Comportamiento del cáncer de mama en mujeres de 22 – 39 años del Hospital Mario Muñoz

Resumen

Introducción: en Cuba, el cáncer de mama ocupa el primer lugar como causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres de 25 años en adelante y ha desplazado de esta posición al cáncer cervicouterino.

Objetivo: describir el comportamiento del cáncer de mama en mujeres menores de 40 años atendidas en el Hospital Universitario de Colón "Dr. Mario Muñoz Monroy", Colón, provincia de Matanzas.

Diseño metodológico: se realizó un estudio tipo descriptivo y retrospectivo de pacientes menores de 40 años de edad con cáncer de mama atendidas entre los años 1974 y 2011. El universo estuvo constituido por 698 pacientes diagnosticadas clínicamente con cáncer de mama, lo que representa el total de pacientes atendidos y registrados en sus respectivos expedientes clínicos.

Resultados: se diagnosticaron 698 casos con cáncer de mama en treinta y ocho años, con edad promedio de 59.79 (límites 22 y 97 años), 56 casos fueron de mujeres menores de 40 años de edad (8%). La autodetección de un nódulo mamario fue la manifestación clínica más frecuente (91.07%).

Conclusiones: el predominio de etapas clínicas localmente avanzadas (Estadíos IIb y III) en este grupo de edad sugiere la dificultad para el diagnóstico, por la alta densidad mamaria, que es uno de los factores que limitan los estudios de tamizaje con mamografía, porque disminuye su efectividad en la detección oportuna del cáncer de mama.

Palabras clave: Cáncer de mama. Mujeres 22 – 39 años.

Introducción

El cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasia maligna en la mujer. El riesgo de cáncer de mama invasor se incrementa con la edad, como lo reporta la Sociedad Americana del Cáncer de Estados Unidos, que es de un caso por cada 206 mujeres (del nacimiento a los 39 años de edad), de 1 en 27 (de los 40 a 59 años), de 1 en 29 (de los 60 a 69 años) y de 1 en 15 (de los 70 años en adelante) con un riesgo global de 12.08% durante toda la vida (1 de cada 8 mujeres). (1)

En Cuba, el cáncer de mama ocupa el primer lugar como causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres de 25 años en adelante y ha desplazado de esta posición al cáncer cervicouterino. En el año 2009 ocurrieron un total de 1,414 defunciones, para una tasa de 15,6 por cada 100,000 mujeres ajustada a la población mundial, ocupando el segundo lugar de mortalidad para las mujeres y el cuarto para ambos sexos. De los 1,414 casos fallecidos, 238 tenían menos de 50 años y de los 1,176 restantes, 426 se encontraban entre los 50 y 64 años (30%). (2) La incidencia también aumenta con la edad; sin embargo, la relación de la edad con la supervivencia de las mujeres con cáncer de mama no está debidamente definida. Se ha observado que las mujeres jóvenes con cáncer de mama tienen patrones biológicos de comportamiento más agresivo. (3,4,5)

En Latinoamérica existe poca información al respecto; Rodríguez-Cuevas y su grupo, en el año 2001, reportaron una prevalencia de 16.4% de pacientes con cáncer de mama menores de 40 años de edad, con 0.08, 2.22 y 14.1% en pacientes menores de 20, 20-29 y 30-39 años de edad, respectivamente. (6) Robles Castillo y Rodríguez Cuevas reportan en el 2011 una prevalencia de 10% (7)

Existen factores debidamente identificados con repercusión en el periodo libre de enfermedad y la supervivencia global y la respuesta al tratamiento de pacientes con cáncer de mama. (4,5-8)

Los más estudiados y reconocidos son:

• Estado ganglionar

• Tipo histológico

• Permeación vascular y linfática

• Tamaño tumoral

• Estadío clínico

• Proliferación celular (índice mitótico)

• Grado histológico y nuclear

• Estado de los receptores hormonales para estrógeno y progesterona

• Edad

• Función ovárica (pre y menopáusica)

• Expresión de HER2-neu

• Variedad molecular.

