Manifestaciones Psiquiátricas de la Epilepsia (página 2)

B7. Crisis Atónicas

B8. Crisis Acinéticas.

C. Crisis Unilaterales: Manifestación Clínica similar a la anterior pero que compromete sólo a un lado del cuerpo. Existe alteración electroencefalográfica del hemisferio contralateral al afectado.

C1. Hemiclónicas

C2. Hemitónicas

C3. Hemitónico-clónicas.

C4. Atónicas Unilaterales

C5. Mioclónicas Unilaterales.

C6. Espasmos Infantiles Unilaterales.

C7. Ausencia con manifestaciones motoras unilaterales.

C8. Crisis anárquicas.

D. Crisis No clasificadas.

Epilepsia y psiquiatría

Con relación a una clasificación de las manifestaciones psiquiátricas de la Epilepsia estas provienen de los primeros estudios serios en relación con la materia en los trabajos publicados por Falret (1860) en estos el autor divide las manifestaciones en los fenómenos psíquicos Perictales (pre y post ictus) e Ictales propiamente tal.

Esta división persiste vigente distinguiéndose entre los fenómenos psíquicos ictales propiamente tales evidentemente el compromiso de conciencia el cual puede ser total o pequeños compromisos de ella acompañados de un comportamiento complejo, coordinado aparentemente finalista pero automático característico de la epilepsia psicomotora. Oller distingue entre crisis epiléptica de corta y larga duración entre las primeras se encuentran las crisis parciales complejas en las cuales al igual que la clasificación anterior se pueden hallar con simple pérdida del conocimiento, con sintomatología cognitiva que pueden presentarse aisladamente o preceder a una crisis generalizada tónico-clónica. Con sintomatología afectiva que puede preceder a otros tipos de crisis parciales y Psicosensoriales. Entre las crisis de larga duración con repercusión en la psiquiatría distingue entre estados confusionales de tipo mal con punta-onda bilateral síncrona entre las que se hayan los status de mal con ausencia típica y atípica, con mioclonías, con crisis tónico-clónicas y las formas mixtas y los estados confusionales de crisis parciales complejas cuya presentación es muy excepcional entre los que se diferencian: Status de crisis parciales complejas de tipo confusional caracterizados por conductas en apariencia normal o a veces agresivas o desadecuadas y Status de crisis parciales complejas caracterizados por crisis subintrantes, caracterizados por automatismos entremezclados y sin recuperación de la conciencia entre las crisis.

Salvo estos cuadros confusionales no existen otros episodios psíquicos críticos de larga duración Todas las diferentes manifestaciones psíquicas desarrolladas en relación a la epilepsia (depresión, agresividad etc.) no muestran en su desarrollo descargas neuronales hipersíncronas por lo que no pueden considerarse críticas y por tanto no epilépticas en sí. Se trata por tanto de fenómenos psíquicos que ocurren en el epiléptico probablemente como consecuencia de las mismas lesiones cerebrales que provocan las crisis. Mucho de estos otros trastornos no sólo no mejoran sino que pueden empeorar con antiepilépticos por lo que se aconseja a veces la disminución de los anticonvulsivantes.

En relación con las manifestaciones perictales estas pueden ser antes, a continuación o entre las crisis epilépticas:

• 1. Manifestaciones Psiquiátricas Preictales.

Importante mencionar aquí el Aura que se trata de un síntoma motor, sensorial, de curso autónomo o psíquico que marca el inicio de una crisis parcial secundariamente generalizada o una crisis parcial compleja independientemente de si se generaliza o no. Es decir muchas veces el aura no es el síntoma señal, sino que se constituye por sí en una crisis parcial que posteriormente se generaliza. Además a través de las características clínicas del aura es posible, a veces, localizar la zona cerebral en donde la descarga tienen origen. Las auras visuales y de dolor epigástrico suelen ser crisis parciales, las olfativas dan aviso sobre procesos expansivos intracraneanos, Fenómenos de ya visto o jamás visto son característicos del foco temporal anterior, en tanto que fenómenos relacionados con cambios de tamaño en la percepción están en relación con epilepsias diencefálicas, talámicas o hipotalámicas como así también los cambios en la intensidad del sonido, de la luz o de las emociones. Las sensaciones de angustia y miedo van ligadas a focalidad temporal media y las afasias a focalidad frontal. Los trastornos visuales simples son fenómenos occipitales en tanto que las alucinaciones y las ilusiones tienen origen temporal y los fenómenos de hormigueos y parestesias corresponden al lóbulo parietal.

• 2. Manifestaciones Psiquiátricas Post-Ictales.

