Es una de las causas mas frecuente de tos crónica (33%). Afecta alrededor del 3 al 7% de la población adulta, siendo mas frecuente en edades infantiles, con mayor afectación del sexo masculino relación que cambia en la pubertad. (1). Algunos estudios prospectivos han demostrado que el 57 % de los pacientes con tos crónica ocasionada por el asma, la tos fue el único síntoma de enfermedad asmática. (2).
Fisiopatología
Está dada por los estímulos del medio ambiente que proporcionan una hiper respuesta de la vía aérea lo que conduce a una hiper reactividad bronquial, esto provoca un exceso en la producción de moco en la traquea y los bronquios, lo que conlleva a una obstrucción; a su vez, hay una contracción exagerada del músculo liso bronquial que provoca un bronco espasmo. Cuando las moléculas de alergenos se ponen en contacto y activan a los mastocitos que tienen en la superficie de su membrana la IgE específica sensibilizada por exposiciones previas a este mismo alergeno. Una vez activado, el mastocito libera una cierta cantidad de sustancias químicas llamadas "mediadores" químicos, todos ellos con potentes propiedades inflamatorias locales o incluso en órganos dístales. Estos incluyen la histamina, leucotrienos y prostaglandinas, así como una gran variedad de citosinas (moléculas proteicas que sirven como reguladores de las interacciones celulares).
Toda esta cadena de sucesos trae como consecuencia inflamación, obstrucción y bronco constricción, responsables de la sintomatología clínica presentada en la enfermedad.
Cuadro clínico
Se presentan síntomas fundamentales como la disnea que se presenta con sensación de ahogo de ritmo lento y de predominio espiratorio (bradipnea espiratoria), de intensidad variable y acompañada de sibilancias, tos que generalmente es productiva, frecuente, intensa, empeorando de noche o cuando el paciente ríe, corre o llora y la opresión torácica. Estos síntomas se complementan en período de crisis con distensión torácica con sonoridad generalmente aumentada y estertores espiratorios sibilantes difusos. Pueden encontrarse otros signos físicos como son cianosis, taquicardia, taquipnea y sudoración que son elementos de gravedad de una agudización.
Resulta imprescindible realizar una buena anamnesis antes de realizar el diagnóstico de un paciente con tos crónica y disnea indagando la presencia de pirosis, rinorrea, estornudos, regurgitación de alimentos, hemoptisis o antecedentes psiquiátricos, con el objetivo de descartar otras patologías que cursan con tos crónica.
Factores de riesgo
Factores dependientes del huésped (susceptibilidad): Son aquellos que predisponen a los individuos a desarrollar el asma (Predisposición genética para desarrollar asma o atopia, Género y Raza o etnia).
Factores ambientales (modifican la susceptibilidad y desencadenan las exacerbaciones): Se encuentran la Exposición a alergenos, Infecciones víricas y bacterianas, Factores dietéticos, Humo del tabaco y el Nivel socioeconómico.
Formas clínicas:
Intermitente
Persistente (leve, moderada o grave)
Atípica
Refractaria
De esfuerzo
Ocupacional
Causas etiológicas
Extrínseca o alérgica
Intrínseca o criptogenética
Diagnóstico
El diagnóstico del Asma se fundamenta en la historia clínica, los datos de la exploración funcional respiratoria y en la información que nos brinda las pruebas cutáneas alérgicas.
Cuadro clínico de tos, disnea y opresión torácica en un paciente con obstrucción variable del flujo aéreo, con una demostración objetiva de variabilidad, con prueba broncodilatadora, registro de FEM o hiperreactividad bronquial por test de provocación con metacolina o histamina es portador de Asma Bronquial. (3).
Debe considerarse su diagnostico en todos los casos con tos crónica sin causa evidente. (4).
Otras pruebas que pueden ayudar al diagnostico de asma bronquial son: RX de tórax (fundamentalmente para descartar otras causas), determinación de IgE y recuento de eosinófilos en esputo.
Tratamiento
El tratamiento básico del Asma Bronquial se divide en dos grandes grupos, los aliviadores o broncodilatadores (ß2 adrenérgicos) y los preventivos o controladores (corticoides).
El empleo de los medicamentos aplicados en el tratamiento del asma bronquial han mantenido su vigencia, no obstante la vía oral y parenteral han cedido terreno a la vía inhalatoria ya que permite utilizar dosis menores disminuyendo los efectos adversos.
