Propuesta de un programa de ejercicios físicos terapéuticos en la rehabilitación de pacientes con ictus
Resumen
Dentro de la Rehabilitación Física el ejercicio juega un papel importante en la recuperación del paciente y su incorporación a la sociedad de una manera activa, acercando al enfermo a los límites máximos de su capacidad y alejándolo al mismo tiempo del límite mínimo de su discapacidad. El ejercicio físico como pilar central de la rehabilitación física tiene gran importancia en el desarrollo del ser humano, ya que actúa positivamente en todos los sistemas y órganos del cuerpo. El programa de ejercicios físicos terapéuticos para la rehabilitación de pacientes hemipléjicos que a continuación proponemos, fue confeccionado con el objetivo de crear un instrumento útil como material de consulta y estudio para todos aquellos profesionales que de una forma u otra tienen que ver con la rehabilitación neurológica. El mismo, por su concepción, puede ser aplicado en los diferentes niveles de atención, ya sea a nivel primario, secundario o terciario.
Desarrollo
Dentro de la Rehabilitación Física el ejercicio juega un papel muy importante en la recuperación del paciente y su incorporación a la sociedad de una manera activa, acercando al enfermo a los límites máximos de su capacidad y alejándolo al mismo tiempo del límite mínimo de su discapacidad. El ejercicio físico como núcleo central de la rehabilitación física tiene gran importancia en el desarrollo del ser humano, ya que actúa positivamente en todos los sistemas y órganos del cuerpo, es por esta razón que en el caso de los pacientes con hemiplejia juega un papel imprescindible, ya que por lo general son personas que llevan mucho tiempo encamadas, que tienen un alto grado de dependencia, que no realizan la marcha, que presentan problemas psicológicos a consecuencia de su discapacidad; sin embargo, cuando comienzan a hacer ejercicios físicos de manera sistemática, dirigidos por el rehabilitador, empiezan a ver los resultados a corto plazo y eso es de gran ayuda para su recuperación futura, pues los estimula a continuar trabajando para incorporarse lo más pronto posible a las actividades de la vida diaria, además de que la actividad física induce en su organismo cambios importantes en los diferentes sistemas y órganos, lo cual favorece un mejor estado general y equilibrio biológico.
Al área de Rehabilitación Integral del Policlínico Docente Universitario Cerro acude un número considerable de pacientes con síndrome hemipléjico, luego de una enfermedad cerebrovascular, los cuales presentan un alto índice de dependencia.
La Rehabilitación Física a nuestro modo de ver es una de las especialidades más importantes para la pronta recuperación del paciente, ya que a través de ella el enfermo logra uno de sus objetivos fundamentales: la realización de la marcha independiente.
Muchos autores han escrito acerca de cómo llevar a cabo una rehabilitación efectiva, cada uno de ellos con teorías bien documentadas científicamente y con resultados satisfactorios en la práctica.
En primer lugar tenemos el método Bobath (9) que es el más usado actualmente. El mismo plantea que a través del entrenamiento del neurodesarrollo inhibe patrones anormales musculares como las reacciones asociadas y las sinergias en masas, utilizando patrones normales para facilitar los movimientos automáticos voluntarios.
Berta Bobath observó que podría influir sobre el tono muscular modificando la posición y el movimiento de las articulaciones proximales del cuerpo. Los tres pilares básicos del tratamiento serían: 1) disminuir la espasticidad, las sinergias y los patrones anormales de movimiento utilizando técnicas de inhibición; 2) desarrollar patrones normales de postura y movimiento mediante técnicas de facilitación; 3) incorporar el lado hemipléjico en todas las actividades terapéuticas, desde las fases más iniciales, para evitar su olvido, restablecer la simetría e integrarlo en movimientos funcionales.
El terapeuta se basa en el contacto manual a través de los denominados puntos clave de control para mejorar la calidad del movimiento. En el tratamiento, Bobath no incluye ejercicios específicos dirigidos a fortalecer la musculatura; creía que la aparente debilidad del enfermo era debida a la oposición que ejercen los antagonistas espásticos, al disminuir la espasticidad los músculos que parecían débiles se podrían contraer eficazmente.
Así mismo rechaza los ejercicios contra resistencia argumentando lo siguiente:
"El problema del paciente no es la falta de potencia muscular, sino su incapacidad para orientar los impulsos nerviosos hacia sus músculos de las múltiples maneras y en las distintas combinaciones de modalidades funcionales que emplea la persona que tiene el sistema nervioso central intacto. Todos nos movemos de acuerdo con modalidades de acción muscular. Jamás empleamos músculos aislados para ejecutar cualquier movimiento y nuestras modalidades posturales son tan múltiples como nuestras modalidades de movimiento.
La mira del tratamiento tiene que consistir en modificar las modalidades anormales de movimiento, por esta razón, no se deben reforzar ni perpetuar con el esfuerzo que requiere el fortalecimiento de los músculos. Es imposible superponer modalidades normales sobre las anormales. Por lo tanto, tenemos que suprimir las modalidades anormales, antes de introducir las normales. Los movimientos que el paciente realiza con o sin la ayuda del terapeuta, no deben hacerse con un esfuerzo indebido. El esfuerzo acrecienta a la espasticidad y produce reacciones anormales asociadas de orden general". (9)
El ejercicio frente a grandes resistencias, la radioterapia (Knott) (33) y el empleo de reacciones asociadas (Brunnstrom) (12) podrán ser útiles para fortalecer músculos débiles que no responden, pero se deben evitar en el caso de pacientes con lesiones de la neurona motora superior, es decir, en pacientes en los cuales los reflejos tónicos están desinhibidos y predominan, con exclusión total o casi total de todas las demás modalidades de coordinación de la postura y los movimientos. La influencia de los "reflejos" tónicos está presente en las personas normales y produce cambios de tonos leves y transitorios, en medio del conglomerado de muchas otras modalidades posturales y de movimiento. Sin embargo, si en los estados espásticos se pierde la inhibición, recurriendo al esfuerzo, a la radioterapia, a las modalidades de movimiento masivas, y especialmente a los reflejos tónicos, con la finalidad de fortalecer los músculos, sólo se reforzarán los escasos reflejos tónicos anormales ya existentes y, con ello, se acrecentará la espasticidad.