Electroencefalográficamente consiste por lo regular en ondas lenta focalizadas o difusas que traducen un sufrimiento neuronal parcial o total del cerebro. La manifestación psiquiátrica se expresa a través estados de confusión y crisis crepusculares o automatismos epilépticos post-ictales.

3. Manifestaciones Psiquiátricas Interictales.

3.i. Cambios de la personalidad en epilépticos:

Ha existido siempre la impresión y discusión sobre los cambios de personalidad en pacientes epilépticos esenciales. Autores como Kraepelin ya lo describían caracterizándolos como cambios caracteriales tendientes a la viscosidad, adhesividad, bradipsiquia, afectividad pegajosa y explosividad. A lo largo del presente siglo distintos autores han hablado de "personalidad enequética" o "viscosa" para referirse a estos cambios, sin embargo estudios en poblaciones numerosas de pacientes epilépticos no demuestran diferencias significativas entre cambios de la personalidad entre epilépticos esenciales y sintomáticos. Actualmente se considera que los pacientes epilépticos presentan una gran variedad de trastornos psiquiátricos distintos sin que necesariamente debe existir una psicopatología específica y los trastornos caracteriales observados en epilépticos son también frecuentemente descritos en una gran variedad de trastornos orgánicos cerebrales por lo que las alteraciones psicológicas no serían debidas a la epilepsia sino al substrato orgánico cerebral que las determina.

3ii. Distimia (Disforia) como trastornos del ánimo en epilépticos.

El término "distimia epiléptica" hace referencia de cualquier alteración del ánimo, episódica o prolongada, independiente del tiempo de duración por lo cual las actuales nomenclaturas prefieren hablar de disforias. Se reconocen desde el punto de vista de la psiquiatría dos tipos de ellas:

• a. Las distimias Epilépticas Clásicas: las cuales consisten en cambios "críticos" es decir de comienzo brusco, corta duración y término brusco de cuadros de depresión, euforia o irritabilidad no motivados por situaciones vivenciales que corresponden en la Clasificación Internacional de Epilepsias a las llamadas "Epilepsias parciales complejas con síntomas afectivos".

• b. Las distimias Depresivas prolongadas: que consisten en cuadros prolongados, episódicos, de disminución del ánimo (distimia), de inicio progresivo que no cursan clásicamente con irritabilidad y explosividad. Clínicamente se caracterizan por personas que tienen EEG alterado antes y después del episodio y que, durante el episodio presentan (aunque no siempre) el fenómeno de "normalización forzada del electroencefalograma" (fenómeno descubierto accidentalmente y descrito por Landolt en 1954). Se trata de cuadros de disminución del ánimo asociado con insomnio, falta de fuerzas, tristeza, inhibición psíquica y motora. Existe una fuerte sensación de incapacidad, como "sentirse apresado", como "con una camisa de fuerza" que el paciente vive egodistónicamente como algo externo contra lo cual el paciente lucha. Este aspecto lo diferencia de un episodio depresivo mayor con el cual puede a menudo confundirse. Además en estos casos existe refractariedad al tratamiento antidepresivo habitual. A diferencia de la Depresión Mayor el paciente epiléptico vivencia la enfermedad como una barrera a la que hay que superar que lo distancia de un mundo que aparece siempre como normal y deseable. Además aquí el paciente tiene conciencia de enfermedad y pide ayuda para salir de la situación en la cual se encuentra. El aspecto revela un paciente con mirada viva, piel húmeda, fascie como contracturada con la percepción general de estar como "frenados" por algo o alguien con el que hay que luchar. En general en el tratamiento aquí se prefiere el uso de neurolépticos o de Electroshock.

3.iii. Psicosis y Epilepsia.

La historia de la relación entre estas entidades desde el punto de vista de la Psiquiatría es larga y no libre de aspectos discutibles y controversiales. Ya en 1869 Morel relacionó la epilepsia con las "psicosis fásicas" descritas por Baillager y Falret, por la fluctuación sintomática regular de estas presentaciones. Esta observación cae en el descrédito una vez que Kraepelin describe el sindrome maníaco depresivo, hoy trastorno afectivo bipolar, donde estas psicosis tienen lugar. Kraepelin la relacionó con la Demencia Praecox por cuanto un porcentaje de ellas cursa con un tipo específico de demencia que era consecuencia de la epilepsia incluso Kalbhaum encontró coexistencia de epilepsia y esquizofrenia entre el 20% de los catatónicos. Sin embargo a continuación numerosos autores desmintieron tal afirmación en virtud de la escasa asociación estadística entre ambas enfermedades, incluso la observación de Glaus que, se alternaban periodos de crisis epilépticas sin anomalías mentales y episodios psicóticos sin ataques epilépticos llevaron a la impresión de que se trataba de entidades "antagónicas". Esto se reafirma a través del uso por Von Meduna en 1935 del manejo de las psicosis por medio de la producción artificial de convulsiones inducidas en el paciente lo que da pie a la terapia electroconvulsiva de las psicosis. Sin embargo nuevamente esta descripción cae en tela de juicio ante la observación de que ciertas epilepsias más que proteger contra la esquizofrenia predisponen a psicosis alucinatorias paranoideas indistinguibles de la esquizofrenia.

