Infección sobreagregada en ventana pleural, por Pseudomonas aeruginosa (página 2)

HISTORIA CLÍNICA

F. R., hombre de 45 años de edad, sin parientes cercanos.

Fumador por 15 años (1 caja por día), bebedor los fines de semana (caña y cerveza), no presentando hipertensión arterial, diabetes, asma, ni alergia, con ocupación actual como albañil.

Paciente proveniente del Hospital de Clínicas. Refiere que en diciembre de 2003 ingresó en dicho hospital, con diagnóstico de tuberculosis, recibió un tratamiento farmacológico antituberculoso de 9 meses, indica que a partir de los 6 meses las muestras para tuberculosis dieron negativas. Refiere que en diciembre de 2004, reingresa en el Hospital de Clínicas por neumotórax, practicándosele drenaje durante 17 días por derrame pleural, el paciente indica que el líquido extraído no era purulento. Se le realiza una pleurostomía (ventana pleural, lado izquierdo).

Padecimiento actual:

Inicia el 20 de Enero de 2005, fecha de ingreso al INERAM.

El paciente refiere que el cuadro se inicia hace 1 semana y media, con disnea a moderados esfuerzos y sensación febril, presenta 22 días de tos expectorativa y pérdida de peso.

Diagnóstico de ingreso: -Hemoptisis

-Múltiples miasis pleuropulmonar*

-Discutir Tuberculosis

*Presenta abundantes miasis en la ventana pleural, región del pulmón izquierdo, y secreción amarillenta, se le realiza un lavado en la zona y administración de antibióticos.

Exploración física:

Tórax: simétrico.

Ventana pleural, lado izquierdo, con secreción verdosa y sangre.

Aparato circulatorio: R1 y R2 normofonéticos. No soplos ni golpes. Pulso: 100x´

Presión arterial: 130/80.

Peso: 49,5 Kg.

Evolución intrahospitalaria:

21 de Enero de 2005:

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y BIENESTAR SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y DEL AMBIENTE

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX BOETTNER"

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Nombre: F. R. Informe Nº: 51

Material: esputo Fecha: 21 de enero de 2005

Procedencia: Sala 1 Cama 48 Solicitante: Dra. Recalde

Análisis solicitado: Frotis y cultivo para hongos y gérmenes comunes. Baciloscopía.

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Examen Directo: Leucocitos: campo cubierto Hematíes: campo cubierto

Elementos micóticos: no se observan

Coloración de Zielh-Nielsen: BAAR negativo

Coloración de Gram: se observan abundantes bacilos gram negativos y escasos cocos gram positivos en cadena.

Cultivo: se aísla: 1) Pseudomonas aeruginosa

2) Serratia marcescens

3) Streptococcus grupo viridans

4) Staphylococcus coagulasa negativa

Antibiograma:

(1) (2) (4) (1) (2) (4) (1) (2) (4)

Observación:

R: Resistente S: Sensible I: Intermedio

24 de Enero de 2005

El paciente sufre una caída y comienza el sangrado en la ventana pleural, con secreción amarillenta, dificultad respiratoria, tos con expectoración.

Tratamiento: lavado y antibióticos (Ceftazidima)

5 de Mayo de 2005

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y BIENESTAR SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y DEL AMBIENTE

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX BOETTNER"

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Nombre: F. R. Informe Nº: 392

Material: secreción de pleurostomía Fecha: 5 de mayo de 2005

Procedencia: Sala 1 Cama 42 Solicitante: Dra. Talavera

Análisis solicitado: Frotis y cultivo para hongos y gérmenes comunes.

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Examen Directo: Leucocitos: campo cubierto

Elementos micóticos: no se observan

Coloración de Zielh-Nielsen:

Coloración de Gram: se observan abundantes bacilos gram negativos.

Cultivo: se aísla: Pseudomonas aeruginosa

Antibiograma:

Observación: R: Resistente S: Sensible I: Intermedio

6 de Junio de 2005

Paciente sale de alta, pero debe regresar para controles periódicos. Regresa el 28 de junio con un peso de 49,5Kg.

3 de Julio de 2005

Paciente se interna para evaluación de ventana pleural.

3 de Agosto de 2005

Se le practica Rayos X de la ventana pleural (datos no disponibles).