El principal factor pronóstico es el estado ganglionar (número de ganglios afectados, carga metastásica y extensión extracapsular). En cuanto a la edad, las mujeres menores de 40 años tienen peor pronóstico en supervivencia global y en periodo libre de enfermedad (5). El riesgo de morir por cáncer de mama se incrementa conforme la enfermedad se diagnostica a más temprana edad, identificándose un riesgo relativo de 1.7 para las mujeres entre 30-34 años y un riesgo relativo de 1.8 para las menores de 30 años, al tomar como grupo de referencia el de 40-45 años. (9)

Está reportado que la peor tasa de supervivencia a 10 años en mujeres con cáncer de mama y enfermedad ganglionar positiva es la correspondiente al grupo de menores de 35 años. Asimismo, la edad se ha relacionado con mayor afectación ganglionar: 37% en mujeres menores de 40 años en comparación con 25% de mujeres mayores de 40 años. La proporción de tumores con invasión linfática disminuye progresivamente con el incremento de la edad: 43% en mujeres menores de 40 años, 23% entre 40-50 años, 20% entre 50-70 años y 11% en mujeres mayores de 70 años. Otras causas atribuibles al mal pronóstico del cáncer de mama en mujeres menores de 40 años, además de la mayor invasión linfática, son el carcinoma ductal in situ extenso en asociación con componente invasivo, receptores de estrógenos negativos y grado histológico alto. (3-5)

La tiña capitis tiene una gran importancia social, económica, clínica y epidemiológica; por las molestias extremas que produce, por el gasto económico que genera su seguimiento y tratamiento, porque es capaz de generar epidemias pacientes pediátricos y a su vez propiciar el aumento de la demanda en la atención primaria y especializada. Ésta favorece el ausentismo escolar por el discutido riesgo de contagiosidad, por la asistencia a consultas, exámenes de laboratorio e inclusive ingresos hospitalarios. Los pacientes no tratados adecuadamente tienen importantes riesgos de alopecia transitoria o definitiva si pasan por un proceso inflamatorio cicatrizal. Afección cutánea que en ocasiones es confundida con otras o tratada en forma incorrecta y que actualmente se observa con mayor frecuencia en la consulta, se generó la motivación por conocer el comportamiento de tiña capitis en pacientes que asisten a la consulta de Dermatología del Policlínico Doctor Carlos Juan Finlay.

La situación previamente planteada acerca a los investigadores a la siguiente interrogante científica:

¿Cómo es el comportamiento del cáncer mama en las mujeres de 22-39 años del "Dr. Hospital Mario Muñoz Monroy"?

OBJETIVOS

Objetivos

General:

Describir el comportamiento del cáncer de mama en mujeres de 22 – 39 años atendidas en el Servicio de Cirugía del Hospital Universitario "Dr. Mario Muñoz Monroy" Colón, provincia Matanzas.

Específicos:

1.- Caracterizar la población atendida según variables socio-demográficas, histopatológicas, terapéuticas, clínicas y epidemiológicas.

2.- Describir la evolución clínica y de laboratorio de los pacientes que se atendieron en consulta.

Diseño metodológico

Se realizó un estudio tipo descriptivo retrospectivo de pacientes femeninas de 22 – 39 años de edad con diagnóstico de cáncer de mama atendidas en el Hospital Universitario de Colón "Dr. Mario Muñoz Monroy" entre enero de 1974 y agosto de 2011.

Universo: estuvo constituido por 56 pacientes diagnosticados clínicamente con cáncer de mama, lo que representa el total de pacientes atendidas y registradas.

Se estudiaron variables socio-demográficas, clínicas, histopatológicas, de tratamiento y evolución de la enfermedad.

La información se obtuvo de los expedientes clínicos, radiológicos y de los reportes de estudio histopatológico. La información obtenida se capturó y procesó en una hoja de cálculo Excel. Para los datos con distribución normal se utilizó media y desviación estándar, mientras que para los datos que no cumplieran con los supuestos necesarios para normalidad se recurrió a mediana y rango; para proporciones se utilizó el método estadístico porcentual. Se confrontaron las enfermedades con estudios nacionales e internacionales sobre el tema, lo que permitió llegar a conclusiones y emitir recomendaciones al respecto.

