Impacto uro-oncológico enmascarado por una Sepsis en una gestante adolescente (página 2)

Enviado por MsC Dra.Teresita Llera Clausell

Partes: 1, 2

En Cuba se desarrolla un ensayo clínico fase II aleatorio para pacientes portadores de carcinomas de células claras del riñón en los estadios IIII y IV donde el grupo estudio recibe el preparado vacunal (NAcetil GM/VSSP/montanide /ISA51VG) combinado con Interferón alfa 2"b recombinante humano (IFNa2b R) con el fin de elevar la supervivencia libre de progresión, la supervivencia global, la respuesta clínica antitumoral y la respuesta inmune así como la calidad de vida de paciente

Presentación del caso

Se trata de una paciente femenina del raza negra, 18 años de edad con antecedentes de salud, estudiante de tecnológico y embarazo de 18 semanas de gestacion,que se presenta en el cuerpo de guardia del Hospital docente Abel Santamaría Cuadrado de Pinar del Río con un cuadro agudo de fiebre alta, escalofríos, dolor lumbar derecho. Se realiza Examen físico ; Exámenes de laboratorio clínico y Ultrasonografía(USG) abdominal y se decide ingreso en el servicio de ginecología y obstetricia .

Examen físico

Fosa lumbar derecha dolorosa

Puño percusión: positiva.

Exámenes imageneologicos

USG: A nivel del polo superior del riñón derecho (RD)se observa una tumoración de 5-6cms de diámetro mayor que desplaza el sistema excretor y levanta la capsula renal sugestivo de abceso renal. Vesícula acodada con múltiples imágenes en su interior. Sugerimos evolucionar después del tto con antibiótico.Utero aumentado de tamaño con saco gestacional de 70mm compatible con embazo de 12 semanas.

Imágenes ultrasonográficas

edu.red

Saco gestacinal 12 semanas. Imagen compleja de contornos regulares, a nivel del polo superior del riñón derecho. Saco gestacional de 70mm, comprime SE.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA UROLOGICA(URO-TAC): En reconstrucción mpr y 3ra dimensión se visualiza imagen de densidad variable (86UH) en polo superior del riñón derecho que mide 74mmx65mm, que comprime el sistema excretor en sus cálices superiores y levanta cápsula renal, que impresiona abceso renal.

Complementarios de Laboratorio clínico:

Hemograma con diferencial:

Hemoglobina:11g/%

Hematocrito 31 l/l

Leucocitos: 8.7×10.9

Eritrosedimentación: 50 mm/h

Hemoquímica:

Glicemia 5.3 mmol/L

Trigliceridos: 1.18 g/L

Colesterol: 4.29 mmol/L

Acido Urico: 177.4 umol/L

Creatinina: 77 umol/L

Deshidrogenasa láctica(LDH): 318 U/L (E)

Calcio: 2.51mmol/L

Fósforo: 1.72mmol/L

Transaminasa glútamica oxálacetica: 30 U/L

Transaminasa glútamica pirúvica: 60 U/L(E)

Fosfatasa alcalina: 212 U/L (E)

Test de Orina.: Leucocituria

(E)= Elevada

Discusión

Teniendo en cuenta la clínica, los exámenes imageneológicos y complementarios se empleo tratamiento de soporte con antibiótico terapia, analgésicos , antipiréticos e interrupción del embarazo con remisión en pocas horas (48hrs) del cuadro séptico y mejoría clínica evidente en contrapartida con el cuadro imageneológico el cual se mantenía después de 21 días ,así como las enzimas hepáticas las cuales aumentaban su cifras(que cifras) se decide tratamiento quirúrgico como tratamiento curativo y standard. En el acto quirúrgico muestra un riñón derecho de grandes dimensiones, turgente, con tumoración localizada en el polo superior de aproximadamente 5-6 CMS que levanta la capsula renal lo que impone nefrectomía derecha con reseccion de la grasa peri renal y glándula suprarrenal, no obstante al diagnóstico clínico- imageneologico (USG y TAC) que correspondían con abceso renal

. PIEZA QUIRURGICA: Riñón derecho, con tumor renal del polo superior extirpado

edu.red

Biopsia no 09- 01: Tumor células renales de 5x5cm (patrón tubulopapilar) áreas de hemorragias, quistes, infiltración capsular y presencia de trombos en vasos linfáticos.Capsula renal infiltrada. No invasión de grasa perirrenal .No se detectaron ganglios linfáticos. No infiltración de vena cava ni renal.

Resulta relevante la edad de la paciente, 18 años, por lo inusual de presentación en estos grupos etáreos, pudiendo considerarse como exclusivo, así como el enmascaramiento en el debut en una forma tanto clínica como radiológica como de una enfermedad séptica con el diagnostico clínico de abceso renal. En la paciente que estudiamos se estadificó como una Etapa Cínica Ib (TIb, Nx, Mo), según la AJCC. (Comité Estadounidense conjunto contra el cáncer).

.Se identifica con la literatura revisada la elevación de las enzimas hepáticas que se normalizaron después de la nefrectomía (Síndrome de Stauffer). No existen evidencias en la paciente de antecedentes hereditarios que pudieran ser atribuidos a la aparición de este tumor, no obstante es recomendable la realización de estudios genéticos que reafirmarían o no la forma hereditaria de presentación ya que se descartan también los demás factores de riesgo

.Una adecuada estadificación (AJCC) es indispensable para decidir la terapia más apropiada y es el tratamiento quirúrgico la disciplina terapéutica curativa de elección para el cáncer renal

La edad de la paciente , la descripción de trombos tumorales en vasos linfáticos y la ausencia de ganglios linfáticos en la pieza quirúrgica determinaron la elección del tratamiento adyuvante con inmunomoduladores,:Interferón alfa recombinante, iniciando con 3 millones de unidades, tres veces a la semana la primera semana, 5 millones de unidades tres veces por semana, la segunda semana y 10 millones de unidades, tres veces por semana hasta finalizar el primer año de tratamiento, el segundo año se completara con 5 millones de unidades tres veces a la semana. La paciente se encuentra en la primera tercera del tratamiento con una tolerancia al tratamiento y evolución satisfactoria.

