También denominadas sobresalto del sueño, sacudida hípnica o despertar súbito acompañado de sacudida muscular generalizada, son sacudidas breves, aisladas durante esta etapa, asociadas a sensación de caída o alucinación visual, duran segundos pueden ocurrir en todas las edades. Este despertar súbito no está relacionado a un desorden neurológico de base, por lo que son consideradas benignas, y ocurren en 70% de las personas de todas las edades.
Favorecen su aparición estimulantes y stress, la etiología es la disminución transitoria de la inhibición cortical sobre el tronco y la medula espinal, son mas frecuentes en presencia de daño neurológico y repetidas, es raro que se asocien a un trastorno secundario y por eso su tratamiento de ser requerido se recomienda hipnótico de acción corta.
Mioclonias benignas del sueño, neonatales: Esta caracterizada por movimientos simetricos o asimétricos de las extremidades de los niños en el primer mes de vida. Los movimientos generalmente cesan al despertar. Pueden ser confundidos por crisis epilépticas, especialmente por loa padres, pero estos movimientos no coinciden temporalmente con las curvas en el EEG. Es completamente benigno y se resuelve espontáneamente de semanas a meses.
Parálisis aislada del sueño: Incapacidad transitoria de movimiento corporal al iniciar el sueño o al despertar inicial, con conciencia intacta durante su presentación, asociada a terror, por esta incapacidad que dura segundos a minutos. Este trastorno es visto al menos una vez en la vida en 40 a 60% de sujetos normales, siendo común en adolescentes y adultos. Pueden asociarse a alucinaciones, con resolución espontanea o por estímulo. Se producen por presencia de REM con atonía muscular durante la vigilia, probablemente secundario a una activación anormal del sistema límbico.
Este fenómeno no debe estar acompañado de síntomas de narcolepsia como cataplexia o somnoliencia diurna. Se ha visto relacionado, hasta en un 20% de adolescentes con trastornos de ansiedad diagnosticado. Diagnósticos diferenciales incluyen crisis epilépticas parciales y parálisis periódica.
Tratamiento: los casos aislados no requieren tratamiento. En caso de recurrencia, puede ser tratado con dosis bajas de tricíclicos, clonidina o clonazepam como supresores del sueño REM.
Trastorno de movimientos rítmicos, se presentan en lactantes y pre escolares al dormirse, son de resolución espontanea antes de los 4 años, presentándose en vigilia y etapas iniciales del sueño NRN generalmente, pero también en etapas más profundas, son fisiológicos y no se tratan. Pueden presentarse con giro de la cabeza hacia los lados, golpeteo de la cabeza o balanceo del cuerpo. Se presentación es 4: 1 hombres mujeres, no hay recuerdo del evento, es muy raro que se produzcan lesiones por estos y se presentan más en vigilia en niños con trastornos generalizados del desarrollo. Los movimientos rítmicos representan un fenómeno de activación de un CPGs como resultado de una disminución transitoria del estimulo inhibitorio supresegmentario.
No hay tratamiento efectivo, se recomienda protección y muy rara vez benzodiacepinas por corto tiempo.
Somniloquia: Es una patología bastante común, presente en un 55.5 hasta 88% en algunos estudios de niños entre 3 y 13 años, con un descenso de la prevalencia con la edad. Pueden consistir en sonidos ininteligibles, palabras, frases incoherentes, sin conciencia de ello, pueden ser espontaneas o provocadas, duran segundos y se pueden repetir durante el sueño NREM, son más frecuentes antes de los 10 años y se relacionan con ansiedad. Al ser benigno y autolimitados no requiere tratamiento específico, aunque siempre ayuda crear una buena higiene de sueño.
DEL SUEÑO N-REM O DEL DESPERTAR: Son causa frecuente de consulta el despertar confuso, los terrores nocturnos y el sonambulismo. Pueden coexistir más de uno en el mismo paciente.
Ocurren habitualmente entre las etapas III del sueño NREM y las más superficiales, y durante el primer tercio de la noche, producidas por despertares parciales. Los estados febriles y la deprivación de sueño con factores gatillantes de este grupo de parasomnias.
FISIOPATOLOGIA
Existe predisposición familiar sin un patrón genético claro de transmisión. Los trastornos se presentan en etapas profundas del sueño NREM, entre 2 y 12 años. En terrores nocturnos y sonambulismo existe asociación a ansiedad de separación, también se asocian a apneas obstructivas y reflujo gastroesofágico. Niños con este tipo de parasomnias, muestran mayores tasas de resistencia a dormir, retraso en quedarse dormidos, despertares nocturnos y menos horas de sueño, causando un gran impacto en la familia.
Registro neurofisiológicos: Detectan patrones cíclicos alternantes, ondas lentas de alto voltaje regulares de más de 2 minutos de duración como marcador de un sueño inestable en terrores nocturnos.
Despertares confusos: Es la parasomnia NRM más común en niños pre y escolares, hasta un 17% en un estudio realizado con niños entre 3 y 13 años de edad. Se presentan después de 2 horas del inicio del sueño, entre 1 y 3 años de edad, duran 10 a 30 segundos, sin recuerdo del suceso al día siguiente. El niño se puede sentar y emitir sonido o llanto, quejido, con angustia que no ceden con el apoyo de los padres e incluso puede llevar a respuestas paradojales con mayor nivel de agitación.
El registro de electroencefalograma muestra actividad delta o theta rítmica amplia. En algunos pacientes que presentan además una alteración respiratoria nocturna o movimientos periódicos de las extremidades, este cuadro se asocia a mayor hiperactividad y cambios de ánimo al estar despierto durante el día.
Terrores nocturnos: Son un trastorno del sueño que puede ser fácilmente confundido con las pesadillas. Tiene una frecuencia aproximada de 6,5% de niños por cada año. Se presentan entre 3 y 10 años, con un peak entre los 5 y 7 años, y pueden desaparecer en meses o años en forma espontánea, generalmente antes de la adolescencia. Ocurren el primer tercio de la noche con una duración variable entre medio a 3 minutos. El niño despierta agitado, con grito, sudoroso, con taquicardia y ojos vidriosos (síntomas autonómicos), y suelen no reconocer a los padres. El EEG muestra onda Delta rítmica de alta amplitud. Dentro de los gatillantes están el stress y la deprivación de sueño y algunos estimulantes, sedantes y antihistamínicos.
Sonambulismo: Es una parasomnia común, descrita en 15 a 17 % de los niños, con un peak entre los 4 y 8 años, declinando después de la adolescencia. El factor genético juega un rol significativo en el sonambulismo, con un riesgo 10 veces mayor de desarrollarlo si uno de los padres sufre de lo mismo. Generalmente los episodios duran de 5 segundos a 30 minutos y ocurren en el primer tercio de la noche, presentando amnesia del evento una vez despierto. El niño se levanta con ojos abiertos, camina lento ocasionalmente en forma torpe y si se lleva a la cama duerme sin dificultad. Los adolescentes pueden tener episodios más complejos y de mayor actividad. Se deben evitar accidentes con protecciones de ventanas, evitando tener objetos cortantes y no pueden dormir en altura. Se ha visto que tiene una relación muy importante con los desordenes respiratorios del sueño (SAHOS por ejemplo), como muchas de las otras parasomnias.
Si se presenta muy frecuente se puede tratar con benzodiacepinas
Diagnóstico diferencial de parasomnias del despertar: Fundamentalmente con crisis epilépticas nocturnas. Las crisis se pueden presentar en cualquier etapa de la noche, son más largas, duran de 0.5 a 5 minutos o más, la historia familiar de epilepsia o evento de etapa pre escolar y escolar como parasomnias familiares pueden orientarla igual que antecedentes familiares de epilepsia en las crisis epilépticas que pueden presentarse de lactantes a adolescentes.
Además el despertar de un niño con parasomnias del despertar es con conducta normal y el del paciente con crisis es irritable, somnoliento y pude tener lesiones por mordedura sus características clínicas pueden ser características. El diagnóstico diferencial es importante para determinar el tratamiento apropiado- Es importante realizar una anamnesis con descripción acuciosa, pedir grabaciones de eventos por los padres además de registro y descripción y si no queda claro efectuar un monitoreo EEG- video prolongado, o polisomnorafia para descartar apneas obstructivas, reflujo gastroesofágico, síndrome de piernas inquietas, especialmente si persisten, si no hay causa subyacente se puede indicar clonazepam 0.1 a 0.5 mg antes de dormir o practicar despertar anticipatorio.
Algunos estudios han identificado correlaciones entre los trastornos del despertar con desordenes psiquiátricos conductuales, así se ha visto que niños con terrores nocturnos o sonambulismo tienen mayor riesgo de presentar trastornos de ansiedad o fobia y tienen mayor riesgo de ideación suicida. El sonambulismo en particular se ha asociado con trastornos de Déficit Atencional e Hiperactividad.
PARASOMNIAS DEL SUEÑO REM
Pesadillas: Se presentan en tres cuartas partes de los niños, sin diferencias por sexo, y generalmente se presentan durante la segunda parte de la noche donde predomina el sueño REM. Se ha visto que el peak de incidencia de las pesadillas ocurre entre los 7 y 9 años, con una disminución importante de estas después de los 12 a 14 años. Ocasionalmente, son ensoñaciones aterradoras asociadas a gran angustia con orientación sobre lo ocurrido; de breve duración pero presentan demora en conciliar el sueño nuevamente. Se caracterizan por tranquilizarse con los padres y que generalmente, recuerda lo soñado.
Las pesadillas frecuentemente se relacionan a estados de stress y ansiedad y se correlacionan posteriormente a trastornos de ansiedad. Experiencias traumáticas tienden a inducir las pesadillas y aumentar su prevalencia. Además, la privación de fármacos que limitan el sueño REM y otros medicamentos como los betabloqueadores y la levodopa pueden aumentar la frecuencia de las pesadillas.
Se recomienda observar la conducta diurna y observar, el tratamiento es ocasional.
Trastorno conductual del sueñoREM: Se presenta muy rara vez en niños y un 0.5% en adultos. Esta caracterizado por una elevación anormal de una extremidad o por una actividad motora compleja y elaborada (verbalización, gritos, caminar, correr, saltar, etc) asociada a sueños agitados y violentos. Existen casos aislados en la literatura en adultos mayores de 60 años, asociado a enfermedades degenerativas del sistema nervioso central como en el Parkinson (40%) y el resto tiene origen idiopático-.
Catatrenia: En clasificación de 2001 se agrupo dentro de las parasomnias, pero algunos autores opinan se debería considerar un síntoma más de apneas obstructivas. Consiste en una exhalación suave al dormir, como gemidos y de allí su nombre del griego kata LOW, THRENIA LMENT. Generalmente se presenta en el sueño REM con una prevalencia de 0.5%
PARASOMNIAS MISCELANIAS. Se pueden presentar en sueño no REM Y REM
Enuresis: Emisión de orina durante el sueño de ondas lentas y menos en resto de etapas. Es 2 veces más frecuente en hombres prepuberes, y luego se igualan. Se presenta en 4 a 15 % de escolares, hasta 15% de niños a los 5 años de edad y 15% se presenta diurno y nocturno. Existe asociación familiar con concordancia de 40% en gemelos univitelinos. En algunos estudios se vio que un niño con ambos padres con antecedentes de enuresis nocturna en la infancia tenía un 77% de riesgo de desarrollar enuresis, y si sólo un padre tenía el antecedentes el riesgo bajaba a un 43%.
Fisiopatología: Se plantea la existencia de varios factores en conjunto, como el aumento de la fase del sueño lenta, aumento del umbral de despertar, déficit del reflejo miccional del tronco encefálico y una disminución de niveles de vasopresina (ADH) durante el sueño, lo que produce un aumento en la produción de orina que no logra despertar al niño.
Se dividen en 2 grupos: enuresis primaria, niños que nunca han logrado periodos de continencia urinaria nocturna; y enuresis secundaria, aquellos que lograron continencia urinaria por lo menos por un periodo de 6 meses previo al comienzo de la enuresis.
