Vigilancia epidemiológica de la mortalidad por enfermedad diarreica en niños menores de cinco años en Cali, Colombia, 1990-1995

• Modelo metodológico
• Discusión
• Obituario
• Referencias

RESUMEN: En Cali, Colombia, la mortalidad por enfermedad diarreica en menores de 5 años disminuyó notoriamente entre 1980 y 1989. En este último año se registraron 96 fallecimientos, cuyo análisis mostró que la mayoría era prevenibles. En consecuencia, el Programa de Control de Enfermedades Diarreicas de la Secretaría de Salud de Cali, con apoyo de la Organización Panamericana de la Salud, diseñó un Modelo de Vigilancia Epidemiológica con el propósito de tomar decisiones e identificar algunas variables relacionadas con esta mortalidad, como situación socioeconómica, causas de muerte, tipo y calidad de la atención recibida antes de morir, en hogar y en las instituciones. Entre febrero 1, 1990 y enero 31, 1991, se revisaron diariamente todos los certificados individuales de defunción correspondientes a menores de 5 años residentes en Cali, en quienes la enfermedad diarreica se registró, o se sospechó, como causa de muerte. Para recolectar la información se diseñaron 2 cuestionarios: uno para ser aplicado a la familia del niño de manera de autopsia verbal en una visita domiciliaria, y otro para ser aplicado en las instituciones de salud donde el niño recibió atención. Con la información obtenida se presentó y discutió cada caso en un Comité de Vigilancia Epidemiológica con la participación de los investigadores, trabajadores de la salud y personas comprometidas. Se llegó a conclusiones y se tomaron decisiones para mejorar la atención de casos. A medida que se avanzaba en el estudio, se fue ejecutando el modelo en las instituciones de salud pública. Se presenta el modelo y el análisis de 100 niños que murieron durante el período estudiado y se hace una revisión de éste hasta julio, 1995.

Palabras claves: Modelo de vigilancia epidemiológica. Enfermedad diarreica. Mortalidad.

SUMMARY: In Cali, Colombia, mortality from diarrhoeal diseases in children below 5 years declined significantly between 1980 and 1989. An analysis done in this latter year, when 96 deaths occurred, showed that most of them were preventable. Therefore, the Diarrhoeal Diseases Control Programme, of the Municipal Secretariat of Health of Cali, Colombia, designed a surveillance model to identify specific variables linked to new cases, among them socioeconomic characteristics of his/her family, causes of death, quality to care provided before the child died, both at household and facility levels, all addressed to decision making. The Pan American Health Organization supported and funded this study. Since February 1st 1990 to January 31st 1991, a dayly checking of every death certificate for those under 5, living in Cali either urban or rural, in which diarrhoea was registered, or even suspected, as cause of death. Two forms were prepared. One to be applied to child's caretakers to be conducted as a verbal autopsy, during a household visit. The second form to be filled in all facility where the child was taken in search of medical care. The collected information was analysed and presented to a Surveillance Committee, in which doctors and other health workers, as well as members of the research team, actively discussed the case. Conclusions and recommendations from the Surveillance Committee were decided by consensus, in order to improve case management. Some facilities surrounding areas where more cases occurred, decided to go forward with the model, from the very moment it was established. Analyses of 100 cases in the study period, and the surveillance model, are presented. A follow-up of the situation up to to July 1995 is included.

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En Cali, Colombia, la tasa de mortalidad por enfermedad diarreica (ED) en menores de 5 años se redujo de 3.7 a 0.5 por 1,000 entre 1980 y 1989, o sea en 86.5%, con 313 y 96 casos, respectivamente (Figura 1), con un notorio descenso hasta 1986, y menos notable entre 1987 y 1989. Este comportamiento se atribuye a una serie de factores como las acciones del Programa Control de Enfermedades Diarreicas (CED) que, desde 1982 inició la aplicación de estrategias múltiples1, entre ellas la terapia de rehidratación oral, la capacitación a los trabajadores de salud y educación a la comunidad sobre cómo prevenir y tratar la ED en el hogar. Además en 1984 se crearon las Unidades de Rehidratación Oral Comunitarias (UROC). De otro lado, la cobertura de agua potable y saneamiento se incrementó en algunos sectores de riesgo y se mejoró el nivel de escolaridad de las madres, para aminorar los riesgos de enfermar y morir por ED2-5.

Figura 1. Mortalidad por diarrea aguda por grupos de edad. Cali, 1980-1994.

Una revisión en 1989 del estado del Programa CED concluyó que era necesario diseñar otras estrategias que ayudaran a disminuir la mortalidad por esta causa, y que al mismo tiempo permitiera identificar los factores de riesgo, para la toma de decisiones. Se asumió que el lento descenso en los últimos años se debió a que los niños afectados posiblemente requerían estrategias de atención más efectivas. Se presenta el modelo de Vigilancia Epidemiológica (VE) diseñado para este fin, las conclusiones y recomendaciones definidas durante el período de la investigación y su aplicación continua.

MODELO METODOLÓGICO

El modelo metodológico se basa en la VE de los casos de mortalidad por ED en menores de 5 años en Cali, durante el período definido, que comprende las siguientes etapas (Figura 2):

Figura 2. Modelo de vigilancia epidemiológica de mortalidad por enfermedad diarreica en menores de 5 años en Cali.

Selección de casos. Revisión diaria por los investigadores, de todos los certificados individuales de defunción (CID), que llegan a la Secretaría de Salud de Cali, con el fin de identificar en forma rápida y confiable, entre 24 y 48 horas después de la muerte, los casos en menores de 5 años, residentes en Cali, en quienes la ED aparecía explicítamente como una causa directa o indirecta de muerte, o se sospechó por otros diagnósticos, especialmente los de origen infeccioso.

Identificación de casos. A los posibles casos se les hizo una segunda revisión por parte de los investigadores, con el propósito de identificar su relación con la ED. Se tomó además toda la información contenida en el CID para estudiar el caso.

Visita a la residencia. Con un formulario previamente probado, se visitaron las residencias de los niños para entrevistar a los padres o personas responsables de su cuidado. El formulario contiene información sobre datos demográficos, situación socioeconómica y familiar, antecedentes patológicos, último episodio de ED, atención y tratamiento en el hogar y en las instituciones de salud (quien tenga interés en el formulario, lo puede solicitar al autor principal). Las visitas se realizaron en las 2 semanas siguientes a la muerte.

Visita a las instituciones de salud. Cuando el niño había sido llevado a una institución de salud se entrevistó al personal que atendió el caso, y se revisó la historia clínica. Esta etapa se hizo en las 2 semanas después de la muerte.

Discusión del caso. Los investigadores revisaron y analizaron la información obtenida para responder a preguntas como: ¿La ED fue la causa directa o indirecta de la muerte del niño? ¿Hay correspondencia entre los diagnósticos del CID y los que se identificaron en el estudio de campo? ¿Hay información suficiente para presentar el caso ante un Comité de Vigilancia Epidemiológica (COVE)? Con base en las respuestas a estos interrogantes se procedió a informar al Sistema Local de Salud (Silos), y al Núcleo de Atención Primaria (NAP) correspondiente.

Realización del COVE. Con la participación de los investigadores, del personal de salud, y de las instituciones como la Universidad del Valle y ONGs, y en ocasiones agentes comunitarios se realizaron los COVE. En el COVE se siguió la siguiente metodología: