penetrando en la órbita por la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal, se divide en tres ramas: nasal, lagrimal y frontal. Estas tres ramas reciben la inervación aferente de: el globo ocular, la glándula lagrimal, la conjuntiva (excepto la correspondiente al párpado inferior), la piel de la frente y el cuero cabelludo hasta el vértice del cráneo, así como la piel de la nariz y la parte superior de la mucosa nasal.

2. El nervio maxilar. Igualmente que el anterior, poco después de su salida del ganglio de Gasser, se sitúa en la pared lateral del seno cavernoso, y al abandonarlo sale del cráneo por el agujero redondo; pasando por la fosa pterigopalatina y el canal infraorbitario hace emergencia en la cara por debajo de la órbita. Este nervio conduce la sensibilidad de la piel del lado superior del ala de la nariz, porción adyacente de la mejilla, párpado inferior y de una parte de las sienes, también de la mucosa palpebral inferior, mucosa del labio superior, dientes superiores, paladar óseo, úvula y amígdalas, nasofaringe, oído medio y de la parte inferior de la mucosa nasal.

3. El nervio mandibular. Después de abandonar el ganglio de Gasser, sale del cráneo por el agujero oval y poco después termina en sus dos ramos: el lingual, que después de anastomosarse con la cuerda del tímpano, se distribuye por la mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua, y el nervio dental inferior, que se introduce en el conducto dentario por el orificio situado en la cara interna de la rama del mandibular. Siendo un nervio mixto, por sus fibras motoras inerva los músculos masticadores, ya mencionados arriba, y por sus fibras sensitivas recibe y conduce la sensibilidad de la piel de la parte posterior de las sienes, parte vecina del pabellón auricular, pared anterior y superior del conducto auditivo externo hasta la cara externa del tímpano, parte de la mejilla, el labio inferior, el mentón, los dientes inferiores, la superficie interna de las mejillas, el suelo de la boca, los dos tercios anteriores de la lengua (pero no en lo que se refiere al gusto que es dependiente del VII par);contiene asimismo fibras secretorias para las glándulas salivares sublingual y submandibular, provenientes del facial, que ha recibido por su anastomosis con este último nervio.

Por último señalemos que, a lo largo de su trayecto hacia el cerebro, las fibras de la vía sensitiva trigeminal establecen una serie de conexiones reflejas. Entre ellas conviene citar:

1. Con el núcleo masticador del trigémino del mismo lado y del lado opuesto. Esto explica la contracción refleja de los masticadores a la percusión del mandibular, reflejo maseterino.

2. Con el núcleo motor del facial del mismo lado y del lado opuesto. Esto explica los distintos reflejos en que se produce la contracción de los músculos orbiculares de los párpados, por excitación de: la córnea (reflejo corneano), la conjuntiva (reflejo conjuntival), las pestañas (reflejo ciliar), la piel de la unión de la nariz y la frente (reflejo nasopalpebral).

3. Con el núcleo lagrimal del facial, lo que explica la producción de lágrimas por irritación de la conjuntiva (reflejo lagrimal).

4. Con los núcleos salivares del facial y glosofaríngeo, lo que explica la secreción salivatoria, durante la masticación o por el simple estímulo sobre las paredes bucales.

5. Con los núcleos motores del VII y XII pares, facial e hipogloso, y aun del propio trigémino, se establecen arcos para reflejos de importancia en la masticación.

6. Con el núcleo ambiguo del vago, con el núcleo del hipogloso y con los centros bulbomedulares que intervienen en los movimientos respiratorios y en el estornudo

(reflejo estornutatorio).

7. Con el núcleo autónomo o dorsal del vago, lo que explica el reflejo oculocardíaco.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN (1,2,8,9,13,14,15,16,17,18,19,20)

La porción sensitiva se explora en forma similar a la sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de algodón, alfileres y objetos fríos o calientes Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y estornutatorio.

La porción motora se explora de dos maneras:

1. Palpe los músculos temporales y después los maseteros, mientras ordena a la persona que apriete fuertemente sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas musculares, por la contracción de las mismas.

2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello.

En el caso de parálisis de los masticadores de un lado, observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero del lado afecto no se contrae, no se endurece, en tanto que el del lado sano sí lo hará. Además, si la presión que oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al pedir al sujeto que abra la boca poco a poco, veremos que el mandibular se desvía hacia el lado paralizado, por ser imposible que los músculos de ese lado contrarresten la fuerza de los del lado sano.

Conclusión

Se evidencia como la morfofisiología tributa a la asignatura de introducción a la clínica a partir del conocimiento que integra el estudiante durante la exploración de los pares craneales del VII al XII.

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Autor:

Dr. José A. Barnés Domínguez

Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral y Medicina InternaProfesor Auxiliar de Introducción a la Clínica.

Escuela Latinoamericana de Ciencias Médicas. (ELAM).

La Habana, Cuba.