4 de Agosto de 2005

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX BOETTNER"

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Nombre: F. R. Procedencia: Sala 1 Cama 42

Material: sangre entera Fecha: 4 de agosto de 2005

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Análisis de sangre:

Química clínica Valor normal

Glucosa: 100mg/dl 70-110mg/dl

Urea: 18mg/dl 15-45mg/dl

Creatinina: S/E

Inmunoserología

V.D.R.L.: no reactiva

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5 de Agosto de 2005

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y BIENESTAR SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y DEL AMBIENTE

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX BOETTNER"

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Nombre: F. R. Informe Nº: 799

Material: esputo Fecha: 5 de agosto de 2005

Procedencia: Sala 1 Cama 42 Solicitante: Dra. Recalde

Análisis solicitado: Frotis y cultivo para hongos. Gram. Baciloscopía

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Examen Directo: Leucocitos: campo cubierto

Hematíes: > 50 por campo

C.E.P: 0-1 por campo

Elementos micóticos: no se observan

Coloración de Zielh-Nielsen: BAAR negativo

Coloración de Gram: se observan cocos gram positivos sueltos y pares.

9 de Agosto de 2005

"Cirugía". Paciente con fístula broncopleurocutánea, pulmón izquierdo encascarado, inseparable e inoperable, más pleurostomía.

10 de Agosto de 2005

Lavado de ventana pleural, más antibiótico y antiinflamatorios.

17 de Agosto de 2005

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX BOETTNER"

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Nombre: F. R. Procedencia: Sala 1 Cama 42

Material: sangre entera Fecha: 17 de agosto de 2005

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Análisis de sangre

Eritrosedimentación 1ª hora: 117mm

19 de Agosto de 2005

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y BIENESTAR SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y DEL AMBIENTE

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX BOETTNER"

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Nombre: F. R. Informe Nº: 825

Material: secreción de pleurostomía Fecha: 19 de agosto de 2005

Procedencia: Sala 1 Cama 42 Solicitante: Dra. Paiva

Análisis solicitado: Frotis y cultivo para gérmenes comunes.

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Examen Directo:

Coloración de Zielh-Nielsen:

Coloración de Gram: se observan abundantes bacilos gram negativos.

Cultivo: se aísla: Pseudomonas aeruginosa

Antibiograma:

Observación:

R: Resistente S: Sensible I: Intermedio

3 de Setiembre de 2005

Diagnóstico: infección sobreagregada en fístula bronco pleura cutánea con secreción amarillenta, mal oliente, en escasa cantidad.

Pulmones: Murmullo ventricular (MV) disminuido en el campo pulmonar izquierdo.

Se suspende la Ceftazidima para realizar estudios de bacteriología.

5 de Setiembre de 2005

Paciente con buena evolución clínica, secreción escasa purulenta en ventana pleural izquierda.

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX BOETTNER"

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Nombre: F. R. Procedencia: Sala 1 Cama 42

Material: sangre entera Fecha: 5 de setiembre de 2005

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Análisis de sangre

Eritrosedimentación 1ª hora: 105mm

12 de Setiembre de 2005

Se sugiere TAC y Broncoscopía.

19 de Setiembre de 2005

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y BIENESTAR SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y DEL AMBIENTE

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX BOETTNER"

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Nombre: F. R. Informe Nº: 915

Material: secreción de pleurostomía Fecha: 19 de setiembre de 2005

Procedencia: Sala 1 Cama 42 Solicitante: Dra. Mª Claure

Análisis solicitado: Frotis y cultivo.

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Examen Directo: Leucocitos: >20 por campo

Hematíes: 10-15 por campo

Elementos sicóticos: no se observan.

Coloración de Zielh-Nielsen:

Coloración de Gram: se observan escasos bacilos gram negativos.

Cultivo: se aísla: Pseudomonas aeruginosa

Antibiograma:

Observación: R: Resistente S: Sensible I: Intermedio

20 de Setiembre de 2005

Paciente afebril con pleurostomía, se observa secreción amarillenta en escasa cantidad.

21 de Setiembre de 2005

Se suspende el tratamiento con Ceftazidima y se cambia a un tratamiento con Amikacina.

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX BOETTNER"

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Nombre: F. R. Procedencia: Sala 1 Cama 42

Material: sangre entera Fecha: 21 de setiembre de 2005

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Análisis de sangre

Eritrosedimentación 1ª hora: 24mm

3 de Octubre de 2005

Paciente con fiebre intermitente, se suspende Amikacina para realizar cultivo de gérmenes comunes.