Los sitios de mayor densidad de receptores ß2-agonista están en el árbol traqueobronquial, en las pequeñas vías aéreas menores de 2 mm. de diámetro, y el de los receptores colinérgicos en la vías aéreas mayores, así como el de los glucocorticoides en las células epiteliales, por lo cual será importante que los medicamentos inhalados logren depositarse en estas regiones y vencer la resistencia que los bronquios terminales ofrecen dada la hiperreactividad bronquial presente en este tipo de enfermedad.(5, 6, 7, 8).
Los principales medicamentos disponibles para el tratamiento del asma bronquial según sus objetivos fundamentales son: (9).
Control del edema e hiperreactividad bronquial (antinflamatorios o preventivos)
Cromonas (Cromoglicato de sodio, Nedocromil sódico)
Glucocorticoides
– Inhalados: (Fluticasona, Beclometasona, Budesonida, Flunisolida, Clobetasona, Triamcinolona)
– Orales: (Prednisona, Prednisolona, 6-Metilprednisolona, Betametasona, Dexametasona, Deflacort)
– Parenterales: (Hidrocortisona, Prednisolona, 6-Metilprednisolona, Triancinolona , Dexametasona)
Antihistamínicos (Clorciclicina, Ketotifeno, Astemizole, Loratadina, Cetirizina)
Control de broncoespasmo (broncodilatadores o supresores)
ß2-agonistas (Catecolaminas,Resorcinoles,Saligeninas)
Metilxantinas
Anticolinergícos
Control de las secreciones
Expectorantes
Mucolíticos
Indicaciones de los glucocorticoides inhalables: (10, 11, 12, 13 )
1. Pobre respuesta a medicamentos antiasmáticos convencionales utilizados en dosis optimas.
2. Utilización de ß2-agonistas más de dos veces por semanas.
3. Tratamiento inhalatorio con agonistas ß2-adrenérgicos más de una vez al día.
4. Pacientes que han requerido cursos de esteroides por vía oral.
5. En la actualidad se sostiene que los esteroides se comiencen ha utilizar en pacientes con asma ligera, sabiendo que la inflamación está presente aún desde el debut de la enfermedad.
6. Medicamento de elección en el control y prevención de la forma de "asma nocturna".
7. Medicamento apropiado en las obstrucciones irreversibles del flujo aéreo que se desarrolla en algunos pacientes asmáticos como resultado de una inflamación crónica de las vías aéreas, logrando enlentecer la declinación de la función pulmonar.
Hábito de fumar y abandono del mismo:
Recomendaciones:
• Debe conocerse el estado actual de tabaquismo de todos los pacientes.
• Aunque no hay ninguna estrategia eficaz para todos los pacientes, el tratamiento de los pacientes debe centrarse en el asesoramiento y en el apoyo del profesional de la salud, y en un tratamiento de sustitución de nicotina en aquellos que estén motivados para abandonar el hábito.
• El asesoramiento y las estrategias del tratamiento deben diseñarse para cada circunstancia individual.
• Los pacientes deberían evitar el tabaquismo pasivo
El asesoramiento de un profesional sanitario y el tratamiento de sustitución de nicotina pueden ayudar a los pacientes a dejar de fumar.
Educación y autotratamiento de los pacientes:
Recomendaciones:
• Se debería ofrecer a los pacientes formación sobre su enfermedad y su tratamiento.
• La educación sobre autotratamiento consiste en un plan de acción por escrito, autocontrol y revisión médica regular que debería ofrecerse a los adultos con asma
• No es obligatorio el uso sistemático en casa de medidores del flujo máximo para el autotratamiento.
La educación de los pacientes puede mejorar el conocimiento y la morbilidad, y alterar beneficiosamente el comportamiento.
Un sistema de autotratamiento, que abarque una revisión regular, autocontrol y planes de acción por escrito individualizados puede ser más eficaz que la educación sola para reducir la morbilidad y el uso de recursos
Planificación:
El tratamiento debe ser preventivo, educativo, controlador y determinante.
El tratamiento racional del Asma descansa en un diagnóstico inicial certero y en la determinación de la severidad.
Es importante mantener el control del paciente asmático; por tanto la estrategia descansará en el seguimiento que se haga de la evolución y la correlación obligada con el tratamiento. Una consulta entre uno y seis meses resulta esencial para monitorizar la evolución de esta enfermedad.
Para conseguir este objetivo se deben desarrollar las acciones siguientes:
1. Reducir el tratamiento: Después de varias semanas o meses de control continuo del asma bronquial, se impone la reducción gradual en las medicaciones, en general se recomienda los pasos siguientes:
a) La última medicación añadida al tratamiento debe ser la primera en suprimir.
b) Los glucocorticoides inhalados deben reducirse en un 25 % cada dos o tres meses hasta lograr la dosis más baja requerida.
c) Los pacientes que estén recibiendo esteroides por vía oral diariamente, sobre la base de una estrategia a largo plazo, requieren de obligada atención por un médico verticalizado en el tratamiento del asma bronquial, vigilándose la presencia de los efectos secundarios adversos derivados del empleo de estos medicamentos.
2. Adecuar el tratamiento a la demanda: Antes de incrementar la dosis de los medicamentos empleados, es recomendable hacer una evaluación de diferentes factores que expliquen porque no ha sido buena la evolución, así como de los síntomas y signos que alerten sobre ello y justifiquen la intensificación del tratamiento.
Errores más frecuentes:
Entre los errores que más comúnmente se presentan se incluyen:
Subestimar la gravedad de una crisis asmática
No saber diferenciar entre un episodio curable y un cuadro de urgencia.
Aminofilina endovenosa como primera línea en el tratamiento del asma agudizado (no reporta beneficios inmediatos y aumenta el riesgo de efectos secundarios)
Las distintas formas de administrar los broncodilatadores, o el empleo de antibióticos, por poner algunos ejemplos, solo expresan la mala individualización del tratamiento, el esquematismo, o la superficialidad de emplear medicamentos para resolver a corto plazo las CAAB sin profundizar en la posibilidad de un tratamiento a mediano o largo plazo.
Suspensión del tratamiento con glucocorticoides inhalados causa recaídas del asma en la mayoría de los pacientes, estas se producen después de lapsos variables, según diferentes estudios, entre tres semanas y tres meses.
Cambio a tratamientos alternativos (homeopatía, acupuntura, etc.)
Confiar solo en la inmunoterapia
Consejos útiles y prácticos:
Las crisis asmáticas no se curan espontáneamente ni admiten demora.
Canalizar siempre vía periférica
No es una enfermedad emocional.
Explicarle al enfermo todas las medidas que se están adoptando, trasmitirles seguridad y confianza, porque en los estados de crisis experimentan una profunda angustia desde el punto de vista psicológico.
Los asmáticos pueden realizar ejercicios.
Las pautas cortas de esteroides orales (3-10 días de tratamiento) son muy efectivas para el control rápido de las exacerbaciones.
La vía inhalatoria es la de elección para el tratamiento del asma.
Un cuadro clínico severo con hipoxemia y gases arteriales muy cercanos a la normalidad indican gravedad extrema.
Tener en cuenta que los pacientes tratados con corticoides sistémicos por vía oral usualmente tienen comprometida la función adrenal y por tanto al cambiar para el glucocorticoide inhalado se hace necesario reducir el corticoide sistémico de manera gradual, dando tiempo a que se recupere esa función.
Los cursos cortos de esteroides menos de 13 días repetidos más de cuatro veces al año, pueden provocar efectos secundarios similares a los de un tratamiento crónico.
La sospecha de que una crisis aguda de asma bronquial se haya presentado por una infección respiratoria viral no es razón para no emplear los corticosteroides, incluso, un mantoux positivo tampoco es una contraindicación para un curso corto de esteroides (a una dosis por debajo de los 60 mg/día de prednisona). (14).
La reducción del esteroide se recomienda que se haga no mayor de 10 mg/día en días alternos y alcanzado los últimos 10 mg. se suspenda.
Se recomienda la administración de calcio y suplementos de vitamina D a pacientes que toman esteroides en cursos largos.
Los medicamentos utilizados rutinariamente en el tratamiento del asma, pueden utilizarse en el embarazo y lactancia, sin temor a efecto indeseable sobre el feto. Los ß2 agonistas y los esteroides son los mas efectivos, la teofilina puede provocar taquicardia e irritabilidad en el feto pero sin efecto teratogénico.
Recordar que en los ancianos son más propensos los efectos adversos, por lo que no debemos recurrir a la vía parenteral como primera opción y utilizar la teofilina como ultimo recurso terapéutico. En ellos el asma tiene dos características adicionales: hay más deterioro de la función pulmonar y mayor asociación a EPOC.
No cabe suponer superposición de tratamientos porque el criterio de una etapa queda sustituido por el de otra, ni esquemas terapéuticos rígidos porque con frecuencia la mejoría que se obtiene depende de lo que previamente se ha hecho, o porque como lo han señalado otros autores existen variaciones muy importante de esta enfermedad entre diferentes pacientes e incluso dentro de un mismo paciente, por lo cual la individualización del tratamiento resulta ineludible.
Para que el médico logre un manejo exitoso del Asma Bronquial reviste radical importancia que el paciente y sus familiares tengan una clara compresión de esta enfermedad, sus factores desencadenantes, mecanismo de acción, modo de administración y posible efectos secundarios de las medicaciones empleadas, en la misma manera en que el paciente debe estar instruido en el tratamiento de los ataques agudos de asma bronquial.
Hoy por hoy, la educación se manifiesta claramente como un aspecto relevante en el manejo global del asma, facilitando la reducción en la morbilidad y mortalidad, así como la manutención de una buena calidad de vida, reduciendo además, los costos de salud. (9, 15).
Conclusiones
A través del desarrollo de este trabajo puedo concluir que el asma Bronquial es una de las afecciones de mayor incidencia a escala mundial.
Afecta tanto a la población adulta como infantil, con mayor predominio del sexo masculino relación que cambia en la pubertad.
Los síntomas principales son disnea, tos y la opresión torácica que se complementan en período de crisis con distensión torácica con sonoridad generalmente aumentada y estertores espiratorios sibilantes difusos y pueden encontrarse otros signos físicos como son cianosis, taquicardia, taquipnea y sudoración que son elementos de gravedad de una agudización.
Entre los Factores de riesgo se encuentran los dependientes del huésped y los ambientales.
El Diagnóstico se fundamenta en la historia clínica, datos de la exploración funcional respiratoria y la información que nos brinda las pruebas cutáneas alérgicas
El tratamiento básico del Asma Bronquial se divide en dos grandes grupos, los aliviadores o broncodilatadores (ß2 adrenérgicos) y los preventivos o controladores (corticoides).
Bibliografía
1. Normativa SEPAR, Art. 34.95, 2006.
2. Jonson y Osborne, 1991.
3. Recomend. Asma SEPAR. SEM FYC, 2006.
4. Irving et, al, 1998.
5. Resumen First Annual Congreso, European Respiratory Society 1991, Brusseis, Belgium, 16-22 september, and Educational Service to EAACI Sponsored by Fisons Pharmaceutical Division, Loughborough, UK.
6. PETTY TL; s siegel. B-agonist Therapy in Bronchospastic Disease; an Internacional Symposium: J Respirat Dis, (suppl): 59-S125, Jun 1987.
7. SHIM CH. Inhalation aids of metered dose inhalers. Chest, 91 (3): 315-6,1987
8. HAND SH; B. THORARINSSON; WA SPEIR. The uses of types of spacer devices, Consultant, 28 (5): 142-6,1988
9. FREW AJ. Are models of asthma useful in evaluating antiasthama drugs. Clin Asthama rev, 1: 223-31,1997
10. DRAZEN JM. Asma. En: Tratado de medicina Interna (Cecil). 19^ ed.T.1 pp 339-49, Smith of Bennet, Wyngaarden, 1994
11. BERMAN BD. Chronic asthma: developing the tratment plan. J Respir Dis, 9 (5). 92-102,1988
12. BARNES PJ. Inhaled glucorticoids for asthma. N Engl J Med, 13: 868-75,1995
13. BARNES PJ. Anewapproach to the Treatment of Asthma. N Engl J Med, 321: 1517-27,1989
14. FANTA CH. Corticosteroid Therapy in Asthma: The double-edged sword. J Respir Dis, 8 (11): 75-85,1987
15. PINO J; J CERECEDA. Educación en Asma, en Concurso Nacional para el manejo del asma bronquial del Adulto en Chile. Documentos de trabajo. Jornada de Invierno. PP. 34-51, Chile, 1995
Autor:
Dr. Roberto Cruz Montesino
Especialista de Primer Grado en MGI y Medicina Interna
Master en Urgencias Médicas
Profesor Asistente en la Docencia.
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