Servicios sanitarios y sociales: necesidades, preferencias y utilización por los ancianos tras un episodio de hospitalización (página 2)

La valoración del nivel de apoyo socio-familiar, de la suficiencia de las condiciones de la vivienda y de la autonomía económica15, sirvieron de base (junto con la valoración del nivel de dependencia psico-física, la edad y las preferencias del paciente y su familia) para que el equipo multidisciplinar determinara la ubicación y atención considerada como más idónea para cada individuo, clasificada en una de las siguientes categorías:

* Domicilio habitual y red de asistencia primaria (para los ancianos calificados como autosuficientes).

* Ayuda domiciliaria (para personas que podían vivir en su hogar, pero que presentaban limitaciones en la autonomía y no tenían un apoyo socio-familiar suficiente).

* Hospital de día (para los ancianos que podían estar en su casa, pero seguían tratamientos de rehabilitación o padecían procesos crónicos leves y medios que requerían seguimiento).

* Hospital de agudos (para procesos curativos y cuidados paliativos de corta estancia), cuando se consensuó que el alta era inapropiada.

* Residencias (para personas con limitaciones de carácter permanente que les impedían vivir solos y sin suficiencia social, familiar o económica).

* Hospital de crónicos o centros socio-sanitarios (para convalecientes en rehabilitación, pluripatologías, cuidados paliativos y largas estancias especiales -como demencias-).

A los 30 días tras el alta hospitalaria se estableció contacto telefónico con cada paciente para comprobar la ubicación real del mismo y el tipo de ayuda o servicio que recibía.

Los resultados se presentan de forma descriptiva, expresando las frecuencias en porcentajes. Los datos fueron analizados con el programa Epiinfo.

RESULTADOS

Características sociodemográficas.

De los 193 sujetos del estudio, 106 (55%) eran varones y 87 (45%) mujeres. La edad media de los hombres era de 73,6 años (DE 6,6) y la de las mujeres de 76,5 años (DE 7,2). En cuanto al nivel educativo, un 21% de los pacientes eran analfabetos, un 60% leían y escribían, un 17% habían concluido los estudios primarios y un 2% tenían estudios medios o universitarios. Las ocupaciones más frecuentes antes de la jubilación eran las de trabajador no cualificado (38%) y ama de casa (36%). El 69% vivían en su casa con su cónyuge u otro familiar, el 13% en casa de familiares, otro 13% solos y un 5 % en residencias15.

Necesidad de ayuda determinada por el equipo multidisciplinar.

La valoración de la ayuda necesaria realizada por el equipo multidisciplinar (EM) se basó en los resultados de los índices de salud recogidos en la encuesta, los datos clínicos (diagnóstico principal y comorbilidad), el apoyo socio-familiar, las características de la vivienda y la independencia económica (todos estos datos básicos son objeto de otra publicación15), con los siguientes resultados: 120 pacientes (62%) eran autosuficientes en el momento del alta, 33 (17%) precisaban ayuda parcial y 40 (21%) ayuda completa. De los pacientes que requerían algún tipo de ayuda, 45 (62%) la necesitaban en periodos cortos y precisos del día, 11 (15%) en periodos largos, y 17 (23%) durante día y noche.

Preferencias del paciente y su familia sobre la ubicación y atención.

En la tabla 1 se presentan los resultados sobre las preferencias expresadas por los pacientes y sus familiares con relación a la ubicación después del alta. De los 160 pacientes que respondieron a esta cuestión, la mayor parte (89 %) querían vivir en su casa, si bien algunos de éstos manifestaban necesitar ayuda domiciliaria. Sólo 4 pacientes (2.5%) pedían ir a una residencia. En los 103 casos que pudo entrevistarse a un familiar acompañante, el 85% deseaba que el paciente fuera a vivir a su propio domicilio y un 11% pensaba que el paciente debía vivir en casa de familiares. En la mayor parte de los casos (69 de los 72 en que se disponía de la demanda expresada tanto por el paciente como por un familiar), las preferencias de ambos coincidían.

Tabla 1. Preferencias de los pacientes y familiares en relación a la ubicación del enfermo tras el alta.

Ubicación más adecuada según el equipo multidisciplinar y situación real al mes del alta.

El EM determinó por consenso la ubicación y atención más adecuada para cada paciente (tabla 2). Un 43% de los pacientes (83 personas) podían remitirse a su casa sin ayuda y ser atendidos por la red de asistencia primaria. Un 22% (43 pacientes) podrían ser remitidos a su casa si pudieran recibir ayuda domiciliaria social y/o médica, y un 9% más (18 pacientes) si se dispusiera de hospitales de día. El 19% (37 pacientes) requería una plaza en una residencia y el 6% (12 pacientes) en un hospital de crónicos.

Un mes después del alta hospitalaria, el 62% de los ancianos vivían en su domicilio con familiares, el 10% vivían solos y el 13% en casa de otros familiares (Tabla 2). La ubicación aconsejada por el EM y la real constatada a los 30 días del alta coincidía en un 92% de los pacientes cuya ubicación adecuada era el propio domicilio sin necesidad de ayuda, encontrándose un 6% de ellos en casa de familiares (6%). De los pacientes cuya ubicación idónea era su casa con ayuda domiciliaria, sólo uno (2%) la estaba recibiendo al mes del alta. La mayoría de las personas de este grupo (83%) estaban en su casa sin ayuda y un 5% volvía a estar ingresado en un hospital de agudos. Ninguno de los 18 pacientes en que el EM recomendaba ser tratado en un hospital de día recibía este tipo de atención. De éstos, el 78 % estaba en su domicilio sin ayuda, el 11% en casa de familiares y el 5% en una residencia. Tampoco ninguno de los pacientes en que se recomendaba el ingreso en un hospital de crónicos recibía esta atención. La situación más frecuente en este grupo (42% de los pacientes) era residir en casa de familiares. De los ancianos que precisaban una plaza en residencia, el 24% la tenía al mes del alta, el 30% vivía en casa de familiares y el 32% en su hogar sin ayuda domiciliaria (tabla 2).

Tabla 2. Ubicación adecuada según el equipo multidisciplinar y ubicación real de los pacientes tras el alta hospitalaria.

Nivel de dependencia y ubicación adecuada según la edad

La edad se mostró una variable muy correlacionada con el nivel de dependencia y, consecuentemente, con la ubicación considerada como más adecuada por el EM después del alta (tabla 3).

En el momento del alta, el 77% de los pacientes menores de 70 años eran autosuficientes, frente a un 71% de los del grupo de 70-79 años y sólo un 33% de los mayores de 79 años. El 41% de las personas de este último grupo de edad presentaba una dependencia total el día del alta.

En el grupo de los pacientes mayores de 79 años, sólo el 13% podía ir a vivir a su casa sin ayuda tras el alta, en un 48% de ellos el EM valoró como necesaria el alta a una residencia y en un 11% a un hospital de crónicos. La proporción de pacientes en los que se valoró que la ubicación adecuada era una residencia u hospital de crónicos fue mucho más baja en el grupo de 70-79 años (12% y 6% respectivamente) y en el de menores de 70 años (2% y 0 respectivamente) (tabla 3).

Ubicación adecuada y real según el domicilio anterior al ingreso hospitalario.

De las 26 personas que vivían solas en su domicilio antes del ingreso, el EM valoró que 18 (69%) podían seguir viviendo en su casa, aunque 5 casos precisarían ayuda domiciliaría y 4 casos la atención en un hospital de día. Al mes del alta, un 84% seguía en su domicilio sin recibir ayuda domiciliaria, un 8% en una residencia y un 8 % habían pasado a vivir a casa de familiares (tabla 4).

La situación más frecuente antes del alta era vivir en el propio domicilio con otros familiares (132 personas). El EM valoró que el 85% de estas personas (113) podían continuar viviendo en su casa tras el alta, aunque era frecuente la necesidad de ayuda domiciliaria y la atención en hospital de día. Al mes del alta, el 91% de estas personas vivían en su domicilio, aunque sólo 2 de ellas recibían ayuda domiciliaria. Las siguientes situaciones más frecuentes en este grupo fueron el traslado a casa de un familiar (5%) y estar ingresado de nuevo en un hospital de agudos (4%) (tabla 4).

En 10 de las 26 personas (39%) que vivían en casa de familiares antes del ingreso, el EM determinó que la ubicación adecuada era una residencia. Al mes del alta, 17 personas (77%) continuaban en casa de familiares y 4 (18%) habían pasado a vivir a su propio domicilio (tabla 4).

Nueve personas vivían en una residencia antes del ingreso. La mayoría (87%) continuaban en ella un mes después del alta (tabla 4).

Tabla 3. Dependencia y ubicación adecuada según la edad.

Tabla 4. Ubicación adecuada y real según el domicilio anterior al ingreso hospitalario.

Concordancia entre las preferencias de los pacientes y la ubicación adecuada y real tras el alta.

De los 112 pacientes que expresaban el deseo de volver a su domicilio (sin demandar ayuda), el EM valoró que el propio domicilio era la ubicación adecuada en el 90% de los casos, si bien 25 de estos pacientes requerían ayuda domiciliaria. En 9 personas (8%) el EM determinó que la ubicación adecuada era una residencia. Al mes del alta, el 86% de estos pacientes vivía en su propio domicilio, sólo uno recibía ayuda domiciliaria y un 3% estaba en una residencia (tabla 5).

En el 32% de los casos que demandaban ir a su casa con ayuda domiciliaria el EM coincidía en la valoración, y en otro 32% el equipo determinó que la ubicación adecuada era una residencia. Al mes del alta hospitalaria, sólo 2 pacientes (6%) recibían ayuda domiciliaria y 1 (3%) estaba en una residencia (tabla 5).

En 8 de los 13 pacientes que expresaban el deseo de vivir en casa de familiares, el EM valoró que podían vivir en su propio domicilio, si bien algunos de ellos requerían ayuda domiciliaria o ser atendidos en un hospital de día. La situación más frecuente de estos pacientes al mes del alta era vivir en casa de familiares (53%), seguido del propio domicilio sin ayuda (31%) (tabla 5).

DISCUSIÓN

Una alta proporción de los sujetos del estudio necesitaba ayuda parcial o completa, especialmente los mayores de 79 años; y la realidad observada al mes del alta refleja la falta de recursos sociosanitarios alternativos y/o su falta de utilización, situación que lleva a que muchos pacientes dependientes vivan en su casa sin ningún tipo de ayuda y a que la familia se haga cargo de los cuidados de un alto porcentaje de ancianos.

Tabla 5. Concordancia entre la demanda del paciente y las ubicaciones adecuada y real tras el alta hospitalaria.

El estudio presenta algunas limitaciones, sobre todo relacionadas con la subjetividad del método de valoración por consenso del equipo multidisciplinar15. Así, cuando se determinó la ubicación más adecuada del paciente tras el alta, se excluyó explícitamente el domicilio de un familiar como alternativa. Esta exclusión se basaba en dos razones: por una parte, la demanda más frecuente de los interesados y sus familiares era la de vivir en su propio hogar; por otra, si los recursos sociosanitarios disponibles en la sociedad fueran suficientes, probablemente sería mucho menos frecuente la necesidad de que los familiares trasladaran al anciano a su propia casa, con la sobrecarga de trabajo y pérdida de calidad de vida en los cuidadores que suponen este tipo de situaciones8. Sin embargo, aunque no se ha contemplado esta posibilidad, no cabe duda que en bastantes casos (aún existiendo recursos alternativos) los familiares de los ancianos seguirían prefiriendo cuidarlos ellos mismos.

La determinación del tipo de recurso que precisaba cada individuo según el grado de necesidad se veía dificultada, en algunos casos, por la falta de separación clara entre algunas alternativas. Así, a veces resulta difícil en enfermos crónicos con pluripatología, delimitar las indicaciones de residencia asistida y hospital de crónicos. En estos casos se siguió un criterio clínico, con la decisión de que las personas que precisaban mayor cantidad y calidad de cuidados irían a un centro de crónicos y las que mantenían cierto grado de autonomía podrían ir a una residencia asistida. Lo mismo ocurría en enfermos con dependencias parciales en el momento de dictaminar sobre su ubicación en residencias de válidos o en su casa con ayuda domiciliaria, prefiriéndose las primeras si había apoyo socio-familiar o vivienda insuficientes o nivel económico precario y sin posibilidad de ayuda.

Por otra parte, al decidir sobre el tipo de atención sociosanitaria adecuada a cada paciente tras el alta, no se tuvieron en cuenta sólo los recursos que están al alcance de los ancianos que viven en el área 10 de Valencia, sino el total de las posibilidades de medios existentes, estuvieran o no presentes en nuestra Comunidad. Esto responde a que el objetivo del estudio no era la distribución de las ayudas disponibles, sino la estimación de las necesidades de los ancianos.

La demanda expresada, bien sea por el paciente o por sus familiares ha estado determinada, no sólo por la necesidad percibida de servicios, sino también por el desconocimiento de las posibilidades de medios existentes. Cada encuestado contestó según su criterio, ya que la pregunta se formuló de forma abierta. De esta forma se evitó la sobredemanda de ayuda, a la vez que se respetaba el criterio de no crear expectativas que luego no podían satisfacerse por falta del recurso ofertado.

El 21% de los pacientes precisaban ayuda completa en el momento del alta, debido a su nivel de dependencia psico-física. Este porcentaje es similar al hallado en otros estudios realizados en España y otros países3, 4,16.

Según la valoración del equipo multidisciplinar, el 75% de los pacientes podía vivir en su domicilio tras el alta, si bien en muchos de ellos estaba condicionado a recibir ayuda domiciliaria o atención en un hospital de día. Al mes del alta, el 72% de los pacientes vivían en su casa y el 13% en casa de familiares, pero sólo 3 pacientes recibían ayuda domiciliaria y ninguno era atendido en un hospital de día. Tampoco ninguno de los pacientes en que el equipo multidisciplinar recomendaba el ingreso en un hospital de crónicos recibía este tipo de atención. Al mes del alta, la mayor parte de los ancianos continuaban viviendo en el mismo lugar que antes del ingreso; pero cabe destacar que un 8% de las personas que vivían solas antes del ingreso habían pasado a una residencia y un 8% a casa de familiares, el 5% de las que vivían en su propia casa con familia habían pasado también al domicilio de familiares, y alrededor de un 3% del total de pacientes volvían a estar ingresados en un hospital de agudos. El porcentaje de personas que cambiaban de lugar de residencia era muy inferior al 40% descrito por Morrow-Howell et al17, pero en este estudio los pacientes eran un grupo ya seleccionado para planificación del alta (probablemente con mayores necesidades) y en el contexto social de Estados Unidos. La ubicación inadecuada de los pacientes tras el alta puede cifrarse en torno al 28%, cifra similar a la citada por Masdeu et al18.

Todos estos datos indican que, en la mayor parte de los casos, es la familia quien se hace cargo de prestar los cuidados precisos cuando los recursos públicos son escasos o inexistentes, con el previsible impacto en la calidad de vida de los cuidadores19-20. La demanda expresada por los pacientes y familiares era mayoritariamente la de ir a vivir al propio domicilio. Probablemente, el desconocimiento de la existencia de recursos como la ayuda domiciliaria y los hospitales de crónicos motivaba que éstos no se solicitaran.

Entre las posibles causas de la no satisfacción de las necesidades, está sin duda la falta de recursos alternativos al hospital de agudos21; en este caso concreto no se disponía de hospitales de día y había pocas plazas de crónicos para toda la ciudad de Valencia. Sin embargo, la literatura señala algunas causas de demora en el alta, que podrían relacionarse también con la falta de atención adecuada tras un episodio de hospitalización. Entre ellas están la falta de coordinación entre los distintos servicios sociosanitarios22 y la planificación inadecuada del alta23. Es posible, aún en un contexto de recursos escasos, que los programas de planificación del alta puedan mejorar la satisfacción de las necesidades de atención de los ancianos, mediante su identificación precoz y la búsqueda -desde el inicio del ingreso- del recurso necesario, sea éste una plaza en residencia, en hospital de crónicos o la atención domiciliaria.

Los programas de planificación del alta, ampliamente difundidos en Estados Unidos, se plantearon con el objetivo de reducir las estancias en hospitales de agudos por motivos no médicos, aunque también van dirigidos a mejorar la calidad de vida de los ancianos24. Aunque las distintas evaluaciones realizadas muestran resultados controvertidos en relación a la disminución de estancias25-29, parece que son efectivos en disminuir la tasa de reingresos y aumentar la satisfacción de los pacientes25,29-30. También los programas de ayuda especializada en el domicilio han conseguido disminuir los reingresos y aumentar la tasa de permanencia en la casa a las seis semanas tras el alta31.

Aunque no se pretende que los resultados de este trabajo sean extrapolables a otros contextos, presentan una aproximación a la necesidad de recursos alternativos a los hospitales de agudos. El envejecimiento progresivo de la población, con un aumento del número de ancianos y en especial, de los mayores de 80 años -con mayor nivel de dependencia- convierte a este grupo en una fuente creciente y segura de demanda de estos recursos sociosanitarios y de su adecuada gestión y coordinación1,32.

AGRADECIMIENTOS

A Carmen Illa, Enriqueta Llopis y Fernando Blasco por su participación como equipo multidisciplinar en la valoración de los ancianos. A la Dirección Médica y al equipo de trabajadores sociales del Hospital General de Valencia, que han permitido el acceso a los diferentes servicios hospitalarios.

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José Antonio Iturria Sierra y Soledad Márquez Calderón Unidad de Investigación en Servicios de Salud. Institut Valencià d'Estudis en Salut Pública. * Este trabajo ha sido financiado con una ayuda de investigación del Institut Valencià d'Estudis en Salut Pública (IVESP) (proyecto 53 / 92). Correspondencia: José Antonio Iturria Sierra. Avenida de Cataluña 3, 51C. Valencia-46010.