2016
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o DEFINICIÓN
El término síndrome nefrótico (SN) es aplicable a cualquier condición clínica con proteinuria masiva, hipoproteinemia, hiperlipidemia y edema (1). Consiste en un desorden de permeabilidad selectiva que puede ser primario (85-90%) o secundario (10-15%) en el contexto de una enfermedad sistémica.
La incidencia mundial del SN en pediatría es de 2 a 7 x 100 000 en la población general, y la prevalencia en niños menores de 16 años de edad es de 15 x 100 000 habitantes con una prevalencia acumulativa de 15,7 por 100 000 niños. Suele aparecer principalmente en niños de 2 a 8 años con una máxima incidencia de los 3 a los 5 años de edad, los varones son afectados más frecuentemente que las niñas, en una proporción de 1.8:1 aunque en adultos la proporción es igual.
? FISIOPATOLOGIA
El evento primario en el síndrome nefrótico es la proteinuria, secundario a lo cual se produce la hipoalbuminemia. La causa de la pérdida exagerada de proteínas por el riñón no está completamente clara, pero se debe a alteraciones en la permeabilidad glomerular. El hígado aumenta la síntesis de albúmina para intentar compensar esta situación, elevándose también la producción de lipoproteínas, especialmente LDL y VLDL.
La patogenia del edema es aún motivo de controversia. Por una parte, existe una caída de la presión osmótica plasmática secundaria a la hipoalbuminemia, con el consiguiente escape de agua hacia el extravascular e hipovolemia (Teoría del “Underfill”); como consecuencia se produce un aumento en la reabsorción distal de agua y sodio, que tiende hacia la normalización de la volemia. Por otra parte, existen estudios que plantean un trastorno primario en la reabsorción de sodio en el túbulo distal, presente incluso antes de la caída de la albuminemia plasmática (Teoría del “Overfill”). Según el predominio de uno u otro mecanismo la volemia del paciente con SN puede estar disminuida, normal o aumentada; la determinación del estado de la volemia es clave para el manejo agudo de estos pacientes.
? DIAGNÓSTICO El SN está definido por la constelación de los siguientes cuatro hallazgos:
1. Edema. 2. Hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl). 3. Proteinuria masiva (> 40 mg/m2/hora). 4. Dislipidemia.
La presentación clínica habitual es la de un preescolar o escolar previamente sano, quien consulta por la aparición relativamente brusca – días a semanas- de edema, el que suele ser de predominio facial y en las zonas de decúbito. Puede existir antecedente de orinas espumosas y/o de escaso volumen. En la medida que el cuadro progresa, pueden encontrarse ascitis, edema escrotal y derrame pleural.
Síntomas agregados pueden ser decaimiento, anorexia, vómitos y dolor abdominal. La presión arterial suele estar normal o levemente elevada.
? LABORATORIO Hematología: Puede ocurrir leucocitosis secundaria a infección y anemia por déficit de eritropoyetina. Inmunoglobulinas: La concentración plasmática de IgG e IgA está disminuida y la IgM elevada. Hay un 25% de pacientes con niveles elevados de IgE. Bioquímica: La hiponatremia es secundaria al incremento del agua corporal total por secreción de la hormona antidiurética (ADH) en respuesta a la disminución de la presión oncótica y del volumen intravascular. Un incremento de la urea y creatinina puede ser notado si hay hipovolemia. Hay disminución de las proteínas séricas con albúmina inferior a 2,5 g/dL con edema, hipovolemia, hipotensión ortostática, hiperlipidemia e incremento de la toxicidad de drogas ligada a albúmina. Examen de orina: La proteinuria en rango nefrótico es la presencia de más de 1g/l en una muestra de orina de 24 horas, la cual se correlaciona con una proteinuria mayor de 40 mg/m2SC/hora o relación proteína/creatinina en orina al azar >2 (Tabla 1). Se describe la presencia casi exclusiva de albúmina (más del 85%) y débiles trazas de globulinas beta, alfa 1 y 2. La hematuria microscópica está presente en el 23% de los pacientes con SN no complicado pero puede ser indicativo de otras enfermedades glomerulares, junto con la presencia de cilindros hemáticos. Un nivel de 1384 mmol de creatinina tiene una sensibilidad de 45% y una especificidad del 92% en el diagnóstico de SNCM
? Estudio por imágenes
Ecografía renal: Permite determinar la estructura y tamaño de los riñones y descartar obstrucción. Asimismo determina la presencia de dos riñones previo a la biopsia.
Radiografía de tórax: Debe solicitarse en pacientes con síntomas de edema pulmonar insuficiencia cardíaca congestiva o de infección como neumonía. Puede observarse cardiomegalia, infiltrados difusos o parahiliares o efusión pleural con insuficiencia cardíaca congestiva. Debe descartarse también TBC pulmonar.
Diagnóstico diferencial
Está dirigido al planteamiento de secundarismo como son colagenopatías (lupus eritematoso sistémico (LES), etc.) vasculitis (púrpura de Henoch-Schönlein), enfermedad de Wegener, panarteritis nodosa, etc., amiloidosis, síndrome urémico hemolítico, nefropatía por VIH, diabetes mellitus, lúes congénita entre otros.
? Complicaciones
El rango de mortalidad para SN es del 1 a 2%. Se señalan como complicaciones: Infecciones: El SN durante las recaídas tiene una susceptibilidad incrementada a las infecciones bacterianas severas en un 8%, debido al descenso de las inmunoglobulinas, la deficiencia proteica, la terapia inmunosupresora, la menor perfusión esplénica por hipovolemia y la pérdida de un componente del complemento (factor B-properdina) que opsoniza determinadas bacterias. La peritonitis primaria es la infección más frecuente sin dejar de lado las infecciones pulmonares, cutáneas, urinarias, meningoencefalitis y sepsis. El Streptococcus pneumoniae es el agente causal más frecuente pero también pueden encontrarse bacterias gram- negativas y Haemophilus influenzae. Los principales síntomas de esta complicación son dolor abdominal, fiebre, irritabilidad peritoneal, náuseas y vómitos.
? TRATAMIENTO
Dieta: Se recomienda reposo, restricción hídrica y una dieta declorurada, normoproteica e hipercalórica. Hay reportes que sostienen que un aporte proteico adicional en la dieta no incrementa significativamente la concentración de albúmina plasmática. Las dietas bajas en proteínas disminuyen la albuminuria pero tienen un alto riesgo de desnutrición. En caso de hipocalcemia adicionar carbonato de calcio a dosis de 50-100 mg/Kg/d(46,47).
Antibióticos: Es necesario investigar cualquier foco infeccioso potencial o evidente. Considerar peritonitis, sepsis y las celulitis por infecciones estreptocócicas o estafilocócicas. Se recomienda la utilización profiláctica de penicilina oral en todo niño con ascitis severa. Debe considerarse además la posibilidad de problemas otorrinolaringológicos, dérmicos, caries dental, ITU y parasitosis intestinal.
Diuréticos: Pueden utilizarse diuréticos además de la restricción de sal. Se recomienda furosemida (1-5 mg/Kg/d) o hidroclorotiazida (2- 5 mg/Kg/d) posiblemente combinado con un ahorrador de potasio como espironolactona (1-2 mg/Kg/d) oamilorida (0,3-0,5 mg/Kg/d). Hay experiencia del uso de manitol en el edema refractario
Infusiones de albúmina: El manejo incluye albúmina humana 0,5 a 1 g/Kg o plasma 10 mL/Kg en 2 horas conjuntamente con furosemida a 3 mg/Kg/d. La precaución está relacionada a la sobrecarga de volumen y precipitar un edema agudo de pulmón. Presión arterial: El niño con SN es usualmente normotenso. La hipertensión puede reflejar hipervolemia o excesiva respuesta vasoconstrictora en respuesta a hipovolemia. La HTA puede también ser sugestiva de glomerulonefritis. Esquema estándar: – Prednisona 60 mg/m2/día por 4 semanas, seguido de – Prednisona 40 mg/m2 interdiario por 4 semanas Esquema Alargado: – Prednisona 60 mg/m2/día por 6 semanas seguido de – Prednisona 40 mg/m2 interdiario por 6 semanas
? PRONÓSTICO
El seguimiento en niños con SN ha sido estudiado en forma extensa. Es recomendable al alta controles semanales que incluye peso, talla, PA y determinación de proteinuria en orina de 24 horas, relación proteína/ creatinina o el ácido sulfosalicílico -ASS- (Tabla 3), y puede realizarse cada 15 días. Debe completarse el seguimiento con parámetros bioquímicos como urea, creatinina, calcio, albúmina y colesterol. En el caso de uso de ciclofosfamida y clorambucil debe realizarse un recuento leucocitario periódico. Considerar toda intercurrencia infecciosa y tratarla. En muchos niños se observa la remisión completa después de la terapia esteroidea considerando además las múltiples exacerbaciones de la enfermedad. Más del 70% de los niños han tenido uno o más episodios de síndrome nefrótico. Los cambios de los podocitos rápidamente revierten a una apariencia normal posterior a la corticoterapia coincidiendo con la desaparición de la proteinuria
BIBLIOGRAFIA ? 1. Alconcher L, Meneguzzi B. Datos epidemiológicos del síndrome nefrótico en la Argentina. Comité de Nefrología de la Sociedad Argentina de Pediatría. VIII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Nefrología Pediátrica. 2008, 23-26 de noviembre, Buenos Aires. [ Links ] ? 2. Nephrotic Syndrome: Prediction of histopatology from clinical and laboratory characteristics at time the diagnosis. A report of International Study of Kidney Disease in Children. Kidney Int 1978;(13):159-65. [ Links ] ? 3. Arneil GC, Wilson EH.Cortisone treatment of Nephrosis. Arch Dis Child 1952;27(134):322-8. [ Links ] ? 4. Barnett HL, Edelmann CM, Greifer I. The primary nephrotic syndrome in children. Identification of patients with minimal change nephrotic syndrome from initial response to prednisone. A report of the international study of kidney disease in children. J Pediatr1981;98(4):561-4. [ Links ] ? 5. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children (Review). The Cochrane Library 2010, Issue 4. Disponible en: www.bibliotecacochrane.com/pdf/CD001533.pdf. Consulta: 4 de abril de 2014. ? 6. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Non-corticosteroid treatment for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev2008;1:CD002290. [ Links ] ? 7. Gipson DS, Massengill SF, Yao L, NagarajS, et al. Management of Childhood Onset Nephrotic Syndrome. Pediatrics2009;124:747-57. [ Links ] ? 8. Peña A, Mendizabal S. Síndrome nefrótico en la edad pediátrica. En: Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la Asociación Española de Pediatría. Nefrología Pediátrica, 2da ed. Asociación Española de Pediatría. 2008. Disponible en:www.aeped.es/sites/default/files/documentos/14_3.pdf. Consulta: 4 de abril de 2014.