Fiebre (página 2)

Partes: 1,

4- REGULACIÓN HIPOTALÁMICA

• Para mantener constante esa temperatura, existen múltiples mecanismos que están controlados por el hipotálamo, que es donde se centraliza la regulación de la temperatura. El hipotálamo se encarga de regular las propiedades del medio interno y funciona de forma parecida al termostato. Cuando la temperatura es menor que aquella a la cual hemos ajustado el termostato, este pone en marcha ciertos mecanismos hasta que la temperatura es igual a la deseada. Si la temperatura detectada es mayor que la del punto de ajuste, adecua las respuestas para que la temperatura baje.

 El hipotálamo puede actuar sobre la temperatura corporal mediante múltiples mecanismos.

• La circulación cutánea: Cuando la temperatura es baja, el hipotálamo activa las fibras nerviosas simpáticas que van a la piel, por lo que llega menos sangre a la piel. En cambio, cuando la temperatura es elevada las arterias cutáneas se dilatan, la sangre llega a la superficie de la piel y allí se enfría en contacto con el aire (por eso cuando hace calor la piel se pone enrojecida).
• El sudor. Cuando la temperatura es elevada las glándulas sudoríparas producen sudor, este se evapora en la superficie del cuerpo y eso elimina calor.
• Contracción muscular. El frío produce contracciones musculares involuntarias, que aumentan el tono muscular o contracción basal que tienen los músculos, y si es más intenso produce un temblor perceptible. Estas contracciones consumen energía que se transforma en calor.
• Pilorección. El pelo cutáneo se levanta debido a la contracción de unos pequeños músculos que hay en la base de cada pelo. Esto produce la "carne de gallina". En humanos este reflejo tiene poca importancia, pero en especies con un pelo tupido, hace que quede atrapada una capa de aire debajo del pelo que aísla y disminuye la pérdida de calor.
• Aumento del metabolismo. El hipotálamo aumenta la producción del la hormona TRH, esta estimula la producción en la hipófisis de TSH, la cual a su vez incrementa la secreción de hormonas en la glándula tiroides, y finalmente estas estimulan la producción de calor en todas las células del organismo. Esta respuesta no está muy desarrollada en humanos pero sí es importante en otras especies animales.

5- PATOGENIA DE LA FIEBRE

Muchas proteínas, productos del metabolismo de las proteínas y otras sustancias, especialmente toxinas de tipo polisacárido liberadas a partir de las membranas celulares de las bacterias, pueden hacer que se eleve el punto de ajuste del termostato hipotalámico. Las sustancias que producen este efecto se llaman pirógenos.

  Pirógenos exógenos:

• Son agentes (animados e inanimados) que inducen la síntesis de una sustancia intermediaria, el pirógeno endógeno, que determina cambios en el SNC y conduce a la producción de fiebre.
• Incluye: – agentes infecciosos (virus, hongos, bacterias y parásitos) – productos bacterianos (exotoxinas y lipopolisacáridos) – productos fúngicos (lipopolisacáridos, proteínas) – esteroides (etiocolanona) – agentes farmacológicos (cochicina bleomicina) – antígenos no microbianos (bencilpenicilina G, gamma globulina bovina) – adyuvantes sintéticos, etc.
• Debido a su tamaño o complejidad, se descarta que estos agentes ejerzan su acción directamente en los centros hipotalámicos, ni que tengan receptores específicos a ese nivel. Se ha demostrado que actúan sobre células productoras de pirógenos endógenos, induciendo su formación y liberación.
• Entre los pirógenos exógenos más potentes se encuentra el lipopolisacárido de las bacterias gram negativas, conocido como endotoxina, que es capaz de producir fiebre.

    Pirógeno endógeno:

• Se ha demostrado que el  pirógeno endógeno es sintetizado a partir de aminoácidos cuando los macrófagos son activados por los pirógenos exógenos. El leucocito no activado tiene reprimido el genoma para el pirógeno endógeno. Al activarse se desreprime el genoma mencionado , el cual se transcribe en nuevo ARN mensajero, determinado la síntesis proteica para la formación del pirógeno endógeno.
• Además de las células mencionadas, existen otras también productoras de pirógeno endógeno; ellas son los monocitos y eosinófilos, macrófagos tisulares como las células de Kupffer, queratinocitos, células endoteliales, células B,  mesangiales, gliales y algunas células tumorales.
• Cuando las bacterias o productos de degradación de las bacterias están presentes en los tejidos o en la sangre, son fagocitados por los leucocitos sanguíneos, los macrófagos tisulares y los linfocitos T killer. Todas estas células, a su vez, digieren los productos bacterianos y después liberan a los líquidos corporales la sustancia interleuquina I, denominada pirógeno endógeno.

