Intervención no farmacológica en el control del dolor crónico (página 2)

La psicoterapia cognitivo conductual se realizó durante las 10 sesiones de tratamiento y se aplicaron técnicas de reestructuración cognitiva, reconceptualización, modificación de creencias falsas o erróneas, entrenamiento en autoeficacia, autocontrol, potencialización de mecanismos adecuados de afrontamiento al dolor, y se favoreció la actitud optimista, responsable combatiendo la desmoralización que genera la invalidez del dolor.

La escala analógica visual se aplicó al finalizar cada sesión. El registro de frecuencia del dolor se realizó diariamente por cada paciente durante el tratamiento.

El registro de la actividad electromiográfica se realizó en los músculos frontales, mediante la colocación de los electrodos activos aproximadamente en el centro de la frente, en línea con la pupila de los ojos. El sensor de referencia se ubica entre los dos activos. La biorretroalimentación electromiográfica le permite al paciente observar de manera amplificada, a través de la pantalla del monitor, el grado de tensión muscular actual, lo cual se encuentra en estrecha relación con este tipo de cefalea. Se utilizó el equipo BioGraph V1.01 de Thought Technology.

A partir de la segunda sesión se comenzó el entrenamiento en relajación combinado con la medición psicofisiológica mediante la técnica de relajación progresiva de Edmundo Jacobson, que dura aproximadamente 20 minutos. Al finalizar cada sesión se realizó una discusión de los resultados.

En la tercera sesión se establecieron las metas fisiológicas (valores electromiográficos a alcanzar durante el entrenamiento) que se asocian al aprendendizaje de las técnicas de relajación y el autoconocimiento de las respuestas individuales.

Los valores óptimos referidos en la literatura para un músculo completamente relajado oscilan entre 0 y 2.5, se considera un músculo tenso a partir de los 5 microvolts. Para nuestro estudio se estableció como meta fisiológica un rango entre 2 y 4 microvolts.

En las restantes sesiones se continúo con dicho entrenamiento, el objetivo que se persigue es que el paciente generalice la respuesta de relajación a las situaciones cotidianas de la vida. Es importante que el paciente sea capaz de poner en práctica las habilidades aprendidas durante el tratamiento cuando se enfrente a situaciones que relaciona con el comienzo de la cefalea. La meta a alcanzar es lograr el autocontrol (tratar de lograr la respuesta psicofisiológica deseada, en este caso disminuir la tensión de los músculos frontales) sin retroalimentación.

Cuando los pacientes logran controlar esta respuesta, se infiere que han logrado un aprendizaje de la técnica y que se ha podido generalizar. Otro método de comprobar si la generalización se ha logrado es presentando un estresor pre y post tratamiento. Si hay una disminución del arousal en el post tratamiento, también se infiere que la generalización ha ocurrido.

En la última sesión se realizó un análisis del cumplimento de las expectativas. Se discutieron los resultados, se aplicó nuevamente la escala analógica visual para el dolor y se estableció un plan de seguimiento.

Análisis y discusión de los resultados

Se trataron 49 pacientes, cuyas edades estuvieron comprendidas entre 18 y 61 años. La media de la edad fue de 40.94 años. Predominó el sexo femenino (86%) y el nivel de escolaridad universitario (49%).

Los tratamientos conductuales han demostrado ser tan efectivos como los farmacológicos para el tratamiento de la cefalea tensional y aunque en algunos casos la biorretroalimentación y la relajación se trabajan de manera independiente, en la mayoría de los estudios su uso combinado ha demostrado ser de gran utilidad. (Blanchard, 1992)

La actividad muscular es medida a través de la electromiografía que detecta la actividad eléctrica de los músculos y por tanto nos permite conocer los niveles de estrés. Dicha actividad es medida en microvolts y la literatura acerca del tema señala niveles en el rango de 5-30 ó 40 microvolts como indicadores de tensión muscular no conscientes por el sujeto (relacionados con estrés) mientras que un músculo completamente relajado debe mostrar valores electromiográficos entre 0 y 2.5 microvolts (Stephen, 1997).

Partimos de que si la cefalea tensional es provocada por altos niveles de tensión mantenidos en algunos músculos, como por ejemplo los de la frente, el uso combinado de la biorretroalimentación con la relajación permitirá a los sujetos ser conscientes de su propio nivel de actividad muscular y aprender a disminuir los niveles de tensión y por lo tanto, disminuirán la frecuencia e intensidad del dolor.