Se finalizó el procesamiento de la información mediante una Laptop HP dv6-3088la Entertainment PC iCore7 utilizando el paquete de Microsoft Office® 2007 a través Microsoft Word y Microsoft Excel donde se realizó los cálculos pertinentes, en un ambiente de Windows 7®.

Operacionalización de las variables

(*) teniendo en cuenta que este estudio tuvo como comienzo enero de 1974, fecha en que se realizaba mucho este procedimiento, que a partir de 1985 fue sustituido por la MRM en nuestro centro.

(**) Esta técnica fue practicada con la finalidad de disminuir la concentración de estrógenos en sangre.

Consideraciones éticas

Para la realización de la presente investigación los autores se entrevistaron con el director del centro y el metodólogo de investigación y le presentó los objetivos del proyecto así como la importancia de su estudio, el mismo dio su consentimiento.

El trabajo cumple con los 4 principios éticos requeridos: la beneficencia, la no maleficencia, la justicia y la autonomía.

Los resultados obtenidos se utilizaron solamente con fines científicos, en el marco de la salud.

Resultados

Tabla No. 1

Distribución de pacientes según características clínicas.

Fuente: Expediente clínico y del reporte de estudio histopatológico.

En la tabla No. 1 la mediana de edad en menores de 40 años fue 35 años (límites 22 y 39 años). Hubo 2 pacientes entre 20-29 años y 54 casos entre 30 y 39 años de edad. De las 54 pacientes entre 30 y 39 años, 18 (33,3%) se encontraban entre los 30 y 34 años y 36 (66,6%) entre los 35 y 39 años de edad. De las 56 pacientes incluidas 2 (3,6%) tuvieron, al menos, un familiar con cáncer de mama, todas con un familiar de primer grado (la mamá). La mediana de edad a la menarquia fue de 13 años; se identificaron 7 (15,9%) pacientes con menarquia temprana (antes de los 12 años de edad). En el grupo estudiado hubo 4 (8,70%) pacientes que nunca se habían embarazado, y una mediana de embarazos de 2.

Hubo 3 pacientes asintomáticas (5,36%) y 53 (94,64%) sintomáticas. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron la autodetección de un nódulo mamario, mastalgia y secreción por el pezón. La mama derecha fue la más afectada (57.14%) y se identificaron 4 (7,14%) casos con cáncer de mama bilateral. El cuadrante supero-externo fue el más afectado (30,0%) y se documentaron 3 (7,5%) casos con tumor de localización central que abarcaba la totalidad de la mama. De acuerdo con la clasificación TNM de la AJCC en su séptima edición, las etapas II y III fueron las que más se diagnosticaron con 55,36 y 21,43%, respectivamente

Tabla No. 2

Distribución de características histopatológicas.

Fuente: Reporte de estudio histopatológico.

En la tabla No. 2 la estirpe histológica más frecuente fue la de carcinoma ductal infiltrante con 37 (66,07%) casos, seguida de los carcinomas mixtos. En cuanto al grado histológico, según el sistema Scarff Bloom Richardson-Nottingham, 6 (50,0%) casos correspondieron a carcinomas bien diferenciados, 2 (16,67%) a moderadamente diferenciados y 4 (33,3%) a poco diferenciados.

Tabla No. 3

Distribución de pacientes que se realizó la toma de muestra según resultados del examen micológico y la forma clínica de la tiña.

Fuente: Expediente clínico y radiológico.

En la Tabla No. 3 se constata que un 84 % de los niños estudiados (21 de 25), se realizaron el examen micológico indicado en la primera consulta, de ellos un 38.1 % resultó negativo y un 42.9 % positivo a hongo filamentoso, mientras que un 19.0 % se contaminó. De las 17 muestras cultivados pertenecientes de tiñas secas en un 46.2 % se observó crecimiento compatible a hongo filamentoso, un 23.1 % se contaminó y un 30.8 % permaneció sin crecimiento. En los casos de tiña inflamatoria en un 50 % de las muestras examinadas no hubo crecimiento de hongo, un 37.5 % creció y se observó con características micóticas y un 12.5 % se contaminó.