6 de Octubre de 2005

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y BIENESTAR SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y DEL AMBIENTE

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX BOETTNER"

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Nombre: F. R. Informe Nº:

Material: secreción de pleurostomía Fecha: 6 de octubre de 2005

Procedencia: Sala 1 Cama 42 Solicitante: Dra. Mª Claure

Análisis solicitado: Frotis y cultivo.

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Examen Directo: Leucocitos: campo cubierto

Coloración de Zielh-Nielsen:

Coloración de Gram: se observan bacilos gram negativos.

Cultivo: se aísla: Pseudomonas aeruginosa

Antibiograma:

Observación:

R: Resistente S: Sensible I: Intermedio

10 de Noviembre de 2005

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y BIENESTAR SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y DEL AMBIENTE

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX BOETTNER"

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Nombre: F. R. Informe Nº:

Material: Esputo Fecha: 10 de noviembre de 2005

Procedencia: Sala 1 Cama 42 Solicitante: Dra. Mª Claure

Análisis solicitado: Frotis y cultivo para gérmenes comunes.

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Examen Directo: Leucocitos: campo cubierto

Elementos micóticos: esporas e hifas.

Coloración de Zielh-Nielsen:

Coloración de Gram: se observan abundantes bacilos gram negativos y regular cantidad de cocos gram positivos.

Cultivo: se aísla: 1) Pseudomonas aeruginosa

2) Streptococcus del grupo viridans

Antibiograma:

(1) (1) (1)

Observación:

R: Resistente S: Sensible I: Intermedio

Fotografía de la ventana pleural, pulmón del lado izquierdo, obsérvese las lesiones características producidas por una infección, y la secreción en los vendajes. Estas fotografías fueron tomadas el 21 de setiembre de 2005 en el INERAM.

DISCUSIONES Y CONCLUSIONES

Si bien, diferentes causas pueden desencadenar en un síndrome pleural, los factores predisponentes más frecuentemente asociados son el tabaquismo y la tuberculosis, los cuales se observan en la historia clínica de F. R., el tabaquismo está asociado a la formación y rupturas de bullas; y la tuberculosis a la formación de granulomas en los pulmones, los cuales pueden desembocar en un neumotórax, cuya frecuencia es mayor en hombres adultos.

Como fue expuesto anteriormente, en diciembre de 2004 ingresa por neumotórax en el Hospital de Clínicas, a consecuencia de ello se le practica un drenaje pleural, y una pleurostomía abierta, un tratamiento agresivo, que trata de erradicar el derrame para no sufrir complicaciones, sin embargo, como consecuencia de la pleurostomía, disminuye la vascularización pulmonar y con ella los mecanismos de defensa del huésped, aumentando la incidencia de empiemas y haciéndolo susceptible a infecciones nosocomiales. El empiema forma una cáscara pleural rígida que impide drenar el líquido pleural, que sin tratamiento puede drenar a través de la pared torácica, produciendo un empiema necesitans, o drenar hacia el pulmón, produciendo una fístula broncopleurocutánea inagotable. La cirugía de F. R., demostró un pulmón encascarado, inseparable e inoperable, con una fístula broncopleurocutánea, todo ello coincidente con las características de un empiema.

El no contar con la historia clínica completa, principalmente el estudio del líquido pleural, nos impide conocer la causa real del derrame, y con ello determinar si la infección por Pseudomonas aeruginosa estuvo presente desde ese momento, o surgió durante o después del periodo de internación del paciente en dicho hospital.

Al ingresar al INERAM, no sólo presenta infección sobreagregada por Pseudomonas aeruginosa en la ventana pleural, también se observan múltiples miasis pleropulmonares, esta infección por larvas de moscas, demuestra seguimientos poco cuidadosos de la herida quirúrgica, lo cual asociado a un alta precoz del paciente, y el bajo nivel socioeconómico del mismo, contribuyeron a una evolución terapéutica desfavorable.

La Pseudomonas aeruginosa se caracteriza por su baja susceptibilidad intrínseca a muchos antibióticos y su capacidad para adquirir mecanismos adicionales de resistencia frente a drogas usualmente activas, debido a la baja permeabilidad de la membrana externa y la presencia de numerosas bombas de eflujo de drogas. Este hecho la convierte en sujeto de estrecha vigilancia farmacológica debido al espectro creciente de su resistencia. Actualmente la atención se centra principalmente en ceftazidima y cefalosporinas de cuarta y tercera generación, tradicionalmente muy activos frente a Pseudomonas. Estudios previos han reportado resistencias que varían entre 4% y 34% frente a ceftazidima. 12

Asimismo, la elevada resistencia frente a ciprofloxacina y amikacina, nos lleva a considerar a estos antibióticos como drogas de segunda o tercera línea, ya que existen otros antibióticos que aún muestran eficacia y serían el tratamiento de elección en estas infecciones. Cabe mencionar además, la resistencia a cefpiroma y a cefoperazona/sulbactam. 12 

Por otro lado la escasa o nula resistencia a Aztreonam, Imipenem y Meropenem convierte a estos antibióticos en las armas más importantes para el tratamiento de infecciones por Pseudomonas, teniendo como inconveniente principal su elevado costo, asimismo se presenta como riesgo su uso indiscriminado e irracional.

En el caso de F. R., los antibióticos utilizados fueron Ceftazidima, y Amikacina, como el paciente no tenía parientes cercanos, una fundación le proveía los antibióticos, por ello no se utilizó una combinación de los mismos, ni antibióticos como los carbapenemes, de mayor coste. Sin embargo los aislamientos bacteriológicos subsiguientes demostraron una sensibilidad disminuida a las diferencias familias de antibióticos, incluídos los administrados, observándose resistencia a las penicilinas (incluidas las penicilinas con inhibidores de β-lactamasas), a las cefalosporinas de 1ª, 2ª y 3ª generación (incluídas cefalosporinas más inhibidores de β-lactamasas, excepto cefoperazona que presentó sensibilidad intermedia), a los carbapenemes, a los aminoglucósidos (con sensibilidad intermedia a gentamicina)y a las quinolonas fluoradas.

Se aisló Pseudomonas aeruginosa, tanto de la secreción de pleurostomía como de esputo, lo cual indicaría, que posiblemente se hallaba en un comienzo colonizando el tracto respiratorio, tras el prolongado tratamiento contra la tuberculosis, y que en el transcurso de la patología pudo instaurarse como patógeno, en función del estado del huésped; los estudios hematológicos demuestran anemia, lo cual contribuyó al deterioro físico e inmunológico del paciente.

Es bien sabido que la flora normal del organismo, nos protege de la invasión de patógenos, pero tras la administración prolongada de antibióticos, la flora normal es barrida, con lo cual el organismo queda a merced de ser colonizado por diferentes microorganismos; en el último estudio bacteriológico, en el examen directo de esputo, se observaron esporos e hifas micóticos, es frecuente la colonización por Aspergillus spp. y Candida spp. luego de un prolongado tratamiento contra Pseudomonas aeruginosa.

El paciente también presenta factores de riesgo para desencadenar, como posible complicación, una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, entre ellos cabe citar, la exposición ocupacional a humo de hidrocarburos, tabaquismo, infecciones respiratorias crónicas, bajo nivel socioeconómico, alcoholismo ( estudio de Tucson: alteración de los mecanismos de defensa del pulmón (ciliar, macrófagos alveolares, producción de surfactante y defensa antibacterial del pulmón) y un estudio en Boston lo rechaza) y probable deficiencia de a-1 antitripsina (teniendo en cuenta la edad de 45 años del paciente y los hábitos de fumar).

Como conclusión podemos afirmar, que el estado general del paciente se fue deteriorando, tras la intervención quirúrgica, por la infección sobreagregada que presentó, contribuyendo a todo ello, su corta permanencia en el Hospital de Clínicas y la carencia de cuidados básicos al salir del mismo.

A pesar de los tratamientos brindados, durante el periodo de su internación en el INERAM fue imposible erradicar la infección por Pseudomonas aeruginosa, cuyos aislamientos demostraron multirresistencia a los antibióticos.

El caso presentado, expone la dificultad de combatir las infecciones producidas por microorganismos resistentes, disminuyendo considerablemente la calidad de vida de los pacientes, y acarreando fallas terapéuticas, por ello es necesario tomar conciencia de las repercusiones del uso indiscriminado de los antibióticos, y mantener la vigilancia continua de los perfiles de resistencia a los antimicrobianos.

