Medicina basada en la evidencia: una crítica filosófica sobre su aplicación en atención primaria

• Neopositivismo
• Crítica de la MBE
• MBE y concepción diagnóstica
• Bibliografía

RESUMEN: Realizamos una crítica de la medicina basada en la evidencia (MBE) a partir de los escritos de la Escuela de Francfort y de las debilidades del método de verificación. A pesar de estas anomalías la MBE creemos que se mantiene en la actualidad como paradigma científico en atención primaria, ayudando a perseguir el ideal utópico tanto en las áreas rurales como en los países no desarrollados.

Palabras Clave: Medicina basada en la evidencia. Positivismo. Verificacionismo. Utopía.

ABSTRACT: Evidence-based medicine: a philosophical criticism of its use in primary care

A criticism is made of evidence-based medicine (EBM) based on the Frankfurt School works and on the shortcomings of the verification method. Despite these irregularities, we find EBM to still currently be a scientific paradigm in primary care, aiding in pursuing the utopian ideal both in rural areas as well as in undeveloped countries.

Key words: Evidence-based medicine. Positivism. Verificationism. Utopias.

Introducción

A principios de los noventa ha eclosionado una tendencia sanitaria que tiene su base en la objetividad científica, la Medicina basada en la Evidencia (MBE). El término «evidencia» se traduce literalmente de la lengua inglesa; en castellano posee unas connotaciones semánticas más débiles que en inglés, aunque el contenido lingüístico literal sea el mismo. «Evidence» significa algo que puede ser probado o sobre lo que existen datos científicos fehacientes sobre su exactitud. Es por ello necesaria la comprensión semántica del término y no sólo la traducción literal. Se acepta que quién lo acuñó fue Gordon Guyatt1.

Teniendo en cuenta los trabajos de Cochrane y de otros autores2-5, la MBE se puede definir como el intento de usar la mejor información, fruto de los meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados, como base para el diseño de estrategias y guías de práctica clínica, en aras de cerrar o aminorar el vacío existente entre la teoría racionalmente demostrada y la práctica clínica intuitiva3-5. En ocasiones la mejor información no procede de los ensayos clínicos y hay que recogerla de estudios con menor nivel de evidencia.

Neopositivismo

Creemos que el fundamento filosófico de la MBE es el positivismo lógico o neopositivismo, una corriente de pensamiento que cultivaron entre otros Bertrand Russell (1872-1970) y el Círculo de Viena6-7. Russell ha sido uno de los pensadores más preclaros del siglo XX. Sus trabajos fundamentales han versado sobre la lógica matemática y se le considera como un filósofo de la ciencia, aunque también haya abarcado otros campos7.

Frente al idealismo imperante en Cambrigde a finales del XIX, Russell propugna el atomismo lógico7-8. Existen hechos elementales y relaciones lógicas entre ellos. La estructura de la realidad es captada por las estructuras lógicas, haciendo iguales la lógica y la realidad. El lenguaje perfecto debe de partir de unas proposiciones simples que se basen en la experiencia. Mediante la lógica se van construyendo proposiciones más complejas. La filosofía requiere claridad y precisión conceptual; el análisis lógico es el método adecuado.

Se denominó Círculo de Viena7 a un grupo de filósofos y científicos que se reunían alrededor de la Cátedra de las Ciencias Inductivas ocupada por Moritz Schlick (1882-1936). Sus miembros más destacados han sido entre otros: Rudolf Carnap (1891-1970), centrado en el análisis lógico del lenguaje y en la correspondencia entre conceptos y realidad empírica, Otto Neurath (1882-1945), Hans Hahn (1879-1934), Herbert Feigl (1902-1988) y Víctor Kraft (1880-1975).

La actividad de este grupo comenzó en la década de los años veinte y finalizó con la llegada de Hitler al poder. Varios de sus componentes huyeron a los Estados Unidos de América, enseñando posteriormente en diversas universidades y ejerciendo un gran influjo en el pensamiento filosófico de aquel país. ¿Qué hubiésemos hecho en el siglo XX sin la diáspora de Viena hacia la cultura anglosajona? ha referido alguien no sin cierta razón irónica9.

El programa del Círculo de Viena consistía en la construcción de una ciencia unificada, basada en la observación y en el lenguaje de la lógica. Los enunciados científicos o bien son verdades lógico-matemáticas o bien han de ser reducidos a un lenguaje observacional, empírico. Todas las disciplinas que deseen seguir el camino de la ciencia deben de fundamentar sus enunciados en los hechos observados (método de verificación).

El único camino que le queda a la filosofía es el de ser un instrumento de clarificación de la ciencia o el de convertirse, como quería Carnap, en una lógica de la ciencia. Rechazaban la metafísica por estar formada sobre frases sin sentido, con términos sin significado y errores lógicos7. La metafísica se puede definir como aquella parte de la filosofía que estudia el fundamento de la realidad pero a base de conceptos no fundamentados en la experiencia7. Una postura paralela a la del Círculo de Viena, aunque más moderada, ha sido sostenida por Ayer (1910-1989)6,10.

El positivismo lógico está conectado con la filosofía analítica, basada en el análisis lingüístico6, y aboga por aplicar al comportamiento humano aquellos hechos que puedan ser probados (verificacionismo)6-7.

En el campo de la salud esta característica puede acarrear serios problemas éticos, tanto a la hora de la gestión macro-sanitaria basada en la evidencia11 como en la micro-gestión clínica, tan importante en atención primaria, pues se priman aquellos hechos que hayan sido contrastados y hayan demostrado ser las mejores soluciones para problemas determinados, dejando de lado las percepciones puramente sensoriales6.