Trombosis venosa superficial (tromboflebitis) en mujeres transexuales

Introducción

La trombosis de miembros inferiores en venas superficiales, se observa en ocasiones en aquellas personas con predisposición y que se someten el tratamiento de reasignación sexual, para su cambio de sexo, con hormonas a base de estrógenos y antiandrogenos a dosis altas y continuadas, como terapia básica y con otros medicamentos agregados que se hacen necesarios.

Ocurre principalmente en aquellas personas con antecedentes heredofamiliares y que la gran mayoría ignoran y no proporcionan datos suficientes en el interrogatorio para documentar este hecho de trombosis venosa superficial, venas varicosas e independiente del tipo o de manifestación clínica, ya que no se la da la importancia suficiente y menos en aquellas mujeres de edad avanzada en menopausia y que no consume estrógenos de sustitución.

Además también en aquellas en que no se tomaron las medidas preventivas y las estrategias suficiente o adecuadas, para prevenir este evento venoso antes y durante el proceso de reasignación sexo, ya que se debe entender que el hombre biológico o mujer transexual, desde un punto de vista orgánico y fisiológico, no está preparado para el manejo del estrógeno natural en niveles de acorde al ciclo hormonal o menstrual de la mujer biológica, que el varón biológico no produce en esa cantidad de manera cíclica y variable,, debido a que carece de órganos reproductivos y únicamente aquellos de cantidades mínimas y en base a su número de receptores estrogenico, solo se producen para cumplir ciertas funciones y el mantenimiento de ciertas estructuras, en donde el estrógeno participa, y que produce el varón biológico, que difiere totalmente y comparativamente con la mujer biológica , que si cumple con todos los requisitos para esta función hormonal

Por eso los daños que se producen en la mujer transexual, que se somete a la terapia hormonal exógena, son considerados de alto riesgo, ya que las complicaciones que se presentan son de daño y en su mayoría irreversibles y permanentes, local o sistémica y una de estas son las trombosis de venas superficiales y ante su presencia se hace necesario investigar un proceso de trombosis de venas profundas (TVP), ya que es el precursor de la temida tromboembolia pulmonar y de otras estructuras anatómicas. Se incluye en su presentación a las venas varicosas.

Antecedentes y objetivos

El objetivo de esta publicación, es de suma importancia para su lectura en aquellas personas diagnosticadas transexuales y que desean someterse al tratamiento de reasignación sexual con estrógenos y otros medicamentos que en asociación permiten este cambio de sexo. Así como sus indicaciones más precisas con estrógenos selectivos y las dosis recomendadas para este proceso en aquellos casos que presenten varices en miembros inferiores y descartado la trombosis venosa profunda y en otro sitio, así como todas las medidas preventivas y estrategias que deben considerase para el proceso de reasignación y ya permitido este cambio de sexo, continuar con otras estrategias en la etapa de conservación del sexo reasignado.

Así mismo ofrecer una explicación de lo que es la enfermedad venosa aguda, agrupada en flebotrombosis, trombosis venosa superficial o tromboflebitis, las alternativas de tratamiento, así como los comentarios sobre el apoyo bibliográfico y sobre todo de resultados, con el uso de múltiples medicamentos y medidas mecánicas, así como las anticoagulantes más indicado de acuerdo con la variabilidad de este comportamiento venoso superficial en la mujer transexual.

La tromboflebitis es una inflamación de la vena, ocasionado por un coágulo de sangre o trombo en venas superficiales, principalmente de las extremidades inferiores, es decir en aquellas venas "que se ven" en las piernas principalmente y que se hace necesario descartar una trombosis venosa profunda, debido a su asociación, aun cuando no se tenga sintomatología alguna, por trombosis profunda o de manifestaciones clínicas, como dolor y edema del miembro inferior, con otros manifestaciones, como marcha claudicante.

No únicamente el riesgo para una tromboflebitis superficial es por asociación o coexistir con la TV Profunda, también ante cualquier trastorno de la coagulación, como es el uso de indiscriminado de estrógenos y abuso de anticonceptivos, así como otros factores como son el permanecer sentado por largo tiempo, en base al oficio o viajes largos, por carretera o avión de la persona transexual.

Con suma de estos factores ante una enfermedad trombo embolica venosa heredofamiliar o de venas varicosas, así como las trombofilias y/o estados postrombotico, un estado de hipercoagulabilidad. Los déficits de antitrombina III, proteína S o proteína C poco frecuentes y las alteraciones más comúnmente encontradas son mutación del Factor V de Leiden y hiperhomocisteinemia, Una alteración adquirida es la presencia de un anticuerpo anticardiolipina o anticoagulante lúpico.

Otros factores de riesgo y de los condicionados por la misma persona debido a sus hábitos y costumbres.

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Recordatorio

Las venas de las extremidades se clasifican en superficiales y profundas. En las extremidades inferiores, el sistema venoso superficial involucra las venas safenas mayor (interna) y menor (externa) y sus tributarias.

Las venas profundas de la pierna acompañan a las arterias principales. Las venas perforantes conectan los sistemas superficial y profundo en múltiples sitios. El sistema venoso posee válvulas bicúspides que dirigen centralmente el flujo de sangre venosa. La mayoría de las venas contienen válvulas internas, para permitir la circulación unidireccional de la sangre, evitando el reflujo.

Sentido del flujo sanguíneo: desde los dedos hacia la raíz del miembro, del sistema superficial hacia el profundo. se unirán a la vena femoral y a la ilíaca… llegando finalmente a la aurícula derecha del corazón. Toda persona transexual, que padezca venas varicosas en las extremidades inferiores, es de suma importancia el monitoreo con ecodopler de por vida, para evitar que las venas superficiales, actúen como colaterales ante la presencia de una vena profunda obstruida.

Desarrollo

Tromboflebitis vena superficial

La formación de un trombo en una vena superficial o profunda y su presencia da como respuesta un proceso inflamatorio que la acompaña y se denomina trombosis venosa o tromboflebitis. Inicialmente, el trombo está formado principalmente por plaquetas y fibrina.

Los hematíes o glóbulos rojos se entremezclan entre sí con la fibrina y el trombo tiende a propagarse en la dirección del flujo o torrente sanguíneo. Como respuesta una inflamación de la pared vascular con variabilidad en su daño y caracterizarse por inflamación leucocitaria, pérdida del endotelio (lesión) y edema. (Ver figura, cascada de la coagulación)

El diagnostico se establece principalmente a la observancia, es decir a la clínica y también por los síntomas que ofrece, pero un alto porcentaje de la enfermedad trombo embolica venosa se manifiesta asintomática, pero en las venas superficiales si existen datos a la inspección de las venas superficiales de las piernas, una flebitis superficial o complejo sindromatico, con dolor, edema y/o eritema en una vena superficial debido una inflamación y/o infección sin trombosis demostrable, hasta una trombosis superficial, para constituir una tromboflebitis superficial.

En esta etapa de manifiesta de dolor importante en ocasiones cordón palpable con eritema y aumento de temperatura (cordón rojo, caliente, y doloroso), siguiendo el trayecto de una vena superficial o asociado a una vena varicosa (Nódulos, masa redondeada y palpable de consistencia dura que se encuentra dentro de las venas)

El sitio más común de localización son los miembros inferiores:

• 60-80%: vena safena interna

• 10-20%: vena safena externa

• 10% de los casos es bilateral

Pero no se excluye en otras localizaciones, como el miembro superior, cuello e incluso en la pared torácica involucrando a las mamas.

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La fisiopatología de la tromboflebitis se resume mediante la tríada de Virchow:

• Estasis sanguínea (venosa),

• Daño o lesión endotelial e

• Hipercoagulabilidad, (alteraciones en el componente sanguíneo)

Debido a la triada de Virchow, que consiste en daño del endotelio de la vena, con una respuesta de adhesión de plaquetas con liberación de substancia vaso activas, con un flujo lento de sangre y estado de hipercoagulabilidad, es condicionante de trombos en el vaso sanguíneo.

En un estado hipercoagulable, la activación de la coagulación en especial por la manifestación del factor tisular en las células endoteliales y las alteraciones en los mecanismos fibrinolíticos, también por los factores de riesgo heredo familiares y adquiridos del sistema de la hemostasia predisponen a los mecanismos trombogénicos

La activación de los diferentes factores de la coagulación, amplifica estímulo inicial. Destaca el papel del factor tisular en iniciar y promover la coagulación, permitiendo la interacción entre los diferentes factores involucrados en las vías intrínsecos y extrínsecos, y el papel de la trombina en conservar y aumentar la activación de la coagulación por mecanismos de retroalimentación.

Por lo tanto no queda excluida de la enfermedad trombo embolica venosa, a menudo es complicado por la trombosis venosa profunda, tampoco es considerada como una enfermedad benigna, como lo hacen ver algunos autores, por eso en la mujer transexual que consume estrógenos de por vida y en la autonombrada que consume anticonceptivos (de más riesgo), se hace necesario que ante cualquier dato clínico a la exploración de una trombosis venosa superficial manifestada clínicamente, se hace necesario investigar también una trombosis venosa profunda y considerado ya de riesgo para un trombo embolismo pulmonar.

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Tromboflebitis superficial migratoria

La tromboflebitis superficial migratoria o tromboflebitis migrans se caracteriza por episodios recurrentes de trombosis segmentaría que afecta a las venas superficiales de las extremidades inferiores, tronco o abdomen.

Es más frecuente en mujeres Se caracteriza por la aparición de nódulos que se distribuyen de forma lineal a lo largo de la extremidad y que con la evolución dan lugar a un cordón indurado palpable. Este término de migrans, actualmente está en desuso por algunos cirujanos vasculares, ya que engloba una patología de venas superficiales por trombos, su diferencia es que son trombos lineales segmentarios y múltiples recurrentes.

Cuando se diagnostica tromboflebitis migrans en miembros inferiores, se hace necesario investigar alguna patología crónica y grave sistémica en el cuerpo humano, se incluye tumores y cáncer o procesos mielo-linfoproliferativos.

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Fisiopatogenia

La circulación de la sangre por las venas superficiales y continúa por las profundas de las extremidades inferiores en sentido unidireccional hacia al corazón y gran parte de esta por los mecanismos propios de la vena y sobre todo a la acción del bombeo muscular, principalmente los músculos de la pantorrilla y que cuya acción se incrementa solo con la deambulación y el ejercicio aeróbico y anaeróbico.

Cualquier factor predisponente o de riesgo, sea hereditario o adquirido (trastornos de la coagulación) se incluyen las anomalías venosas e incompetencia venosa por enfermedades crónicas o genéticas o mecanismos por estrés traumático, quirúrgico, de exposición a inmovilización, viajes prolongados en avión, carro, autobús, por oficios o simple sedentarismo. Así como procesos tumorales, cáncer y diversas causas o enfermedades consideradas protromboticas y el consumo de anticonceptivos por tiempo prolongado y en personas mayores de 30 años de edad, así como estrógenos orales, permiten la formación de coágulos de sangre en las extremidades inferiores o trombosis venosa.

La trombosis venosa profunda puede cursar con síntomas locales o sin síntomas y causar inflamación, dolor en la pierna donde se forman los coágulos (edema y marcha claudicante). Los coágulos se estacionan por largo tiempo y ante cualquier causa o simplemente su fragmentación se desprenden y desplazarse (émbolos) hacia el corazón y los pulmones ocasionado un trombo embolismo de su árbol arterial, con daño o muerte.

En cambio en la trombosis de vena superficial con flebitis produce síntomas de enrojecimiento, la presencia de un cordón palpable en el trayecto de la vena con dolor, que hace la diferencia de manifestación clínica, pero la asociación de ambas se ha observado y es riesgo de trombosis arterial pulmonar debido al desprendimiento de coágulos por la trombosis profunda venosa.

Todo coagulo formado en las piernas y a pesar de su tratamiento con medidas anticoagulantes o colocación de filtros en venas grandes o en aquellas personas con antecedentes de factores predisponente o de trombofilia y por diferentes causas e incluso el consumo de estrógenos de por vida y ante un evento de trombosis asintomática, a la mayoría le ocasiona el síndrome postrombotico y su pronóstico dependerá del tratamiento ofrecido en el primer evento de trombosis o ya iniciado el trastorno vascular postrombotico, de acorde a sus manifestaciones clínicas o de profilaxis tomando en cuenta esta condición.

Una de las clasificaciones más usadas, que permiten integrar en una sola nomenclatura, es el CEAP, Clínica. Etiológico (congénita, primaria y secundaria), Anatómico (Vena superficial, profunda y perforantes) y Patológico (Reflujo, obstrucción, combinado). Por ejemplo la Clínica la clasifica Clase 0 al 6 y permite en base a la manifestación clínica de la insuficiencia venosa crónica.

Recomendaciones

Las recomendaciones para la mujer transexual que consume estrógenos de por vida y sobre todo cuando inicia el proceso de reasignación sexual, con dosis altas de estrógenos, deben tomarse medidas preventivas y de profilaxis e implementar diferentes estrategias con el fin de disminuir y en algunos casos hasta evitar este fenómeno de trombosis.

Las medidas deben tomarse desde meses antes de iniciar la terapia de cambio de sexo y continuar con otras estrategias y recomendaciones durante la conservación de su sexo al cual refieren pertenecer y el consumo selectivo de estrógenos de por vida.

La alimentación libre de grasa animal y sal, así como el ejercicio aeróbico y anaeróbico es un binomio inseparable de la mujer transexual, evitar el sedentarismo, tomar medidas de importancia, como utilizar medias de compresión en viajes o sedentarismo prolongado, y trombo profilaxis con anticoagulantes de bajo peso molecular, en caso de requerir cirugía abierta o cerrada /laparoscopia, principalmente la cirugía abdominal y ortopédica.

La indicación de ciertos medicamentos, considerados de complemento en la terapia de conservación sexual, como es el consumo de vitamina E, diosmina y aspirina, solo bajo criterio médico. Lo más importante, es utilizar el estrógeno más sugerido, como es el estrógeno natural o estradiol, evitar el consumo de estrógenos conjugados de yegua y etinilestradiol, así como otros que se permiten su uso solo en la mujer biológica o en las líneas del cáncer de próstata del varón biológico. Así como cualquier anticonceptivo, sin importar la actividad del progestágeno, queda totalmente prohibido en la mujer transexual.

Algunas estadísticas

A la exploración se observó la presencia de varices de diferentes tipos y manifestaciones clínicas en personas consideradas o autonombradas transexuales, de oficio travesti sexo servicio en las Ciudades de Mexicali, Tijuana y el Puerto de Ensenada del Estado de Baja California (México), a la inspección clínica la presencia de varices de predominio Telangiectasias, combinadas con las de tipo Reticular en un 100 por ciento y solo el 20 por ciento en combinación con varices de tipo troncular.

De un total de 225 sexoservidores travestis, se observó la presencia de ulceras cutáneas en ambas piernas en 20 sexoservidores, principalmente de la Ciudad de Mexicali, todas refieren tabaquismo positivo.

La edad promedio mencionada fue de 28 años de edad y refieren consumo de anticonceptivos orales (etinilestradiol y progestágenos de diferente actividad), combinados con progestágenos inyectables de depósito tipo medroxiprogesterona (depromedrol). Pero lo que llama la atención, que el consumo o la administración de estas hormonas solas o combinables, se auto medicaron de una manera empírica irregular en su administración y no se mencionaron dosis específicas ya que las desconocían, La mayoría se administraron el progestágeno inyectable una a dos veces al mes y cuyo tiempo mínimo global administrado fue de 5 años.

Otras manifestaciones clínicas visibles en general, zonas de hiperpigmentacion importante en piernas, cansancio, dolor de tipo ardoroso en las pantorrillas con trayectos venosos con flebitis en un 40 por ciento. Hace ver que en su mayoría de estas personas desarrollan tromboflebitis que lo manifiestan por enrojecimiento de trayectos venosos e induraciones, dolor importante y calor local e inflamación.

Debido a su ingreso económico por parte de estas personas, que superan a las sexoservidoras mujer biológica. Se someten a tratamientos ofrecidas por Médicos, a base de rayo láser y medicamentos inyectables en las venas, así como el consumo de aspirina y medicamentos orales antitromboticos como el cilostazol y de cumarina troxerutina (estos medicamentos los traen consigo en sus bolsas).

Conclusiones y sugerencias

El daño ocasionado en la pared vascular de la vena superficial, además el daño en el comportamiento funcional de las válvulas, es considerado ya irreversible y permanente, pero su capacidad de recuperación dependerá de la localización, sitio de formación y asentamiento del trombo, como su respuesta clínica del daño en la vena, así como las estrategias de tratamiento y de otras medidas que deben tomarse, por lo que su pronóstico es incierto, considerado solo en aquellas personas que no presentan algún factor de riesgo de tipo heredofamiliar o estados trombofilicos, hipercoagulabilidad o protromboticos graves, se incluyen drogas, medicamentos de uso crónico, malos hábitos y costumbres principalmente la alimentación y la falta de ejercicio.

Toda persona transexual reasignada con el sexo que refieren permanecer, debido al consumo de estrógenos de por vida, estará siempre expuesta al trombo embolismo, aun en personas consideradas sanas, pero en estas las posibilidades de tenerlas es de bajo porcentaje, pero no las excluye, se ha observado este fenómeno vascular de trombosis, en usuarios transexuales, que sufren algún tipo de fractura de miembros inferiores, expuestas a una cirugía abierta o cerrada, o la inmovilización prolongada del miembro afectado, permanecer por largo tiempo en posición sentada, debido a oficios administrativos, así como en viajes de turismo principalmente el avión.

El riesgo disminuye aún más, cuando se tiene una alimentación libre de grasa animal y restricción de sal, dieta hipocalórica y restrictiva para ciertos nutrientes, que efectúa ejercicio aeróbico y anaeróbico, recomendado y sugerido para personas transexuales.

En cambio en las personas que se autonombran transexuales, que ha consumido anticonceptivos por largo tiempo, combinación de estrógenos con progestágenos de depósito, su futuro es trombogénico, se ha observado la gran cantidad de trombosis venosa profunda y superficial, varices, trombo embolismo pulmonar y su mayoría presentan el síndrome postrombotico.

El tratamiento ofrecido si es que existe, es muy complejo y dependerá del estado evolutivo de su enfermedad vascular, así como el daño ocasionado, severidad y compromiso venoso, en ocasiones hasta asociado arterial, así de todas las manifestaciones clínicas locales y sistemáticas que se presentan.

El estudio de ecodopler es necesario en toda mujer transexual. y se debe practicarse antes del proceso de reasignación y su programación de por vida en la etapa de conservación.

Sin embargo, ante una trombosis de venas profundas, debe efectuarse flebografia para un estudio más completo de todo el sistema venoso profundo, venas safenas y perforantes. Más indicado este estudio, como un procedimiento preoperatorio.

Se sugiere la lectura bibliográfica sobre ecodoppler;

• Kenneth J.W. Taylor. "Clinical applications of doppler ultrasound". Second edition. Raven Press. 1995.

• Salvador Selfa • Teresa Diago • Manuel Ricart • Rafael Chuliá • Félix Martín Insuficiencia venosa crónica primaria de los miembros inferiores. Valoración prequirúrgica con ecografía Doppler dúplex color Radiología 2000;42(6):343-348

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• William J. Zwiebel. Ultrasonografía vascular .Cuarta edición 2002. Editorial Marbán.

La persona transexual debe entender, que siempre estará en riesgo y de por vida, debido a los estrógenos que consume, aun a las dosis recomendadas y debe tener la responsabilidad de efectuarse todos los exámenes de laboratorio, de imágenes solicitados y que al igual que la mujer biológica que se efectúa exámenes periódicos de mamografía para la detección del cáncer de mama, la mujer transexual además le sumara otro requisito indispensable como es el estudio de ecodopler programados y de por vida.

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• Selfa S, Diago T, Ricart M, et al. Insuficiencia venosa crónica primaria de los miembros inferiores. Valoración prequirúrgica con ecografía Doppler dúplex color. Radiología 2000;42(6):343-8

Solo un Cirujano Vascular-Angiólogo, tiene la competencia para ofrecer estos tratamientos e incluso algunos procedimientos quirúrgicos, de apoyo y/o preventivos.

La importancia de revisar los diferentes reportes bibliográficos de los apartados de esta publicación de lectura para personas transexuales y médicos interesados, permiten revisar los diferentes anticoagulantes utilizados (estudios comparativos), así como su respuesta "antitrombo", además de otras medidas y sus resultados.

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Autor:

Dra. Mireille Emmanuelle Brambila

Higiene mental – Trastornos y enfermedades somáticas

Mexicali Baja California. México 2013