Acuerdo general existe en que: 1. Existe asociación entre psicosis y epilepsia que no se adscribe al azar por cuanto son más numerosos que lo que uno observaría en estas condiciones. 2. Que estas psicosis corresponden preferentemente en relación con epilepsias de lóbulo temporal y 3. que la sintomatología sería similar a la de la esquizofrenia con diferencias en todo caso cuantitativas más que cualitativas.

Desde un punto de vista psicopatológico y con relación a un intento de diagnóstico diferencial podemos hacer uso de la alteración de conciencia como signo principal. Desde este punto de vista podemos diferenciar entre:

• a. Psicosis Epilépticas Confusas: Tienen comienzo brusco, duran de horas a días, se expresan en relación con una alteración de conciencia o estado confusional en el cual se presentan fundamentalmente alucinaciones visuales de características dinámicas, vívidas y coloreadas. A veces asociadas con alucinaciones auditivas pareadas en el mismo acto perceptivo. Las alucinaciones se refieren a personas y objetos cotidianos y conocidos previamente por el paciente los cuales aparecen sin modificaciones (Alucinación Biográfica). Suele acompañarse por gran repercusión afectiva en el paciente y su conducta frente a ellas es concordante. La conexión con la realidad aparece fluctuante, manteniendo el paciente un contacto variable pero presente con el medio que lo rodea. El cuadro en general se trata de un verdadero "Estado Delirioso Oniroide" o "delirium". Cuando el cuadro termina el paciente guarda un recuerdo parcial o tiene amnesia total del episodio por lo cual no significa mayor repercusión biográfica posterior. La manifestación electroencefalográfica es de tipo epilepsia generalizada. En este caso la relación entre crisis y psicosis es de concomitancia como "status psicosensoriales" o en relación con "estados confusionales postictales".

• b. Psicosis Epilépticas lúcidas. Se trata aquí de lo que se conoce como "Psicosis Alternantes" o "Psicosis por normalización forzada". Se observa en pacientes portadores de epilepsia del lóbulo temporal, aparecen en general 14 a 15 años después del inicio de las crisis. Se trata de cuadros psicóticos alucinatorio-delirantes de contenido paranoideo-místico sin compromiso de conciencia. Su comienzo es en general progresivo precedidos de una etapa similar a las distimias prolongadas pero que dura sólo horas o días a lo que sobreviene un episodio psicótico paranoide que suele durar semanas a meses cursando en general con "normalización forzada del electroencefalograma". El cuadro psicótico se caracteriza por predominio de alucinaciones auditivas de carácter místico, Dios-Diablo, que dialogan con el paciente pero no entre sí. Discuten con el paciente aspectos biográficos relacionados con el delirio. Suele aparecer un "doble sistema alucinatorio" entre voces "buenas" y "malas" que son distintas y que se escuchan en forma alternante. Unas por fuera del paciente y otras por dentro, unas por la derecha y otras por la izquierda del paciente. Se agregan ideas delirantes principalmente de tipo místico y megalomaniaco como cumplir una misión de Dios, a veces de daño o de persecución como de envenenamiento por ejemplo pero siempre en relación con personajes involucrados en el entorno del paciente (Personificación del delirio) diferente al carácter anónimo o extraño de los delirios esquizofrénicos. Aquí tanto los delirios o alucinaciones dejan una huella en la biografía del paciente el cual suele cambiar, una vez terminado el episodio, su visión de mundo, de sí mismo y de su concepción de la vida tornándose la mayoría de las veces sujetos con mayor tendencia al misticismo y la religiosidad. Aquí se mantiene el "sí mismo" que se haya envuelto entre dos polos estableciendo incluso alianzas con las voces buenas y rivalidad con las voces malas estableciendo un sistema alucinatorio- delirante doble concordante y coherente.

En esta caso la relación con las crisis epilépticas es de alternancia por lo que cuando hay crisis no hay psicosis y cuando hay psicosis no hay crisis.