La espasticidad (ES) constituye una secuela motora importante y está presente en la mayor parte de los pacientes que han sufrido algún tipo de ictus y se han recuperado. Se presenta en otras entidades del sistema nervioso central como: la esclerosis múltiple, parálisis cerebral infantil, lesiones medulares, etc. (47).
Resulta imprescindible su conocimiento para el personal que trata y rehabilita a pacientes con secuelas neurológicas.
Otro método muy usado es el Brunnstrom, una fisioterapeuta sueca afincada en Nueva York, la cual desarrolló su método de tratamiento en los años 50(12). Su método está basado fundamentalmente en una detallada observación de los principales problemas de los pacientes hemipléjicos. Brunnstrom propuso la estimulación del control sinérgico del movimiento mediante el uso de reflejos, reacciones asociadas y estímulos aferentes, sin esfuerzo voluntario. Planteó que las sinergias, en el paciente hemipléjico, siempre precedían a la recuperación del movimiento normal, por ello este debe ser alentado y ayudado para obtener el control de las sinergias básicas de los miembros. (11)
El creador del método de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva(FNP) fue el doctor Kabat, médico y neurofisiólogo. Cuando en 1940 comenzó a interesarse por el tratamiento de pacientes con Poliomielitis, intentó aplicar en ellos los principios neurofisiológicos descriptos por Sherrington, más tarde se unieron a él Margaret Knott y Dorothy Voss los cuales contribuyeron a desarrollar las técnicas y escribieron el primer libro en 1956. (33) La Facilitación Neuromuscular Propioceptiva se basa en utilizar estímulos periféricos de origen superficial como el tacto, o profundo como la posición articular, estiramientos de músculos y tendones para estimular el sistema nervioso, con el fin de aumentar la fuerza y la coordinación muscular. Esta teoría parte del concepto de que los músculos no trabajan aisladamente sino en estrecha y mutua colaboración para realizar cualquier acto motor. El rehabilitador no solicita al músculo o músculos débiles de forma aislada o analítica, sino integrándolos dentro del conjunto muscular en el que están acostumbrados a trabajar. Se utilizan patrones de movimientos en diagonal y en espiral, en cuya ejecución el músculo o músculos débiles son ayudados por agonista o sinérgistas más fuertes, y siempre que sea posible, se solicita el esfuerzo voluntario del paciente. La voz y las manos del terapeuta modulan y dirigen el movimiento.
Se describen diferentes tipos de ejercicios según el objetivo a lograr: potenciación muscular (contracciones repetidas, inversiones lentas…), equilibrio (estabilizaciones rítmicas), coordinación (iniciación rítmica) y relajación (tensión-relajación, contracción-relajación). A diferencia de Brunnstrom, no utilizan los reflejos primitivos para iniciar el movimiento y rechazan la idea de Bobath de impedir artificialmente la acción de ciertos grupos musculares bajo el pretexto de evitar compensaciones. Su objetivo fundamental es la debilidad muscular y tratar de reforzar las respuestas motoras, no dedican una atención especial al control de la espasticidad.
Es necesario señalar que los métodos explicados anteriormente, mediante técnicas diferentes, logran avances importantes en el proceso de rehabilitación del paciente hemipléjico, por lo que es muy importante para el rehabilitador tener conocimiento de cada uno de ellos; pues técnicas terapéuticas combinadas, empleando una mayor intensidad de tratamiento, traerá consigo una mayor eficiencia, es decir, alcanzar el mejor resultado funcional, la mayor ganancia en el menor tiempo posible y, por tanto, al mínimo costo. La eficiencia en el tratamiento de rehabilitación del accidente vascular cerebral agudo (AVC), por las implicaciones económicas que tiene un ingreso prolongado y un mal resultado, tiene una importancia aún mayor y dependerá, no sólo de las características propias del Accidente Vascular Cerebral, sino del proceso de rehabilitación que se emplee y de las estructuras de que se dispongan. (49)
Por otro lado la rehabilitación física ha sido abordada por varios autores, tal es el caso de A. Lapierre quien en su libro: "La Reeducación Física" describe algunos ejercicios para la hemiplejia. (34)
También Rafael González Mas, en su libro: "Rehabilitación Médica", en el capítulo Fisioterapia en la Hemiplejia, (24) propone un tratamiento a seguir, en el cual describe una serie de actividades físicas. Ambos autores nos hablan de manera muy general de las actividades físicas a realizar, el primero nos describe algunos ejercicios de marcha y el segundo cómo trabajar el tratamiento postural y algunos elementos de marcha y equilibrio, pero en sí no se describe un programa de ejercicios físicos terapéuticos para la rehabilitación de pacientes hemipléjicos.
El programa de ejercicios físicos terapéuticos para la rehabilitación de pacientes hemipléjicos que a continuación proponemos, fue confeccionado con el objetivo de crear un instrumento útil para los profesionales vinculados a la neurorehabilitacion. Por su concepción, puede ser aplicado en los diferentes niveles de atención, ya sea a nivel primario, secundario o terciario.
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