La mastectomía radical modificada fue la principal técnica quirúrgica con 25 casos (44,64%), seguida de la mastectomía radical de Halsted (35.71%); ya que este estudio comenzó en enero de 1974, época en la que la técnica principal que se realizaba era la mastectomía de Halsted, a continuación tuvimos la cirugía conservadora de la mama con un 10.71%; un caso con carcinoma ductal in situ y cinco casos con carcinoma ductal infiltrante, sobre todo en pacientes cercanas a los 40 años de edad. La quimioterapia adyuvante se administró a 33 casos (58,93%). El esquema FAC fue el predominante en esta etapa del tratamiento. La quimioterapia paliativa se administró a siete casos (12,5%). La radioterapia postoperatoria se administró a 31 pacientes (55,36%), seis por cirugía conservadora y 25 después de la mastectomía en pacientes que tuvieron cuatro o más nódulos linfáticos positivos o en tumores > 5 cm de diámetro. Del total de pacientes incluidas en el estudio, 34 (60,71%) terminaron el tratamiento oncológico y permanecieron en tratamiento hormonal: 11 (32,35%) con tamoxifeno, 15 (44,12%) con Andrógenona y progesterona de Depósito y 8 (23,53%) con castración quirúrgica.

Tabla No. 4

Evolución de la enfermedad.

Fuente:

En la Tabla No. 4. Se identificaron 21 recurrencias (37,5%), de las que 7 (33.33%) eran locoregionales y 14 (66,66%) a distancia. Los sitios más frecuentes de recurrencia a distancia fueron: pulmón (7 casos) óseo (5 casos), e hígado (2 casos). Las recurrencias se presentaron, sobre todo, en etapas localmente avanzadas: siete en etapa IIIA, seis en etapa IIIB y un caso en etapa IIIC. Se documentaron 24 (42,86%) defunciones, todas debidas a evolución de la enfermedad. No podemos olvidar que se trata de una investigación de 38 años (desde enero de 1974 hasta agosto de 2011).

Discusión de los resultados

En este estudio se identificaron 56 pacientes menores de 40 años de edad con cáncer de mama, que correspondieron a 8% de la población diagnosticada en el Hospital Universitario de Colón, provincia Matanzas, menor a lo publicado en la bibliografía nacional en centros oncológicos de referencia (16.4-18.48%). (6,10)

En Estados Unidos se ha reportado una prevalencia menor a 5% de cáncer de mama en mujeres menores de 40 años, como lo reportan Zabicki y sus colaboradores. (11)

En Latinoamérica existe poca información respecto a las características clínicas relacionadas con el cáncer de mama en pacientes menores de 40 años de edad, cuando éstas se subdividen por grupos de edad más específicos; generalmente se limitan al estado pre o postmenopáusico y no a la subdivisión por grupos de edad, sobre todo en pacientes jóvenes.(4) Aunque varios estudios como el de Wonshuk y colaboradores han reportado el carcinoma de la mama en mujeres jóvenes menores o iguales a 35 años en el momento del diagnóstico,(12) hay sólo casos ocasionales reportados en mujeres muy jóvenes menores o iguales a 25 años, y, para el conocimiento de los escritores, ninguna serie está disponible, por lo que el estudio de Kothari y col.(13) sugiere que entre jóvenes con carcinoma de la mama no hay diferencia en el pronóstico entre las muy jóvenes y las jóvenes. A pesar del 44.64% de pacientes negativas de metástasis ganglionares axilares, la alta tasa de mortalidad (42.86%) indica una necesidad para una selección óptima de terapia adyuvante entre estos casos. El cáncer de mama es relativamente raro en mujeres menores de 35 años, para una incidencia en este grupo de mujeres de menos del 4% del número total de cánceres de mama, diagnosticadas en países orientales. A pesar de que la enfermedad es relativamente rara, tiene un efecto negativo severo en los pacientes y sus familias. (14)

