Resorción apical externa por tratamiento ortodóncico: comparación de dos técnicas (página 2)

MATERIALES Y MÉTODOS

Se estudiaron 28 casos tratados ortodóncicamente: 14 casos tratados con la técnica usada en la U.C.V. (técnica de arco continuo con ranura 0,022") tomados del archivo general de la Facultad de Odontología y clínicas privadas y 14 casos con la técnica bioprogresiva (técnica de arco seccionado con ranura 0,018") tomados de archivos de clínicas privadas. Todos los casos fueron seleccionados al azar, el único criterio o condición que tuvieran radiografías periapicales antes y después del tratamiento, se eligieron las radiografías antero superiores y antero inferiores debido a conversaciones establecidas con ortodoncistas y endodoncistas, con los cuales se coincidió en que estos eran los dientes que mostraban mayor proporción de resorción apical posterior al tratamiento. Se desconoce la técnica radiográfica, el tiempo de tratamiento, el tipo de maloclusión, el sexo y la edad de los pacientes. Los casos fueron numerados del 1 al 28, siendo los impares, los tratados con la técnica usada en la U.C.V, y los pares tratados con la técnica bioprogresiva, los casos se montaron sobre unos marcos de radiografías, señalando cuales eran las radiografías antes del tratamiento y después del tratamiento. Las radiografías fueron examinadas de la siguiente manera: se montó un papel transparente milimetrado en un marco radiográfico ocupando la mitad. Luego se superpuso sobre cada diente en las radiografías y se midieron. Se preparó una encuesta (anexo 1), y se le dio a tres odontólogos examinadores, quienes desconocían cuál técnica de ortodoncia se había utilizado en cada caso o sea el doble ciego.

La encuesta se trató de hacer lo menos subjetiva posible y se hizo la escala siguiente:

ESCALA DE RESORCIÓN:

0 = No hay Resorción – Normal

1 = 0 – 1 mm de Resorción – Leve

2 = 1 – 2 mm de Resorción – Moderada

3 = Más de 2 mm de Resorción – Severa

4 = Cualquier otro cambio.

Prueba estadística: este estudio necesita una prueba para determinar la significación de la diferencia entre dos muestras independientes, por ser el valor de N pequeño y las medidas dicotómicas, se seleccionó la prueba de Fischer con un nivel de significación de 0,05 donde la hipótesis nula es: que no hay diferencias entre los dos grupos tratados con ortodoncia con relación a la resorción que pudiesen presentar los pacientes.

Hipótesis alternativa: Mayor proporción de pacientes tratados con la técnica uno (impares) presentaron más resorción que los casos en los cuales se le aplicó la técnica dos (pares).

RESULTADOS

Los resultados de esta investigación están presentados en las tablas 1,2 y 3.

Los resultados de la prueba de Fischer, en este caso la hipótesis nula de que por ambas técnicas se produce igual proporción de resorción, fue rechazada en los diferentes grupos de datos a los cuales se aplicó el Test.

Tabla N° 1. Representa la cantidad y porcentajes tanto pares como impares de acuerdo a la escala de resorción.

Tabla N° 2.Representa la cantidad de casos con resorción de acuerdo a la escala: Normal (0), Leve (1), Moderado (2), Severo (3) y otros (4), para todos los dientes del maxilar superior, pares e impares.

Tabla N° 3. Representa la cantidad de casos con resorción de acuerdo a la escala: Normal (0), Leve (1), Moderado (2), Severo (3) y Otros (4), para todos los dientes del maxilar inferior, pares e impares.

DISCUSIÓN

La resorción apical en los dientes tratados ortodóncicamente ha sido vista a la ligera y no se han evaluado en función del futuro, siempre se dice que es muy poco o insignificante. Como endodoncistas nos hemos encontrado con una serie de casos que han estado bajo tratamiento ortodóncico, y que requieren un tratamiento endodóntico, el cual presenta serias dificultades que limitan el éxito del tratamiento. Desde el punto de vista anatómico, una de las dificultades podría ser dientes con una proporción coron-raíz alterada, ausencia de la constricción apical, que dificulta la conductometría, la preparación biomecánica y la obturación; y todo esto es producto de una resorción apical externa, la que no se sabe si se ha detenido o si continuará después de realizado el tratamiento ortodóncico.