• Actualmente al hablar de pirógeno endógeno nos referimos a:

– IL I – Factor de necrosis tumoral alfa – Interferones – Familia de sustancias activadoras del receptor gp 130 (IL 6, IL 11, factor inhibidor de la leucemia, factor neurotrópico ciliar y oncostatina M)

 Mecanismos de regulación de la temperatura:

Luego de producido el pirógeno endógeno, es liberado hacia la circulación, donde reacciona con los receptores del centro termorregulador del hipotálamo anterior; por acción directa del pirógeno endógeno, o por producción local de prostaglandinas, se trasmite información del hipotálamo  anterior a través del hipotálamo posterior lo que origina el estímulo de nervios simpáticos, vasoconstricción dérmica, disminución de la pérdida de calor y fiebre.

A partir de la formación del pirógeno endógeno se desencadenan los mecanismos que culminan en la elevación térmica.

• El primer paso es la modificación del punto de ajuste de los centros termorreguladores hipotalámicos, que se ajustan a una temperatura superior a la normal. Como consecuencia de ello, la zona preóptica del hipotálamo anterior actúa como si la sangre que irriga estuviera a una temperatura inferior a la normal y envía señales al hipotálamo posterior, de dónde parten los estímulos hacia los sectores hipotalámicos que regulan la producción térmica y la conservación de calor.

• El incremento en la termogénesis se hace efectivo fundamentalmente al estimularse la zona dorsomedial del hipotálamo posterior, donde hay neurona que trasmiten impulsos a través del tronco encefálico hacia las columnas laterales de la médula y de ahí, a las motoneuronas del asta anterior. Estos estímulos aumentan el tono de los  músculos esqueléticos hasta alcanzar un determinado nivel crítico en que se producen Los escalofríos.
• Por otra parte, por la excitación de los núcleos  simpáticos del hipotálamo posterior se produce vasoconstricción periférica que lleva a evitar la pérdida de calor.

A ello se agrega la sensación de frío que experimenta la persona y que lo lleva procurar elevar su temperatura por todos los medios de que disponga (abrigo, calefacción, etc.).

El aumento progresivo de la temperatura persiste hasta que la temperatura de la sangre que irriga el hipotálamo se iguala al nuevo nivel del punto de ajuste. A partir de ese momento,  desaparecen los escalofríos y la sensación de frío, disminuyendo algo la vasoconstricción.

– La eliminación y la ganancia de calor se balancean nuevamente pera a un nivel más alto que en condiciones normales.

– Esta situación persiste hasta tanto esté presente la causa que mantiene el estímulo para la producción de pirógeno endógeno. Al eliminarse la noxa, desaparece el pirógeno endógeno de la circulación, el punto de ajuste térmico retorna a su nivel normal y el organismo pone en juego lo necesario para reducir la temperatura. Ello implica sudoración profusa, vasodilatación cutánea e inhibición de la termogénesis hasta que la temperatura corporal llegue a las cifras normales.

6- Clasificación: tipos de fiebre

  Según etiología

• La fiebre es la manifestación más frecuente de una infección
• Sin embargo, también puede ser producida  por otros muchos trastornos: – trastornos vasculares (embolia pulmonar e infarto de miocardio) – enfermedades inmunitarias (fiebre por fármacos y trastornos del tejido conectivo) – neoplasias (en especial los linfomas y tumores sólidos) – enfermedades metabólicas (crisis tiroidea, ataque agudo de gota) – traumatismos.
• Fiebre de origen desconocido

  Según la evolución:

• Continua: oscilaciones diarias inferiores a 1ºC, con poca fluctuación. Es la que aparece en la fiebre tifoidea , en la neumonía neumocóccica, en los tifus exantemáticos, pero no en las infecciones intravasculares.

• Intermitente o "en agujas": grandes oscilaciones diarias. La temperatura va fluctuando de la fiebre a la normalidad a lo largo de cada día. Suele deberse a procesos sépticos por gérmenes piógenos, pero también puede originarla la tuberculosis miliar, los linfomas y las drogas.13 Este tipo de fiebre es característico del paludismo (malaria), trasmitido por el mosquito Anopheles hembra; el agente es el esporozoo plasmodium, que cumple un ciclo vital que se repite cada 48 a 72 hs.  lisando eritrocitos, lo que desencadena este tipo de fiebre.