3iv. Epilepsia con relación a la asociación con otros Trastornos Psiquiátricos:

Tanto las distimias depresivas prolongadas como las psicosis epilépticas lúcidas no corresponden a crisis por lo cual corresponden a fenómenos epilépticos propiamente tales sino a cuadros asociados. En teoría cualquier asociación de patología psiquiátrica y epilepsia puede hacerse. Entre estas una asociación importante dice de la relación entre Epilepsia e Histeria. Si bien conocida desde antaño y reivindicada por Charcot a través de la descripción de la "Histeroepilepsia" en el siglo pasado fue aparentemente olvidada en la primera mitad de nuestro siglo por un lado por la fuerte psicologización de la Psiquiatría que trajo consigo el psicoanálisis freudiano y por la aparición de especiales crisis epilépticas donde muchas de estas crisis tenían lugar no fue sino hasta Rabé en 1970 quien vuelve a plantear la posibilidad de una etiopatogenia común dado el paralelismo existente entre ambos cuadros. En 1975, Döerr y Hormazábal vuelven a replantear el tema desde la perspectiva de su coexistencia no ahondando tanto en las clásicas diferencias entre crisis histérica y epiléptica sino planteándose la reflexión desde lo común que tienen ambos cuadros: a saber su carácter paroxístico, su manifestación en forma de automatismos arcaicos que tienen como fin último el restablecimiento de un equilibrio perdido. De su análisis se desprende que en los pacientes con cambios epilépticos de la personalidad, los ataques histéricos no estarían relacionados con la epilepsia sino que se trata de un epifenómeno que se da debido a la medicación anticonvulsiva y una situación biográfica conflictiva ante la cual es necesario responder de la única forma que se conoce: el ataque. En tanto que, en el grupo de los epilépticos sin cambios enequéticos de la personalidad se produce una imbricación entre los rasgos de personalidad y las crisis. Un factor patogénico de esta combinación se hallaría en el profundo cambio de la situación existencial del paciente secundaria a las crisis epilépticas debido a la discordancia que se produce entre el "ser enfermo" para los demás y el "estar enfermo" para sí mismo. Situación esta última, que los epilépticos esenciales que no presentan auras no se da. Esto llevaría a la una permanente situación conflictiva externa que por su propia estructura, llevaría al epiléptico al desarrollo de rasgos histéricos de la personalidad y a la aparición simultánea, sucesiva o alternante con los ataques epilépticos de crisis histéricas.

De cualquier modo la diferenciación siempre se ha de hacer para lo cual se postulan los siguientes parámetros:

Comentario

De muchas y distintas formas se establece relación entre la epilepsia como enfermedad médica general y los trastornos psiquiátricos en sus distintas formas, toda vez que se trata de afecciones de origen cerebral, que de alguna manera al existir, tienden a suministrar al cerebro una ordenación perdida, un equilibrio establecido. Las formas inespecíficas de funcionamiento cerebral agregado a la localización focal de las afecciones orgánicas hacen el resto. El diagnóstico fundamentalmente clínico de tales afecciones irá destinado a establecer diferencias que permitan una mejor aproximación integral al tratamiento de las epilepsias procurando con ello las condiciones necesarias para el mejor entendimiento de sus causas. Al parecer habría relaciones de concomitancia y de alternancia entre las manifestaciones psíquicas y epilépticas, así como relaciones de imbricación recíproca cuando coexisten ambos trastornos. De cualquier forma la expresión tanto focal o global, parcial o generalizada de la afección orgánica que da origen a los paroxismos epilépticos pueden en muchos casos recordar afecciones puramente psicógenas creando confusión, la cual se agrava ante la presencia de paroxismos epilépticos con sólo expresión psíquica sin compromiso convulsivo característico.

Pareciera que a la lectura de la presente revisión la diferencia fundamental se daría en función de las alteraciones características del trazado electroencefalográfico durante el episodio paroxístico cualquiera sea su naturaleza haciendo uso de la telemetría o del la video-electroencefalografía que nos dará trazados anómalos que suelen no observarse y por el contrario incluso en el caso de las psicosis tenemos normalización, en las afecciones de origen psíquico.

Preguntas

• 1. ¿ Existen técnicas actuales de mapeo entre focos epileptógenos y función psíquica alterada?

• 2. ¿ Que hay de nuevo en las observaciones imagenológicas por medio del Pet-Scan?

• 3.  Es lógico pensar que el origen tanto de Epilepsia y Afecciones psiquiátricas se hallan en la fisiología neuronal y a través de las alteraciones de las membranas celulares. ¿Existe una explicación general desde la neurofisiología que explique ambos fenómenos?

• 4. ¿ Son formas de la misma causa?

• 5. ¿ Dónde esta el límite entre función y estructura?

Autor:

Orlando Fuentealba