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Atención a la Pareja infértil en la Atención Primaria

  1. Concepto
  2. Primer Nivel de Atención
  3. Acciones específicas para la prevención de la infertilidad
  4. Protocolo de Atención para la pareja infértil en el Primer Nivel
  5. Segunda consulta

Concepto

Se define como infertilidad la imposibilidad de lograr un embarazo luego de 12 meses de relaciones sexuales regulares sin protección anticonceptiva, y aunque en muchos casos no es posible evidenciar patología causal, el sufrimiento y la angustia de las parejas imposibilitadas de concebir son situaciones reales que han llegado a considerarse un verdadero y frecuente problema a enfrentar por los profesionales de la salud.

Por todo ello ha sido interés del Ministerio de Salud Pública de Cuba reorganizar el estudio de la pareja infértil a nivel nacional, y en Febrero del presente año fue aprobado el Programa Nacional de Atención a la Pareja Infértil, en este momento en fase de implementación, que tiene como objetivo brindar cobertura nacional a la atención integral y escalonada en todos los Niveles del Sistema Nacional de Salud (SNS) a esta problemática en Cuba.

Primer Nivel de Atención

Cada Municipio del país cuenta con una consulta de Infertilidad, insertada dentro del Servicio de Planificación Familiar de uno de sus policlínicos que ha sido seleccionado para ello, a la que acudirán las parejas consideradas como infértiles procedentes de todos los consultorios médicos de su territorio.

El Protocolo de Atención para este nivel ha sido diseñado con el objetivo de garantizar que, sin grandes complejidades, se asuman las siguientes acciones:

  • 1) Implementar estudios epidemiológicos sobre la infertilidad de pareja, que permitan conocer la prevalecía de dicha condición así como la identificación de individuos de ambos sexos en riesgo de padecerla en su territorio.

  • 2) Diseñar una estrategia de promoción de salud dirigida especialmente a los casos de riesgo, pero que también incida en la población general, con el objetivo de hacer tratamiento preventivo de la infertilidad de pareja.

  • 3) Proporcionar la puerta de entrada de la pareja infértil al Programa Nacional, previa confirmación de que verdaderamente puede considerarse como tal.

  • 4) Brindarles una educación sanitaria adecuada relacionada con la fisiología de la reproducción, hábitos y prácticas favorecedoras de fertilidad, días fértiles del ciclo, etc.

  • 5) Informar a la pareja sobre los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que podrían requerir así como el pronóstico y los resultados esperados.

  • 6) Indicar los exámenes de primera línea requeridos, incluido el examen del semen.

  • 7) Brindar adecuado tratamiento de la sepsis vaginal y seminal.

  • 8) Realizar control ecográfico del ciclo menstrual que permita monitorear la dinámica ovulatoria.

  • 9) Supervisar los períodos de observación en los cuales no esté indicado aplicar ninguna terapéutica específica.

  • 10) Planificar técnicas reproductivas tales como el coito programado según control ecográfico, utilizando apoyo medicamentoso de la ovulación cuando este sea requerido.

  • 11) Realizar estudio psicológico de la pareja.

  • 12) Ofertar técnicas de apoyo, educativas y otras que pudiesen ser requeridas, principalmente dirigidas al manejo del estrés.

  • 13) Remitir al segundo nivel a las parejas que lo requieran, según protocolo establecido.

Acciones específicas para la prevención de la infertilidad

  • Prevención de la Infertilidad femenina

  • 1) Fomentar hábitos sexuales responsables.

  • 2) Detección y tratamiento precoz de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS).

  • 3) Tratamiento adecuado y enérgico de la Enfermedad Pélvica inflamatoria.

  • 4) Considerar la fertilidad no completada como una contraindicación relativa para la inserción de Dispositivos Intrauterinos (DIU). Proscribirlos en nulípara.

  • 5) Evitar el aborto provocado.

  • 6) Mantener hábitos dietéticos saludables y evitar el sedentarismo conducentes ambos factores a mantener un Índice de Masa Corporal (IMC) adecuado.

  • 7) Adecuado control de las enfermedades crónicas no transmisibles.

  • Prevención de la infertilidad Masculina:

  • 1) Fomentar hábitos sexuales responsables.

  • 2) Detección y tratamiento precoz de las ITS y otras infecciones genitales.

  • 3) Cirugía del varicocele en el adolescente con testículos asimétricos y/o hipotróficos (Remitir al urólogo o andrólogo, nunca al cirujano pediátrico).

  • 4) Orquidopexia antes del primer año de vida (Remitir al urólogo o andrólogo, nunca al cirujano pediátrico).

  • 5) Evitar el tabaquismo, las drogas gonadotóxicas, el alcohol, etc.