• Remitente: la temperatura vuelve a la normalidad cada día, pero sin llegar a alcanzarla. Se da en muchas enfermedades febriles, supuraciones y sinusitis.

• Reincidente, recurrente, periódica u ondulante: alternancia de períodos de fiebre continua con otros de normalidad térmica (apirexia). La temperatura se vuelve normal uno o más días entre los episodio fiebre continua. Aparece en la malaria, fiebre reincidente del piojo o garrapata y fiebre de Pel – Ebstein de la enfermedad de Hodgkin, también en la brucelosis. Pero el mejor ejemplo de este tipo de fiebre es la borreliosis o "fiebre recurrente".  Esta enfermedad es de comienzo repentino con un período febril de 3 a 4 días, seguido de uno afebril de más de una semana(con un rango de 3 a 36 días) solo para ser seguido por otro período febril de la misma duración que el primero, pero con menor severidad. De esta manera existen períodos sucesivos febriles y afebriles disminuyendo gradualmente los períodos febriles en su severidad hasta que la enfermedad termina, por lo general, después de 3 meses si no se recibe tratamiento

 Según la intensidad:

• subfebril o febrícula: menos de 37,5ºC
• fiebre ligera: menso de 38ºC
• fiebre moderada: 38 – 39ºC
• fiebre alta: 40ºC
• hiperpirexia: 41ºC

    Según la duración:

• De corta duración: de horas o pocos días, inferior a las dos semanas

Ejemplos: Infección de vías respiratorias superiores, faringo-amigadlitis estreptocócicas

otitis media aguda, infecciones urinarias, neumonía atípica, hipersensibilidad a drogas,etc

• persistente: de semanas o meses.

Ejemplos 3 causas infecciosas comunes son: tuberculosis diseminada, abscesos intrabdominales pirógenos ocultos, y con menor frecuencia, Endocarditis infecciosa. Los niveles duraderos y notables de fiebre a menudo provienen de las llamadas enfermedades vasculares del colágeno y algunas neoplasias, en particular linfomas.

7 – CLÍNICA DE LA FIEBRE

    PODEMOS DISTINGUIR 3 FASES:

a) Prodrómica o de preparación: 

• Es la fase de comienzo en la cual aparecen artralgias, mialgias, cefaleas, depresión, palidez y malestar general, el individuo aún no tiene fiebre pero se siente mal.
• Existe un ascenso térmico progresivo.
• Este período dura varias horas y aunque la temperatura se encuentra en un rango normal ya comienzan a funcionar los sistemas productores de pirógeno endógeno y estos se encuentran en la circulación.
• Se incrementan la producción y conservación de calor, acumulando calor endógeno como consecuencia del predominio de los fenómenos de termogénesis  sobre los de termolisis, de ahí la palidez y frialdad cutáneas y la piloerección (responsables de la "piel de pollo", así como de la contracción  muscular (escalofríos).
• La fiebre puede acompañarse de síntomas varios, pero también puede ser asintomática y pasar inadvertida. Es más evidente clínicamente cuando la forma de instauración es brusca.

 b) Estacionaria o de estado :

• La temperatura asciende hasta el nuevo punto de ajuste de los centros reguladores y se llega a esta fase de estabilización.
• Se alcanza el nivel de fiebre con un nuevo equilibrio térmico donde los cambios son varios y constituyen el síndrome febril.
• En esta etapa aumenta el gasto cardíaco, y la frecuencia cardíaca aumenta en forma paralela al incremento de la temperatura. Disminuye la vasoconstricción. La hiperventilación presente en esta fase, probablemente se deba al aumento de temperatura a nivel del centro respiratorio y también a la acumulación de CO2 en el centro respiratorio como consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo cerebral durante la fase de escalofríos.
• Esta fase puede durar horas, días, semanas, meses dependiendo del proceso causante del síndrome febril, del tratamiento instituido, del huésped, etc.
• El metabolismo se va incrementando alrededor de un 12,5 a 15% por cada grado de temperatura por encima de 37ºC, predominando  las vías catabólicas que incluyen la proteolisis a nivel muscular. La proteolisis sería causada por el pirógeno endógeno a través de la formación de PE2 a nivel local, esto se refleja por aminoaciduria y proteinuria. También aumenta la eliminación urinaria de calcio que proviene de la descalcificación ósea. Disminuye la absorción intestinal de hierro, y aumenta su captación por el Sistema mononuclear fagocítico produciéndose un descenso en su circulación, pudiendo jugar un rol en la anemia que se observa en los procesos febriles prolongados. 3,4,11 

c) Defervescencia o declinación:

• luego del período de estado , la temperatura corporal aún se encuentra  alta pero el  hipotálamo está intentando regular la temperatura a 37ºC.2 Cuando la temperatura cutánea se acerca a 34ºC comienza el sudor que señala la defervescencia de la respuesta febril, y se llega a la normotermia, desapareciendo el pirógeno de la circulación.
• Se produce un nuevo ajuste con más pérdida de calor, la termolisis supera a la termogénesis, y se elimina el calor acumulado.(S.P), por lo tanto se produce sudoración, piel caliente por la vasodilatación generalizada, poliuria  poco concentrada
• cuando es brusca en forma de crisis siendo menos evidente si se produce en forma lenta, o sea en forma de lisis. Las alteraciones hemodinámicas y respiratorias retroceden rápidamente, mientras que los desajustes metabólicos requieren varios días para su recuperación. Antes de la era antibiótica, la crisis era siempre esperada, porque una vez ocurrida, el médico sabía inmediatamente que la temperatura del paciente bajaría pronto.

    SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE SE DEBEN A LA FIEBRE:

• Pirexia: aumento de la temperatura
• Cardiovasculares:

• taquicardia, 10 a 15 latidos por encima de lo normal por cada grado de elevación térmica, lo que conlleva un incremento del gasto cardíaco, necesario para hacer frente a las mayores necesidades energéticas tisulares; en pacientes ancianos la sobrecarga circulatoria puede ser un factor de significado negativo.4 Este aumento del gasto cardíaco se corresponde al aumento del consumo de oxígeno.1 Se observa relacionado, aumento de la velocidad circulatoria, pulso saltón e irregular, vasoconstricción arteriolar inicial y vasodilatación en defervescencia.

• Respiratorios:
• • aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea) y de la profundidad (batispnea). El aumento de la actividad respiratoria sirve para eliminar parte del calor y es estimulada por el aumento de temperatura de la sangre que riega el centro respiratorio.1 Alcalosis respiratoria como consecuencia de la hiperventilación.

• Neurológicos:

• cefalea principalmente. La cefalea febril suele ser pulsátil al comienzo de la reacción térmica; luego se transforma en un dolor sordo de intensidad variable. Suele ser generalizada y percibirse predominantemente en las zonas frontotemporal, occipital o suboccipital. Se agrava con los movimientos corporales. Diversos mecanismos pueden intervenir en la patogenia de la cefalea que tiene lugar durante la fiebre dependiente de infección. 1
• insomnio, estupor, excitación, delirio y convulsiones por disfunción neuronal, si la fiebre es muy alta, sobre todo en los niños.4 En alcohólicos, ancianos y en arterioesclerosos la fiebre es responsable, a veces, de delirio y obnubilación. 13 La pérdida de conciencia es casi constante a partir de  los 42ºC y la supervivencia excepcional a partir de los 43ºC. 13

• Osteomusculares:
• • artralgias y mialgias.
• Digestivos:
• • anorexia, dispepsia, trastornos en la motilidad intestinal, sed, boca seca, lengua saburral. Renales:
  • oliguria, e hiperconcentración; orina escasa y concentrada, muy coloreada debido a la eliminación acuosa predominantemente por el sudor.4. Deshidratación y depleción de sodio por el sudor.        
  • También azouria y albuminuria.
• Metabólicos:
• • aumento metabólico: 10 a 15% por cada grado de temperatura, mayor consumo energético y mayor gluconeogénesis hepática y muscular.
  • destrucción proteica: gluconeogénesis y pérdida de masa muscular.
  • lipolisis: gluconeogénesis, cetosis (tendencia a la acidosis) y adelgazamiento.
  • hidrosalino: retención líquida inicial y pérdida final.
  • mineral: hipoabsorción intestinal de hierro.
  • Hematológicos:
  • anemia, aumento de la velocidad de eritrosedimentación, leucocitosis (generalmente granulocitosis) y aumento de inmunoglobulinas.
• Endocrino:
• • hiperproducción de corticosteroides, tirosina, antidiurética, trofinas hipofisarias.