Las radiografías periódicas son el principal elemento de diagnóstico, las cuales poseen algunas limitaciones, en lo que coincidimos con Chapnick (1989) en que radiográficamente los efectos pequeños de resorción, fueron significativamente más difíciles de identificar que los defectos grandes, por esta razón, los examinadores podrían no apreciar bien la diferencia entre normal y leve, pero si entre moderada y severa, que para esta investigación fue aproximadamente de 30% en ambos grupos.

Díaz J. V. (1976) en un estudio comparativo entre los hallazgos radiográficos y la transparentación de dientes para observar la anatomía de los conductos radiculares asegura "que si bien es cierto que la radiografía probablemente no miente, no es menos cierto que no dice toda la verdad". Esto es una forma de hablar de la subjetividad de cualquier estudio radiográfico.

La subjetividad al estudiar una radiografía también fue tratada por Goldman y col. (1972) en un artículo en el que se evaluaba el éxito, fracaso y quién leía la radiografía; se tomaron 253 casos, seleccionados al azar, los cuales fueron examinados por seis evaluadores y se encontró que ellos coincidieron en menos de la mitad de los casos, siendo los molares superiores en donde menos se coincidió.

Posteriormente, Goldman y col. (1974), repitieron el experimento un año después, con tres de los examinadores y los resultados fueron comparados con los resultados originales y se encontró que ellos coincidían entre 72 y 88% con los resultados de ellos mismos. Zakariasen y col. (1984), también reportaron que no había coincidencia entre los observadores cuando evaluaron éxito y fracaso en radiografías periapicales.

En este estudio se encontró que el grado de coincidencia entre los examinadores fue bajo, se ubicó entre el 33 y el 53% lo cual indica lo subjetivo de la evaluación que coincide con los estudios previamente señalados; sin embargo, las radiografías continúan siendo la fuente principal de evaluación, diagnóstico y control en el área odontológica.

La angulación, el tiempo de exposición y la localización del defecto no tienen un efecto significativo, en la habilidad de los observadores para identificar en forma precisa los defectos. Para este estudio, la muestra tomada fue relativamente pequeña pero estadísticamente significativa.

Una medición milimetrada del defecto en la radiografía, para establecer la diferencia entre la resorción normal y leve o entre leve y moderada, sería algo realmente subjetiva, por esta razón se decidió tomar en cuenta sólo las diferencias cuantitativamente diferenciables, como son las observaciones de moderado a severo.

Se tomaron dos grupos de casos en los cuales se utilizaron técnicas de ortodoncia diferentes, buscando una solución posible al problema de la resorción apical externa; lo que se encontró fue que se produjo menor resorción apical en los casos de la técnica bioprogresiva.

Para este estudio las radiografías evaluadas fueron tomadas antes e inmediatamente después de realizada la ortodoncia; seria interesante hacer una evaluación radiográfica en la mitad del tratamiento y controlar estos casos radiográficamente hasta 4 ó 5 años después de concluido el tratamiento, lo cual podría influir notablemente en los resultados.

El hecho de que se desconoce la edad, técnica radiográfica, tiempo del tratamiento, tipo de maloclusión y hasta el estado de salud general del paciente, podría alterar los resultados.

Existen variables que podrían influir en el resultado de esta investigación, las cuales no fueron consideradas como son: en la técnica uno (impar) el tratamiento fue realizado por estudiantes de Postgrado, de forma masiva, con controles irregulares, no generaban honorarios, posiblemente fue realizada por varios operadores y de menor experiencia. Por el contrario, en la técnica dos (pares) el tratamiento fue realizado por profesionales especialistas, en pequeños grupos, más controlados, generaban honorarios, realizada por menos operadores y con mayor experiencia. Estos puntos deben ser tomados en consideración en futuras investigaciones.