  • 6) Identificar y reducir los factores ambientales y ocupacionales causantes de infertilidad.

  • 7) Recomendar y coordinar, en caso de aceptación del sujeto, la congelación de semen antes de tratamientos oncológicos, para garantizar espermatozoides que no hayan sufrido daño.

  • 8) Adecuado control de las enfermedades crónicas no transmisibles.

Protocolo de Atención para la pareja infértil en el Primer Nivel

PRIMERA CONSULTA:

La primera semana del ciclo de la paciente es ideal para dar inicio a la atención, pues de esta manera se aprovecha un ciclo menstrual desde su comienzo en aras de realizar las investigaciones pertinentes.

Entrevista Inicial: Durante esta primera consulta se debe dar a la pareja una explicación detallada de la fisiología del ciclo menstrual, haciendo énfasis en los días fértiles del mismo y las prácticas sexuales que favorecen el embarazo. Además se debe dar información sobre las posibilidades diagnósticas y terapéuticas.

HISTORIA CLÍNICA COMPLETA Y EXAMEN FÍSICO DE AMBOS MIEMBROS DE LA PAREJA:

Historia Clínica de la Mujer:

INTERROGATORIO EXHAUSTIVO

Antecedentes de enfermedades sistémicas y/o sus tratamientos. (Diabetes Mellitas, Hipertensión arterial, Insuficiencia renal crónica, Lupus eritematoso sistémico, Sarcoidosis, Arteriosclerosis).

Antecedentes gineceo-obstétricos de interés: edad de la menarquia, caracteres menstruales, presencia de dismenorrea, número total y resultado de cada embarazo previo (abortos espontáneos o provocados, partos, operaciones cesáreas, descendencia sana o con malformaciones, gestaciones extrauterinas o molares). Anticonceptivos utilizados con anterioridad, especialmente los dispositivos intrauterinos.

Otros:

  • Duración de la infertilidad registrada en meses.

  • Hábitos sexuales y frecuencia coital.

  • Dispareunia, vaginismo u otros trastornos de la respuesta sexual

  • Tratamientos médicos y/o quirúrgicos efectuados previamente.

  • Cirugías pélvico-abdominales.

  • Historia de ITS y enfermedad pélvica inflamatoria.

  • Presencia de galactorrea, hirsutismo.

  • Hábitos tóxicos y nutricionales.

  • Ejercicio físico exagerado o sedentarismo.

  • Estrés y/o trastornos emocionales.

  • Otros datos de interés.

EXAMEN FISICO GENERAL

  • Talla, peso e índice de masa corporal.

  • Signos vitales.

  • Caracteres sexuales secundarios.

  • Anomalías tiroideas.

  • Desarrollo mamario.

  • Galactorrea.

  • Hirsutismo.

– Cicatrices y/o masas pélvicas y/o abdominales.

EXAMEN FISICO GINECOLOGICO

  • Distribución del vello pubiano.

  • Vulva (clítoris e himen)

  • Espéculo: vagina y cuello uterino.

  • Tacto bimanual: determinar características del útero (tamaño, posición, consistencia, movilidad y sensibilidad) y exploración de los anejos para detectar agrandamiento ovárico, presencia de masas anexiales, etc.)

Historia Clínica del Hombre:

INTERROGATORIO EXHAUSTIVO

  • Antecedentes de enfermedades sistémicas y/o sus tratamientos (Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial, Insuficiencia renal crónica, Lupus eritematoso sistémico, Sarcoidosis, Arteriosclerosis).

  • Historia reproductiva anterior: antecedentes de paternidad, resultado.

  • Hábitos sexuales y frecuencia coital.

  • Duración de la infertilidad medida en meses

  • Edad y características de la pubertad.

  • Antecedentes de patología genital: Orquitis urleana procesos febriles altos y prolongados, infecciones del tracto urinario e ITS.

  • Cirugías previas, sobre todo a nivel del aparato urogenital que puedan dejar secuelas obstructivas o trastornos eyaculatorios.

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

  • Talla y peso

  • Signos vitales

  • Caracteres sexuales secundarios.

  • Ginecomastia.

  • Detectar anomalías en los aparatos metabólico, endocrino, cardiovascular, respiratorio y neurológico.

EXAMEN FÍSICO GENITAL:

  • Examen del pene. Observar la salida del meato uretral, para descartar hipo o epispadias

  • Escrotos y su contenido

  • Testículos: ubicación, posición, eje y volumen. (Descartar hipogonadismo, tumoraciones)

  • Epidídimo. (Descartar epididimitis crónica, ausencia congénita de los mismos, disyunción epidídimo testicular, etc.).

  • Conductos deferentes. (presentes o no)

  • Investigación de varicocele en mayor o menor grado (visible, palpable, Valsalva positivo o sin varicocele clínico).

  • Exploración de la región inguinal. Descartar hernias.

  • Tacto rectal, para evaluar las características de la próstata

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE AMBOS MIEMBROS DE LA PAREJA.

Hay que tener en cuenta que entre los pacientes que acuden a consulta por infertilidad puede existir entre un 20 y un 65% de sicopatología asociada y que los beneficios que tienen las terapias de apoyo y otras técnicas psicoterapéuticas en estos pacientes están ya demostrados en numerosas investigaciones internacionales, aunque la evidencia de que el porcentaje de concepciones sea mayor no esté aún del todo demostrada

SERÁN REMITIDAS DE INMEDIATO AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN, UNA VEZ COMPLETADA LA HISTORIA CLÍNICA DE LA PAREJA, LAS QUE REUNEN LAS SIGUIENTES CONDICIONES:

  • 1) Mujer mayor de 35 años.

  • 2) Mujer evidentemente anovulatoria (ciclos menstruales irregulares o ausentes, hirsutismo, galactorrea).

  • 3) Sospecha o evidencias de factor tubo-peritoneal de infertilidad.

  • 4) Sospecha o evidencia clínica de factor masculino de infertilidad.

Al resto de las parejas (mujer supuestamente ovulatoria y hombre aparentemente sano) se les indicarán los siguientes exámenes complementarios:

  • Hemograma completo. (a ambos)

  • Grupo sanguíneo y factor Rh (a ambos)

  • Glicemia en ayunas. (a ambos)

  • Exudado vaginal y endocervical con cultivo. (mujer)

  • Serología. (a ambos)

  • HIV. (a ambos)

  • Espermograma. (hombre)

  • Ultrasonido transvaginal: precisar las condiciones anatómicas de los genitales internos que fueron exploradas en el examen físico. A su vez, este sería el ultrasonido inicial de un control ecográfico del ciclo menstrual, ya que como se recomendó anteriormente, esta primera consulta debe ser realizada en la semana inicial del ciclo. Dicho control ecográfico debe continuarse los días 10, 12, 14, 16 y 20. (Número y frecuencia según necesidades de cada caso) y debe evaluar los siguientes aspectos:

  • Características de los ovarios, número y tamaño de los folículos antrales, su crecimiento y desarrollo y finalmente confirmar la ruptura del folículo dominante (ovulación) y la presencia del cuerpo lúteo.

  • Características del endometrio, su aspecto trilaminar en la primera fase del ciclo y ecogénico en la segunda fase.

  • Características del endocervix y del moco cervical a lo largo del ciclo.

Segunda consulta

En esta consulta se evaluará el resultado de los exámenes complementarios iniciales y se informará a la pareja la posible estrategia terapéutica a seguir en este primer nivel de atención, de estar de acuerdo y previo consentimiento informado.

En lo adelante el número y la periodicidad de las consultas dependerá de las características del caso y de las siguientes recomendaciones:

  • 1) Cuando se identifica un factor masculino de infertilidad de acuerdo a los criterios referenciales del espermograma (OMS) anteriormente detallados, la pareja es remitida al segundo nivel de atención, excepto cuando se diagnostica sepsis seminal que será tratada con el antibiótico adecuado de acuerdo al resultado de un espermocultivo y de ser posible de los estudios inmunológicos de Clamidia realizados a la pareja.

  • 2)  Si se identifica sepsis vaginal, se impondrá tratamiento según los criterios habituales.

  • 3) Si se trata de una pareja con menos de 2 años de infertilidad y las investigaciones realizadas son normales, se mantiene en observación, con educación y manejo del estrés durante 3 ciclos menstruales. Si no se logra embarazo en dicho plazo, se procede a realizar coito programado según control ecográfico del ciclo menstrual durante 3 meses, tras lo cual, si no se ha logrado embarazo, se debe valorar según el comportamiento de los ciclos, la necesidad de utilizar Citrato de Clomifeno para inducir/apoyar la dinámica ovulatoria (ver dosis en el siguiente epígrafe), por un período nunca mayor de 3 ciclos. De no lograrse el embarazo, se remite la pareja al segundo nivel de atención.

  • 4) Si la pareja tiene más de 2 años de infertilidad, se realiza de inicio control ecográfico y coito programado además de la educación y manejo del estrés, durante 3 ciclos (obviando el período de observación recomendado en el caso anterior). Si no se logra embarazo, se indica estimulación ovárica controlada con Citrato de Clomifeno 50 mg los días del 5º al 9º del ciclo, control ecográfico del mismo y coito programado, durante 3 meses tras lo cual, si no se ha logrado embarazo, se remite la pareja al segundo nivel de atención.

 

 

Autor:

Jorge Alberto Vilches Sanchez