8- FUNCIÓN DE LA FIEBRE

 Valor Positivo

• Bacteriostático
• Estimula el sistema inmune
• Acorta duración de las enfermedades

 Valor negativo:

• Puede agravar otras enfermedades
• Riesgo de convulsiones , sobre todo en los niños
• Agrava la insuficiencia cardíaca o pulmonar (debido a que la fiebre puede aumentar la demanda de oxígeno y aumenta el gasto cardíaco)
• Alteraciones del estado mental en pacientes con demencia.
• La fiebre muy elevada produce daño en el sistema nervioso central
• Cuando es  prolongada  lleva a consunción (adelgazamiento y pérdida muscular)

9- APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

 Detección de signos de alarma

Primero hay que saber reconocer aquellas situaciones en las que es urgente e imprescindible adoptar

medidas terapéuticas para lograr un descenso de la temperatura corporal. Los signos de alarma son:

• inestabilidad hemodinámica
• insuficiencia respiratoria
• Sospecha de shock séptico
• signos de CID (petequias)
• signos meníngeos
• abdomen agudo
• Hipertermia superior a 41ºC
• Hipertermia post anestesia
• Convulsiones febriles

 Detección de focalidad

En el paciente sin signos de alarma se procederá, tras la historia clínica y la exploración, a identificar

aquellos signos de focalidad que orienten a la localización de la causa del proceso febril, y que

determinarán los exámenes complementarios a realizar para confirmar la localización sospechada e

iniciar el tratamiento más adecuado.

HISTORIA CLÍNICA

1.- Antecedentes personales y epidemiológicos:

• Enfermedades crónicas: diabetes, insuficiencia renal, cirrosis, insuficiencia cardiaca respiratoria, tumores, inmunodepresión, etc.
• Enfermedades infecciosas previas: tuberculosis, hepatitis, VIH, ETS…
• Ingresos hospitalarios y cirugías anteriores. ¿Alguno reciente?.
• Contacto o convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos. ¿Existen
• familiares u otras personas del entorno del enfermo con el mismo cuadro?.
• Portador de algún tipo de prótesis, sondajes o derivaciones.
• Tratamientos farmacológicos. Pudieran ser la causa o atenuante de la fiebre. Se debe preguntar específicamente por la toma de antibióticos, antitérmicos y antiinflamatorios.
• Hábitos tóxicos: drogas, alcohol, tabaco. Cantidad. ¿Cuándo fue la última dosis?.
• Hábitos y conducta sexual. ¿Posibilidad de embarazo?.
• Historia dental: extracciones o manipulaciones recientes.
• Lugar de residencia: domicilio, residencia de ancianos, colegio, cuartel.
• Viajes fuera del entorno del enfermo.
• Contactos con animales o insectos: mordeduras, picaduras.
• Hábito alimentario: ingesta de agua de ríos o pozos, consumo de leche o quesos sin control sanitario, "carnes poco hechas", pescados o mariscos crudos.
• Accidentes o traumatismos, hematomas.
• Profesión: actual y anteriores. Contactos o inhalaciones de productos tóxicos.

2.- Características de la fiebre:

• Duración: ¿cuándo empezó?.
• Forma de inicio: ¿cómo se dio cuenta que tenía fiebre?. Por el termómetro, por sensación de calor, sudores, escalofríos. ¿Apareció bruscamente o poco a poco?
• Patrón:

• ¿Es continua?. Oscilación diaria de menos de un grado.
• ¿Remitente?. Oscilación diaria de más de un grado sin llegar a ser normal.
• ¿Intermitente?. Alterna días con fiebre y días con temperatura normal (con un ritmo fijo).

• ¿Recurrente?. Periodos de fiebre continua a los que siguen otros con temperatura normal. Ejemplos: Fiebre de Pel-Ebstein en la enfermedad de Hodgkin donde vemos 3-10 días con fiebre y 3-10 días sin ella. Fiebre Palúdica donde la recurrencias se ven cada 72 -96 horas (terciana-cuartana).

• ¿Tiene grandes oscilaciones?. Fiebre en agujas (Héctica). Picos elevados y descensos profundos a lo largo del día. P.Ejemplo: bacteriemias, abscesos.

• ¿A qué hora tiene la fiebre?. Matutina, vespertina. ¿Hasta qué grados sube?.

Partes: 1, 2, 3