Se tomaron las radiografías antero-superiores y antero-inferiores debido a conversaciones establecidas con los ortodoncistas y endodoncistas, quienes coincidieron, que estos dientes mostraban mayor proporción de la resorción apical posterior al tratamiento ortodóncico. En este estudio, al comparar cada categoría de dientes, se encontró que los laterales superiores mostraron mayor número de casos con resorción en la escala moderada y severa, aunque, la diferencia con los otros no fue muy grande, posiblemente son los dientes que más fuerza reciben, por ser más cortos que las centrales (tamaño promedio: central 23,3 mm, lateral 22,8 mm) y estar más inclinado axialmente que el canino (canino 21° y lateral 29°). Tomado de Ingle (1987); también podemos agregar, que esta zona es la que presenta mayor cantidad de casos traumatizados, todos estos factores son muy importantes y se deberían considerar en futuras investigaciones.

El punto número cuatro, en el cual se señalan otros cambios, entre los que podemos destacar: problemas radiográficos, reducción de la cresta ósea, calcificaciones pulpares del conducto y ensanchamiento del ligamento, todos estos factores son muy importantes y deberían ser evaluados al hacer un tratamiento ortodóncico o cuando se hacen los controles, porque podrían ser cambios significativos que indicarían patologías pulpares o periodontales que deben ser tratadas a tiempo.

Al realizar la hipótesis nula con un grado de significación de 0,05 se confirma la hipótesis alternativa de que hay mayor proporción de pacientes tratados con la técnica Uno (impares) con resolución apical que los casos tratados con la técnica Dos (pares), lo que confirma que la técnica bioprogresiva (pares) presentó menor número de casos con resorción. Hay que continuar evaluando e investigando, tratando de encontrar la técnica más fisiológica.

CONCLUSIONES

Sobre la base de los parámetros de la presente investigación se concluye:

2. El tratamiento ortodóncico independientemente de la técnica, puede producir resorciones apicales.
3. Con la técnica de ortodoncia bioprogresiva (par) aparentemente se encontró un número menor de casos con resorción.
4. Futuras investigaciones se tienen que seguir realizando, tratando de mejorar las técnicas ortodóncicas, con el objetivo de disminuir las resorciones apicales haciendo las fuerzas lo más fisiológicas posibles y controlando otros factores como son: técnica, tipo de fuerza, edad, sexo, historia de trauma, estado general del paciente, tipo de maloclusión y educación del paciente.

RECOMENDACIONES

2. Los pacientes que necesitan tratamiento ortodóncico deben ser evaluados cuidadosamente, sobre todo por historia de trauma.
3. Los pacientes que estén bajo tratamiento ortodóncico necesitan un estudio radiográfico anterior, durante y posterior al tratamiento.
4. Los tratamientos ortodóncicos deben ser controlados radiográficamente hasta por cinco años después de realizado el tratamiento.
5. El Odontólogo que va a realizar el tratamiento de conducto en un paciente que ha estado bajo tratamiento ortodóncico, debe tener en cuenta que se pueden presentar cambios en la anatomía del conducto y del ápice radicular.

ANEXO 1: Primera página de la encuesta

Examinador ………………………………………..

Compare la radiografía anterior al tratamiento ortodóncico, con la radiografía posterior a éste. Observe la radiografía sistemáticamente, evaluando cada diente de una manera crítica precisando la existencia de:

Resorción o reabsorción apical, resorción lateral, resorción interna, reducción del grosor del conducto, calcificación de la cámara, calcificaciones pulpares, imagen radiolúcida apical, etc.

Anote o marque con una x los cambios que usted observe en la radiografía posterior al tratamiento de acuerdo a lo que esté en la planilla.

ESCALA DE EVALUACIÓN DE RESORCIÓN APICAL (MARQUE CON UNA X)

0 = No hay resorción

1 = De 0 a 1 mm de resorción (Leve)

2 = De 1 a 2 mm de resorción (Moderada)

3 = Más de 2 mm de resorción (Severa)

4 = Otros (Cualquier otro cambio como calcificaciones, etc., y especifique)

Comentarios: ……………………………………………………………………………………

Especifique: …………………………………………………………………………………….

Comentarios: …………………………………………………………………………..

Especifique: .-………………………………………………………………………….

BIBLIOGRAFÍA

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Od. Enrique Pérez. Cátedra de Endodoncia, Facultad de Odontología Universidad Central de Venezuela.