La enuresis primaria tiene una alta tasa de resolución espontanea, aproximadamente 15% por año y se piensa que esta relacionada con una serie de factores: maduración tardia de la vejiga, capacidad vesical disminuida, alteración de la secreción de vasopresina y alteración en el despertar del niño.
Por otro lado la enuresis secundaria, generalmente va relacionada a periodos de stress ambiental, en un momento de vulnerabilidad en el desarrollo del niño afectado, aunque la causa exacta del desarrollo de enuresis secundaria sigue siendo desconocida. Se intenta encontrar la causa o factor gatillante y tratarla, pero muchas veces no se encuentra y se trata de la misma manera que la enuresis primaria.
El control esfinteriano se alcanza a los 5 a 6 años y si no se logra se deben descartar etiologías orgánicas o psíquicas. Siempre tener en cuenta y hacer el diagnóstico diferencial o etiológico con apneas, infección urinaria, diabetes, y no olvidar en evaluar el impacto o repercusión emocional.
Manejo: No requieren tratamiento menores de 6 años. Descartar otras etiologías o hechos concomitantes como infección urinaria, apneas obstructivas, diabetes mellitus, etc.
El manejo en general consiste en medidas no farmacológicas dentro de las cuales incluye terapia motivacional, entrenamiento y acondicionamiento vesical (10% recaidas), manejo de la ingesta de líquidos y alarmas que suenan al detectar humedad, este último método es el más efectivo según la literatura. La otra parte consisten en el tratamiento farmacológico, dentro de los que se encuentran: los fármacos que disminuyen el tono parasimpático del músculo detrusor de la vejiga (Oxibutinina 5 mg por noche) y fármacos que promueven retención urinaria (Desmopresina 0.1 a 0.2 mg por noche), entre otros (antidepresivos triciclicos, indometacina y anticolinérgicos.)
Bruxismo: Afecta entre 7 – 15.1% hasta 45% de niños según diversos estudios y puede hacerlo a cualquier edad, con mayor frecuencia en las mujeres. Consiste en una actividad rítmica involuntaria de los músculos maseteros y de los temporales produce un fuerte contacto de los maxilares superior e inferiores produciendo un ruido de rechinar de dientes. Los niños pueden quejarse también de cefalea secundarias a dolor de la articulación temporomandibular. La Academia Americana de Medicina del Sueño hace la distinción entre el bruxismo "normal" de algunos sujetos versus el bruxismo como trastorno del sueño, el cual debe cumplir los siguientes criterios: evidencia del masticar duro o rechinar de los dientes, más uno de alteración de morfología dental (aplanamiento), molestias temporomandibulares o sonido dental al reproducir el movimiento. Es más frecuente que se presentes en etapa II de sueño no REM y en transiciones entre distintos estados.
Tratamiento: En niños con plano de relajación disminuye el desgaste oclusal, y se puede utilizar benzodiazepina asociadas. En aquellos con desordenes psiquiátrico de base, es recomendado un tratamiento y seguimiento psicológico en forma paralela.
Diagnóstico diferencial de las parasomnias
Los principales diagnósticos diferenciales corresponden a los trastornos epileptiformes y a los trastornos psiquiátricos, entre otros, los cuales deben ser pesquisados a tiempo dado la importancia de su tratamiento precoz. Algunos autores mencionan la importancia del screening de los trastornos del sueño, a través de distintos cuestionarios, para tenerlos en cuenta en los controles sanos de la infancia, y así poder diagnosticarlos y descartar los diagnósticos diferenciales importantes.
Aunque la mayoría de las parasomnias se resuelven con el pasar de los años, es muy importante explorar las posibles complicaciones psiquiátricas que pueden tener estos pacientes. El sueño tiene un tremendo impacto en la salud psicológica de los niños, y se ha demostrado que la deprivación de sueño, que muchas veces acompañan estas parasomnias, se correlacionan con episodios de depresión y baja autoestima. A su vez, las parasomnias pueden ser signos de desordenes psiquiátricos de base o inicio de algún trastorno conductual, que deben descartarse.
Dentro de los trastornos epileptiformes, el principal diagnóstico diferencial son las crisis epilépticas, siendo la más frecuente la epilepsia nocturna del lóbulo frontal que se asemeja mucho a las parasomnias del sueño NRM. Su semiología puede ser diversa y se presenta con 3 tipos de cuadros clínicos diferentes: despertares paroxísticos, distonias paroxísticas 51%, vagabundeo nocturno 40%. L a epilepsia frontal nocturna tiene una fuerte predisposición genética, siendo una enfermedad autosómica dominante, con un defecto en el receptor neuronal de acetilcolina. Se inicia a los 11 años, sin diferencia por sexo, con crisis motoras nocturnas frecuentes, en racimos, con posturas tónicas, distónicas o hipermotoras de inicio y término brusco estereotipados, sin compromiso de conciencia. La video EEG y video PSG es utilizada para distinguir entre los 2 cuadros. Tratamiento con carbamazepina es efectiva en muchos de estos pacientes.
Otro diagnóstico diferencial importante con la parálisis aislada del sueño es la Cataplexia, la cual se caracteriza por la pérdida súbita del tono muscular en vigilia gatillada por emoción.
Tratamiento de las Parasomnias
En la mayoría de los casos estos trastornos se resuelven en forma espontanea, sin necesidad de tratamiento específico. Sólo el hecho de que los padres sepan que las parasomnias son autolimitadas en la mayoría de los casos logra calmar su ansiedad.
En general se recomiendan medidas no farmacológicas, higiene del sueño, medidas de seguridad ambientales según sea el caso y tratar la causa de base si existiera o disminuir los posibles factores precipitantes de las parasomnias nombrados en un comienzo.
En el caso de los trastornos del despertar y NO REM, los padres no deberían intentar despertar al niño, ya que esto podría causa mayor agitación, por lo que deberán volver a ponerlo en su cama tranquilamente. También es necesario tomar las medidas de precaución y seguridad necesaria para evitar accidentes en este tipo de trastornos, principalmente el sonambulismo. Otras terapias que han demostrado resultados con las terapias cognitivo conductuales, hipnosis y principalmente los "despertares programados" donde se despierta al paciente 15 a 30 min antes de su parasomnia habitual, los cuales han tenido buenos resultados tras un mes de uso, pero su recomendación es controversial dado que igual produce una deprivación de sueño. Si con el tiempo el cuadro no mejora o se hace más frecuente, existen fármacos que puede reducir su incidencia, dentro de los cuales están las dosis pequeñas de benzodiacepinas 1 hora antes de dormir. Los antidepresivos triciclicos también han demostrado reducir la prevalencia de las parasomnias, principalmente recomendadas en los despertares confusos.
En el caso de las parasomnias relacionadas al sueño REM la parálisis aislada del sueño aislada generalmente no requieren tratamiento por presentarse solo bajo privación de sueño, y solo si son recurrentes se pueden tratar con supresores del sueño REM tricíclicos en dosis bajas o clonazepam. En las pesadillas en cambio se recomienda el uso de terapia congnitivo – conductual (resultados probados en trabajos controlados randomizados) y si fuese necesario uso de fármacos como la trazodona o gabapentina en casos muy aislados.
El tratamiento de las otras parasomnias fue descrito junto con la descripción de cada una de estas.
La mayoría de las parasomnias remite durante la segunda década de vida gracias a la maduración progresiva de las proyecciones inhibitorias que descienden de la corteza al tronco y la medula espinal.
Es necesario tomar conciencia de estos trastornos del sueño y conocer la importancia que estos tienen no sólo del punto de vista médico sino también del punto de vista familiar. Las parasomnias son una fuente importante de stress y discomfort familiar. El impacto de los trastornos del sueño de la infancia tiene directa relación con la calidad del sueño de sus propios padres, convirtiéndolo finalmente en un círculo vicioso, el cual, si no es controlado a tiempo, puede llevar a trastornos psicológicos tanto del niño como de sus familiares.
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Autor:
Dra. Perla David
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