Para mostrar nuestros resultados se calculó el promedio de los valores electromiográficos de los 49 pacientes en cada sesión, tal como aparece en la Tabla No.1. Se observó que en las primeras sesiones se mantienen altos los valores en la electromiografía, lo que resulta coherente con lo que plantean algunas investigaciones sobre la periodicidad psicofisiológica que sugiere la práctica y reforzamiento de las conductas y respuestas problemáticas incluso a nivel celular (Stephen, 1997). A partir de estas primeras sesiones comienza una sensible disminución de los valores estudiados, que en la sesión final se corresponden con la meta fisiológica propuesta (3.6 microvolts).

Tabla No. 1

Para explicitar los resultados referidos en el párrafo anterior, se promediaron además los valores máximos y mínimos de las puntuaciones electromiográficas para la muestra estudiada, lo que puede apreciarse en la misma tabla.

El autoregistro diario de los pacientes fue utilizado para valorar la frecuencia de aparición de la cefalea tensional, es decir, los pacientes debían registrar el número de veces diario que percibían el dolor, lo que se discutía en la sesión semanal. En el Gráfico No.1 se muestra la frecuencia promedio de aparición del dolor en el grupo de pacientes tratados para las semanas inicial, intermedia y en la décima.

Gráfico No. 1: Frecuencia de la cefalea tensional a través del autoregistro. Promedio por semana.

No. de veces con dolor

Días de la semana

La frecuencia del dolor disminuyó en el 100% de los pacientes a medida que el tratamiento avanzaba. Es de destacar que con solo cuatro semanas de tratamiento la frecuencia del dolor había disminuido considerablemente. En la evaluación final la percepción predominante es la ausencia de dolor, y en aquellos casos en que se reporta, solo ocurre en uno o dos momentos al día. Esto demuestra que ocurre una brusca disminución del síntoma en comparación con los registros de la semana inicial donde se constataron registros promedios de frecuencia de dolor que oscilaban entre 9 y 15 veces al día.

De acuerdo a la escala analógico visual, la escala de 10 cm aproximadamente abarcaba del 1 al 100; el extremo con el número 1 significaba que no existía dolor y el extremo con 100 la máxima intensidad. La ubicación en la escala del grupo estudiado, al finalizar cada sesión, fue promediada y se ilustra en el Gráfico No.2 Resulta clara la sensible disminución de la vivencia en relación con la intensidad del dolor, fundamentalmente a partir de la mitad de las sesiones de tratamiento donde apenas se percibe dolor.

Gráfico No. 2: Percepción de la intensidad dolor a través de la Escala Analógico Visual. Promedio por sesiones.

Valores de la Escala

Sesiones

Al integrar los diferentes resultados se destaca que existe una marcada coherencia entre la disminución de la frecuencia de dolor, su intensidad y los valores electromiográficos obtenidos por el grupo en estudio, lo que resulta más evidente aún a partir de la cuarta sesión donde se supone que el sujeto ha adquirido habilidades para hacer una lectura de los valores electromiográficos en los músculos de la región frontal y para modificarlos en caso de que sean indicadores de tensión en dicha área.

Conclusiones

• El uso combinado de la psicoterapia cognitivo conductual, la biorretroalimentación electromiográfica y la relajación constituye un método exitoso en el tratamiento de la cefalea tensional.

• Ambas técnicas combinadas permiten: concientizar el nivel de actividad muscular; aprender a disminuir los niveles de tensión y por lo tanto, disminuir la frecuencia e intensidad del dolor.

• La frecuencia e intensidad de la cefalea tensional disminuyó en el 100% de los pacientes tratados.

• La disminución de los valores del registro electromiográfico en la región frontal son coincidentes con la disminución de la frecuencia de aparición y vivencia de dolor de la cefalea tensional.

Recomendaciones

• Realizar estudios comparativos entre grupos de pacientes, con diferentes alternativas de tratamiento, con el objetivo de discriminar la efectividad de estas técnicas.

• Continuar la realización de las evaluaciones periódicas y el plan de seguimiento programado con el objetivo de observar la evolución de los pacientes.

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Autor:

MsC. Marilín Pérez Lazo de la Vega*

MsC. Irina Gutiérrez Pérez**

* Máster en Psicología Clínica

Investigador Agregado

Psicóloga de la Salud. Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas

** Máster en Psicología Clínica

Psicóloga de la Salud. Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas