Importancia del cerumen para la profilaxis de infecciones del oído externo (página 2)

DESARROLLO

El comienzo de infección en el oído externo coincide con la ruptura de los mecanismos protectores .Los factores que disminuyen la eficacia de estos mecanismos son la limpieza excesiva del CAE con hisopillos ,uñas, horquillas, etc ,el lavado reiterado con agua como sucede en los nadadores o buceadores lo cual disuelve los elementos hidrosolubles favoreciendo la proliferación bacteriana.

También los lavados con agua jabonosa que forma una película alcalina en las paredes del conducto y el contacto con agua contaminada en el CAE. Estados sistémicos como la anemia ,desnutrición ,los déficits vitamínicos , los trastornos endocrinometabólicos como la Diabetes Mellitus , la inmunosupresión , y la dermatitis seborreica propician la aparición de l a Otitis Externa Aguda Difusa(OEAD)(1,2,3,4,8,9,10,11)

La OEAD tiene como síntomas fundamentales el dolor y secreción por el CAE, sensibilidad a los movimientos del trago y la oreja ,prurito , hipoacusia , sensación de plenitud aural y en casos complicados puede aparecer fiebre y celulitis por contigüidad en la concha auricular. Al examen físico puede apreciarse el CAE rojo, edematoso ,doloroso a la tracción del pabellón auricular , con disminución de su calibre llegando a ser en algunos casos puntiforme. La piel del CAE está edematosa ,macerada, enrojecida, con secreciones purulentas de color y características variables, , generalmente turbia o grumosa . Como signo clásico se describe la ausencia de cerumen.(1,2,3,4,12)

Desde el punto de vista microbiológico el germen predominante en la OEAD es la pseudomona aeruginosa. Pueden encontrarse otros como Proteus mirabilis, staphilococus aureus y staphilococus albis.

La pseudomona aeruginosa es un germen gram negativo patógeno solamente cuando se introduce en zonas que carecen de las defensas normales o cuando participa en infecciones mixtas. Es el más común germen encontrado en la OEAD y adquiere prevalencia e importancia cuando las bacterias más

susceptibles de la flora normal son eliminadas(11,12,13).Es el único germen gram negativo que excreta la piocianina, impartiendo color amarillo verdoso a los medios de cultivo .Es un habitante común de los suelos y tiene distribución mundial , con una marcada predilección por las zonas húmedas. Es el germen más comúnmente encontrado en los medios hospitalarios y produce variedad de toxinas y enzimas, hemolisina ,lipasa, esterasa, lecitinasa , elastasa, desoxirribonucleasa ,fosfolopasa ,endotoxina ,enterotoxina y exotoxina .Es un microorganismo de baja virulencia para los individuos normales , debido a su escasa resistencia a las barreras naturales del huésped, especialmente a la fagocitosis por neutrófilos. Una vez que ha anidado su patogenicidad es elevada.

Este bacilo gram negativo tiene la perniciosa costumbre de sustituir a otros patógenos a medida que son suprimidos, de forma que las infecciones persistentes resultan debidas con frecuencia a sobreinfecciones por pseudomonas, para lo cual deja de ser adecuado el tratamiento inicial , de ahí la importancia de los cultivos de seguimiento en pacientes ingresados (14,15,16).El staphilococus aureus es otro de los gérmenes que puede verse como agente etiológico de la OEAD .Solo e s infeccioso cuando s e encuentran en gran número y habitualmente requiere una disrupción de las barreras del huésped para penetrar. El cultivo rara vez produce falsos negativos en las infecciones estafilocóccicas y es el primer paso diagnóstico obligado ante cualquier caso de sospecha, debiendo incluir el antibiograma para guiar el tratamiento si es necesario.

La producción de coagulasa y hemolisina son marcadores de virulencia aunque no está claro su papel en la patogenia de las lesiones. También produce numerosas toxinas, enzimas y antígenos. Es posible que la proteína A del staphilococos aureus inactive in vivo las inmunoglobulinas uniéndose al fragmento Fc. En cualquier caso , la inmunidad protectora contra esas infecciones es a los efectos clínicos inexistente. Los staphilococos son productores de coagulasa y son especialmente peligrosos para pacientes con alteración del número o función de los fagocitos (16).

Una gran cantidad de microorganismos colonizan la piel y mucosas del hombre sano. Se establecen en determinadas localizaciones del cuerpo humano después del nacimiento y en dependencia de factores fisiológicos como temperatura, humedad, nutrientes y sustancias inhibitorias de crecimiento.

Esta flora varía según la edad, localización, tipo de alimentación y otros factores. Se encuentra en piel y mucosas, tracto gastrointestinal ,tracto genitourinario ,vías aerodigestivas superiores. En la piel la mayor parte de la flora indígena está en el estrato córneo y dentro de los folículos pilosos y glándulas sebáceas en algunos casos. Predominan en la piel el staphilococous epidermidis, micrococos, difteroides tanto aerobios como anaerobios y se describen en algunos casos la cándida albicans(17,18,19).

Los pilares o principios de tratamiento habitual consisten en tratar la causa eliminándola o controlándola, aliviar el dolor, limpieza del CAE , acidificar el CAE usando solución de ácido acético al 2 por ciento en lavados óticos y la terapéutica antibiótica tópica que tiene como medicamento ideal un compuesto constituído por polymixín B , neomicina , esteroides en un medio ácido y oleoso. Puede ser necesario acudir a otros preparados antibióticos de uso oral como eritromicina, tetraciclina, ciprofloxacino y antibióticos de uso tópico como los del grupo de las quinolonas : ciprofloxacino, ofloxacino entre otras. El tratamiento depende del la situación clínica del paciente.