Los antecedentes familiares oncológicos tienen gran influencia en pacientes menores de 40 años de edad con cáncer de mama, se identifican, incluso, 25% de los casos con al menos un familiar con antecedente de cáncer de mama, como lo reportan Rossen y su grupo. (8)

En las pacientes estudiadas se identificaron 15.09% de casos con menarquia antes de los 12 años de edad y 8.70% fueron nulíparas. Como en otras series, (5,15) la mayoría de las pacientes experimentó manifestaciones clínicas, con autodetección de un nódulo mamario (91.07%). La estirpe histológica predominante fue la ductal infiltrante, con prevalencia de 66.07%, algo más bajo que lo reportado en México por Gerson y su grupo. (5) La etapa clínica que más se diagnosticó en este grupo de edad fue la III (25%), porcentaje menor al reportado por Naser y sus coautores (48.5%) y por Gerson y colaboradores, (35.2%) así como Xiong y su grupo. (5-15-16). Hubo afectación ganglionar en 31 (55,36%) casos, muy por encima a lo reportado por Gajdos y sus colaboradores, de 37%. (17)

En este estudio, el tratamiento quirúrgico fue el principal método terapéutico realizado a 100% de las pacientes, en quienes la mastectomía radical modificada fue la cirugía que más se practicó (44,65%), seguida de la mastectomía radical de Halsted con 37,51%, teniendo en cuenta que este estudio tuvo como comienzo enero de 1974, fecha en que se realizaba mucho este procedimiento, que a partir de 1985 fue sustituido por la MRM en nuestro centro, y a continuación tuvimos la cirugía conservadora con 10,71% de los casos, porcentaje menor al reportado por Naser con 51.4% en la MRM y 48.6%, en la cirugía conservadora. (15)

Se administró quimioterapia adyuvante a 58.93% de los casos, algo inferior a lo reportado por Osteen y colaboradores, de 67.8% (18). El régimen de quimioterapia más común fue una combinación de Metrotexate + Ciclofosfamida + 5-FU (CMF) para 6 ciclos o régimen conteniendo Adriamicina.

Sin embargo, en nuestro estudio la radioterapia fue igual a lo reportado por Osteen y colaboradores(18); 55.36 y 54.8%, respectivamente; esos autores realizan más cirugías conservadoras asociadas a radioterapia postoperatoria. La radioterapia axilar fue administrada a pacientes que experimentaron cirugía conservadora de la mama y después de la mastectomía en pacientes que tuvieron cuatro o más nódulos linfáticos positivos o en tumores > 5 cm en el diámetro. Durante el tiempo de seguimiento de este estudio, hubo 21 (37.5%) casos con recurrencias, la mayoría a distancia. En estudios como el realizado por Swanson y colaboradores, se indica que existe mayor número de muertes cuando el cáncer de mama se manifiesta en grupos de edad de 20-29 años y de 30-39 años. (19)

En términos de la hormonoterapia, se usó el tamoxifeno durante 5 años después de la terminación de cirugía y terapia adyuvante. Clasificamos a un paciente como grupo de tratamiento con tamoxifeno si ella usó el tamoxifeno por más de un año antes de la recurrencia.

En este estudio hubo 24 (42.86%) defunciones, todas ellas por cáncer de mama. Sin duda, hace falta más tiempo de vigilancia para hacer comparaciones con la bibliografía en cuanto a incidencia de recaídas, supervivencia global y determinar qué pacientes menores de 40 años tienen factores de mal pronóstico.