No existe consenso con respecto a la frecuencia de controles que debieran tener los pacientes tratados por un cáncer renal, pero se recomienda que pacientes sometidos a nefrectomía radical debieran controlarse cada 3 a 4 meses durante el primer año, cada 6 meses durante los siguientes 2 años y posteriormente, 1 vez al año, al menos por 10 años. En cada control debiera realizarse una anamnesis y examen físico completo, radiografía de tórax, HMG + VHS, exámenes de función renal y hepática. Estudio por imágenes de la cavidad abdominal (USG y URO-TAC) debiera solicitarse 2 veces al año los primeros 3 años y luego, anualmente.

Es aconsejable realizar estudios genéticos cuando no existe otra causa o factor de riesgo que pueda justificar la aparición de este tumor como acontece en el caso presentado.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1-European Network of. Cáncer Registries. Eurocirn versión 4.0 European incidence database V2.3, entity dictionary (2001), Lyón, 2001

2-Sociedad Americana del Cáncer. http://www.carcer.org

3-Pantuck AJ. Zisman A, Beildegrun AS. The changing natural history of renal ceils carcinoma. J Uro2001;166:1611-23

4-Giménez JM, Donate MJ, Salinas AS, Lorenzo JG, Segura M, Hernández IR, Pastor H, Martínez 13, Cafiamares L. Virseda JA. Incidencia creciente en el carcinoma de células renales. Actas Urol Esp2006;30(3):295-300..

5-Lindbiad P. Epidemiology of renal ccli carcinoma. Scand J Surg, 2004;93:88-96.

6-Bergstrom A, Hsieh CC, Lindblad P, Lu CM, Cook NR, WoIk A. Obesity and renal eclI cancer – a quantitative review. Br J Cancer, 2001:85:984-990.

7-Pischon T, Lahmann PH, Boeing H, Tjonneland A, Halkjaer J, Overvad K, Klipstein-Grobusch K, Linseisen J, Becker N, Trichopoulou A, Benetou V. Trichopoulos D, Sien S, Palli D, Tumino R, Vineis P, Panico S, Monninkhof E, .Peeters PH, Bueno-de-Mesquita HB, Buchner FL, Ljungberg 13, Hallmans G, Berglund G. Gonzalez CA. Dorronsoro M, Gurrea AB. Navarro C, Martinez C, Quiros

Roddain A, Allen N, Bingham S, Khaw KT, Kaaks R. Norat T, Slirnani N, Riboli E. Body size risk of renal ccli carcinoma in the European Prospective Investigation into 8-Cancer and utrition (EPIC). mt j Cancer, 2006;1 18:728-738.

8–McLaughlin JK, Lipworth L. Epidemiologic aspects of renal celi cancer. Semin Oncol, 2000;27:1 15-23.

9-Golbano J, Chicharro GJ, Otero 1, Serrano A. Epidemiología, etiología, clínica e historia natural del carcinoma de células renales. En: Oncología urológica. 1 edición. Resel L, Moreno J. Madrid, España. Edit. Grupo Saned. 2003;311-22.

10-Gómez García 1, Burgos Revilla FJ, Sanz Mayavo E, Conde Someso S, Quicios Dorado C, Pascual J et al. Metástasis en injerto renal de adenocarcinoma renal primario. Actas Urol Esp2004; 28(6) :45 8-6 1.

11-"Anuario Estadístico 2007. Disponible en http://www.sld.cu

"12-Kidney. In: American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 6th cd. New York, NY: Springer, 2002;323 -5.

13-Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C. Prognostie signifícance of morphologic parasneters in renal ccli carcinoma. Am J Surg Pathol 1982; 6:655-63.

14-HelTanz Amo F, Verdú Tartajo F, Bielsa Carrillo A. Estudio de extensión en el adenocarcinomna renal. En Herranz Amo F, editor. Tumores de riñón. Madrid, Ediciones Doyma. 200 1;123-35.

15-Janzen NK, Kim HL, Figlin RA, Beildegrun AS. Surveillance after radical or partial nephrectomy localized renal ccli carcinoma and management of recurrent disease. Urol Clin North Am. 2003 Nov; 30(4):843-52

16-Mickisch G, Carballido J, Hellsten S, Schulze H, Mensink H. Guidelines on renal cdl cancer. Update Fehruary 2002. Disponible en http://www.uroweb.org.

17-Herrera Puerto J, Soler Fernández J. Asuar Aydillo S, Domínguez Bravo C, Cabezudo Alzar J. Metástasis cerebral solitaria de un carcinoma de células renales. Actas Urol Esp 2003; 27(6):468-70.

Autor:

MsC Dra.Teresita Llera Clausell

(Especialista 1er grado urología. Master Longevidad satisfactoria.

Profesor asistente).

Hospital General Abel Santamaría Cuadrado. Pinar del Rió .Cuba

MsC Dra.Idelma Castillo García

(Especialista 1er grado Urología. Master Longevidad satisfactoria

Profesor asistente)

Hospital General Abel Santamaría Cuadrado. Pinar del Rió .Cuba

MsC Dra.Iliana Ampudia

(Especialista 1er grado Urología. Master Longevidad satisfactoria

Profesor Instructor)