En nuestro país no se producen gotas óticas con estas características por lo que nos resulta necesario recurrir a los colirios antibióticos de uso oftálmico Gentamicina, Kanamicina y Cloranfenicol .En casos con sintomatología severa y marcada estenosis del CAE como para no permitir la penetración de espéculo pediátrico se insinúa una gasa de bordes o una mecha de algodón en el conducto ,con cuidado y con las mejores condiciones de asepsia con sulfadiazina de plata o nitrato de plata hasta tanto disminuya el edema y se pueda aplicar el tratamiento tópico con ácido acético en lavados óticos 3 o 4 veces al día ,seguidos de la instilación de 5 o 6 gotas del compuesto antibiótico escogido para cada caso.

En algunos casos se puede utilizar una gasa de bordes o una mecha de algodón en el conducto instilando las gotas antibióticas sobre ellas para empaparlas, retirando de 24 a 48 horas después para seguir con el tratamiento tópico antes descrito(1,2,4,9,20,21,22,23,24,25).

Las glándulas ceruminosas de la piel del CAE son las encargadas de segregar el cerumen suficiente para mantener la flexibilidad de la piel en ese sitio. La piel que recubre la porción cartilaginosa del conducto se halla adherida de forma laxa y contiene numerosos folículos pilosos y glándulas ceruminosas y sebáceas . La de glándulas ceruminosas y oleosas se combina y forman una sustancia compleja, el cerumen , que proporciona una cubierta a la piel del CAE ,la cual s e mezcla con la capa de queratina que se desprende del epitelio de revestimiento del CAE formando una superficie protectora . La membrana timpánica y el CAE tienen un mecanismo de autolimpieza único que consiste en la migración centrífuga de restos queratínicos del centro de la membrana timpánica periféricamente y luego lateralmente a lo largo del CAE y de esta manera la queratina y el cerumen son expulsados.

El cerumen contiene de 40 a 70 por ciento de lípidos, el resto está formado por aminoácidos ,proteínas, iones minerales y ácidos grasos de cadena larga (poliinsaturados) los cuales son hidrófobos y le proporcionan al cerumen la propiedad de repeler agua y evitar la maceración de la piel y su ulterior infección y al mismo tiempo inhiben el crecimiento bacteriano. Contiene además lisozimas e inmunoglobulinas.(4).Su eliminación con excesiva limpieza, lavados reiterados, y automanipulación para extraerlo deja al conducto auditivo externo desprovisto de ese elemento protector importante facilitando la aparición de OEAD (4,26).Se han hecho estudios demostrando que el cerumen en las personas con OEAD recurrente no presenta disminución de su actividad bactericida respecto a la población sana, atribuyéndosele a la excesiva limpieza y manipulación del oído externo entre otros factores la mayor predisposición a la enfermedad(27).La piel alcalina del CAE es un factor de riesgo en la progresión de la OAED a la cronicidad, con más severidad en los jóvenes(28).

Existen dos tipos de cerumen fundamentales. El cerumen seco, de color gris, friable, seco que se encuentra con más frecuencia en la raza amarilla y el cerumen húmedo de color dorado a café ,adherente de color miel , filante y adherente que se encuentra más frecuentemente en las razas negra y blanca.

Las características específicas del cerumen son codificadas de manera genética y recientemente ha sido identificado el gen que porta el tipo de cerumen de cada individuo.(29,30)

Las propiedades del cerumen como repelente de insectos y bactericida además de oponerse al ingreso de cuerpos extraños actuando como barrera mecánica y química le confieren una tremenda importancia al mismo. Su característica ausencia en la OEAD , y su reaparición cuando regresan o remiten los síntomas de la enfermedad se convierte en una indicador de oído sano para el otorrinolaringólogo.

Esto , nos ha motivado a estudiarlo y utilizarlo como posible alternativa de tratamiento en la OEAD , transponiéndolo de oídos sanos a oídos de portadores de OEAD . Este tipo de estudio no s e ha realizado nunca en nuestro país y hasta donde conocemos en el mundo. El uso de la transposición de cerumen como tratamiento en la otomicosis ha sido usado con muy buenos resultados en Colombia (31) y constituye una novedad desde el punto de vista terapéutico toda vez que existe una verdadera revolución en el mundo médico para incentivar el uso de productos naturales y evitar el uso de productos farmacéuticos que pudieran presentar reacciones adversas durante su uso. Constituiría una alternativa de tratamiento en nuestro país comprobada su efectividad pues en Cuba no se comercializan gotas óticas antibióticas, recurriéndose en todos los casos al uso de colirios antibióticos oftálmicos en el tratamiento tópico de rutina de la OEAD cuando por sus características presentan indicaciones limitadas .

CONCLUSIONES

Las propiedades del cerumen humano constituyen una garantía de la integridad del conducto auditivo externo. El cerumen humano como elemento bactericida con todas sus propiedades ofrece la posibilidad de ser usado con el fin de tratar la Otitis Externa Aguda y la profilaxis de la misma. Todo proceso de autoagresión y manipulación del oído externo que elimine la presencia de cerumen predispone a la aparición de infección en el conducto auditivo externo.

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Dra Gisela  de la  Caridad Sardiñas  López

1-Especialista de Primer Grado en Otorrinolaringología .Profesor Instructor.

País: Cuba   , ciudad de nacimiento Yaguajay,Sancti Spiritus.