Por lo que antes expuesto, se arribaron a las siguientes conclusiones:

El 94.64 % de las pacientes incluidas tuvieron manifestaciones clínicas, la primera por autodetección de un nódulo. El comportamiento de las neoplasias en este grupo de edad suele ser más agresivo debido, sobre todo, al comportamiento biológico del tumor, mayor daño ganglionar y por el estado de los receptores hormonales; (8,9) en este estudio se corroboró tal comportamiento porque el 55.36% de los casos se acompañaron de afectación ganglionar. El predominio de etapas clínicas IIb y III (50.0%) en este grupo de edad sugiere la dificultad para el diagnóstico, por la alta densidad mamaria, que es uno de los factores que limitan los estudios de tamizaje con mamografía, porque disminuyen su efectividad en la detección oportuna del cáncer de mama en mujeres asintomáticas menores de 40 años. Es indispensable identificar los grupos de alto riesgo que pueden padecer cáncer de mama antes de los 40 años de edad, para intervenir oportunamente mediante estudios más eficaces y lograr diagnosticar esta neoplasia más tempranamente. Se requiere mayor tiempo de vigilancia para calcular el tiempo de supervivencia global y libre de enfermedad y poder compararlos con la bibliografía.

Referencias bibliográficas

• 1. Smith RA, Cokkinides V, Brooks D, Saslow D, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2010: A review of current American Cancer Society Guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 2010; 60:99-119.

• 2. Fleites G. Dr. Mortalidad en Cuba. Cáncer de mama. Dirección Nacional de estadísticas. Anuario estadístico, MINSAP 2010. XI Congreso Cubano de Cirugía 2010.

• 3. Casso D, Buist D, Taplin S. Quality of life of 5-10 year breast cancer survivors diagnosed between age 40 and 49. Health and Quality of Life Outcomes 2004; 2:1-9.

• 4. Aleyamma M, Balakrishnan R, Manoj P. Do younger women with non-metastatic and non-inflammatory breast carcinoma have poor prognosis? World Journal of Surgical Oncology 2004; 2:1-7.

• 5. Gerson R, Serrano A, Flores F, et al. Cáncer de mama en pacientes menores de 35 años. Anales Médicos del Hospital ABC 1997; 42(2):50-58.

• 6. Rodriguez-Cuevas S, Franceschi D, Labastida S, et al. Breast carcinoma presents a decade earlier in Mexican women that in women in the United States or European Countries. American Cancer Society 2001; 91:863-868.

• 7. Robles-Castillo J, Ruvalcaba-Limón E, Maffuz A, Rodríguez-Cuevas Cáncer de mama en mujeres mexicanas menores de 40 años. Ginecol Obstet Mex 2011; 79 (8):482-488.

• 8.  Rosen P, Lesser M, Kinne D, et al. Breast carcinoma in women 35 years of age or younger. Annals of Surgery 1984; 199:133-142.

• 9. Abraham J, Gulley JL, Allegra CJ. The Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 3ª ed. 2010; 151-176.

• 10. Rizo RP, Sierra CMI, Vázquez PG, et al. Registro hospitalario de cáncer: compendio de cáncer 2000-2004. Instituto Nacional de Cancerología 2007; 203-287.

• 11. Zabicki K, Colbert J, et al. Breast cancer diagnosis in women lower 40 versus 50 to 60 years: increasing size and stage disparity compared with older women over time. Annals of Surgical Oncology 2006; 13 : 1072-1077.

• 12. Han Wonshuk, Won Kim S, Park IA et al. Young age: an independent risk factor for disease-free survival in women with operable Breast cáncer. BMC Cancer 2004; 4: 82.

• 13. Kothari AS, Beechey-Newman N, D'Arrigo C, Hanby AM, Ryder K, Hamed H, Fentiman IS. Breast carcinoma in women age 25 years or less. Cancer 2003 Feb 1; 97 (3): 714-715

Autor:

Paulina Cárdenas Baltazar*

Iván Cárdenas Avila*

Manuel Ezequiel Ramírez Bustos*

Tutores: José María González Ortega**

Lic. Marilín Díaz Valdés***

* Estudiante de medicina de quinto año. Alumno ayudante. Facultad de Ciencias Médicas Dr. Eusebio Hernández, Colón, Matanzas.

** Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar Facultad Ciencias Médicas Matanzas. Miembro de Honor Sociedad Cubana de Cirugía. Investigador Agregado.

*** Licenciada en Enfermería. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Enfermería.

FILIAL UNIVERSITARIA MÉDICA

HOSPITAL MARIO MUÑOZ MONROY

COLÓN

Colón, Matanzas 2012