BIBLIOGRAFÍA

1-Principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos Patología pleural [fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en:

2-Manual de patología quirúrgica. Drenajes Pleurales. Pontificia Universidad Católica de Chile Escuela de Medicina [fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_010.html

3- Empiema. Carriquiry, Guillermo M. Prof. Adj. del Depto de Emergencia Hospital de Clínicas [fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en: http://www.sitiomedico.com.uy/artnac/2001/02/09.htm

4- Derrame pleural paraneumónico y empiema pleural. Páez Prats I, Alfonso P, Gassiot Nuño C, Rodríguez JC, Placeres A. [fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en: www.bvs.sld.cu/…/ act/vol9_1_00/f0108100.gif

5- Neumotórax. Pontificia Universidad Católica de Chile Escuela de Medicina [fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_009.html

6- Moret González, Joel de Jesús "Aspectos Clínicos y Quirúrgicos del Neumotórax". [Tesis Especialista en Primer Grado en Cirugía General] Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital. Comandante Manuel Fajardo; 2003

7- Identificación de los criterios de infección en heridas, documento de posicionamiento, EWMA, European Wound Management Association [fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en: www.ewma.org

8- Alvarez C., Ramos J.M., San Juan R., Lumbreras C., Aguado J.M. Riesgo de sobreinfección asociado con el uso de antibióticos ¿Todos los antibióticos son iguales? Rev. Esp. Quimioterap., Marzo 2005; Vol. 18 (Nº1): 39-44

9– Comportamiento de la infección nosocomial en las unidades de terapia en un período de 5 años. Cordero Ruíz D, García Pérez A, Barreal González R, et al. Rev Cubana Hig Epidemiol. [online]. Mayo-ago. 2002, vol.40, no.2 [citado 11 Enero 2006], p.79-88. [fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0253-17512002000200001&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0253-1751.

10- Procedimientos plásticos intratorácicos. Complicaciones de la estereotomía media. Cubas Sánchez O, Mayo Martín F. Hospital 12 de Octubre (Madrid) [fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en: www.secpre.org/ Manual/51fig5.gif

11- Empiema pleural –Cirugía [fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en: http://www.bmd.com.ar/asp/Nota.asp?%5BISBN_Bus%5D=987-9212-23-1

12- Evaluación clínica y de laboratorio de las infecciones producidas por Pseudomonas aeruginosa en el Hospital Arzobispo Loayza[fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en:  http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/SPEIT/Vol1_N4_2001/eval_clini.htm

Bibliografía consultada, pero sin citar:

• Vázquez M. E., Alva L. F., Corrales A., Peña E. S., Hombre de 44 años de edad con tuberculosis pulmonar clase IV (American Thoracic Society), con múltiples recaídas. Rev. del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Octubre-Diciembre 2003.Vol. 18 (Nº4): 242-253.
• Aparicio R., Videotoracoscopia: ¿Dónde estamos hoy?. Rev. Chilena de Cirugía. Febrero 2003. Vol. 55 (Nº1): 5-8.
• Brote por Pseudomonas aeruginosa, en el área de atención ambulatoria de heridas quirúrgicas, en pacientes posmastectomizadas. Rev. Salud pública Méx.  Sep./Oct. 2003 Vol.45 (Nº5) [fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html
• Fibrosis quística: consenso sobre el tratamiento del neumotórax y de la hemoptisis masiva y sobre las indicaciones del trasplante pulmonar. Prados C, Máiz L,  Antelo C, Baranda F, Blázquez J,  Borro J M, et al, [fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en: http://www.archbronconeumol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/abn/mrevista.go?pident=11235
• Casos Clínicos en Infección Respiratoria en Atención Primaria. Zalacain, R. [fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en: http://salud.bayer.es/casos_%20clinicios/caso1.htm
• Tuberculosis miliar en paciente inmunocompetente como causa rara de fiebre nosocomial. Rev Chil Enf Respir 2004; Vol 20: 175-180, [fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en:http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-73482004000300010&script=sci_arttext&tlng=es
• Comportamiento de la infección nosocomial en las unidades de terapia en un período de 5 años Rev Cubana Hig Epidemiol. Vol.40 (Nº2) Ciudad de la Habana mayo-ago. 2002
• Pseudomonas aeruginosa. Infección nosocomial en unidad de cuidados intensivos polivalente, [fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en:http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13047225

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Natalia E. Duarte Kasprzyk

6º año de Bioquímica

Encarnación, 20 de enero de 2006