1.SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS
· Irritabilidad · Enojo fácil · Ánimo deprimido · Ansiedad · Labilidad afectiva · Fatiga · Apetencia por Carbohidratos y dulces en general
A- Criterios Psiquiátricos (DSM – IV) para el TDM:
Los síntomas ocurren durante la semana previa a la menstruación y remiten unos días después del inicio:
Ánimo deprimido, disforia o desesperanza Ansiedad, tensión interna Labilidad emocional, con llanto frecuente Irritabilidad, enfado o aumento de conflictos interpersonales Pérdida de interés en las actividades cotidianas Dificultad para concentrarse Letargo, cansancio o falta de energía
Cambio significativo en el apetito, atracones o antojos Hipersomnia o insomnio Sensación de agobio, de estar rebasada o fuera de control Otros síntomas físicos como hipersensibilidad o aumento de tamaño de los senos, cefalea, molestias articulares, hinchazón, aumento de peso, y dolores articulares.
B.- Los síntomas interfieren con el trabajo, la escuela, las actividades cotidianas o las relaciones interpersonales.
C.- Los síntomas no son una exacerbación de otro trastorno del estado del ánimo o de la personalidad (aunque pueden coexistir)
2– ETIOLOGÍA DE TDPM
La etiología de esta molestia no se ha logrado precisar. A continuación las hipótesis que se han entregado:
· Hipótesis hormonal: una hipótesis antigua hablaba de fluctuaciones hormonales pero ésta no se ha comprobado por cuanto no se han encontrado diferencias hormonales consistentes entre controles y quienes sufren los síntomas.
· Hipótesis cerebral: se especula también que pueda corresponder a una enfermedad cerebral con síntomas determinados por ritmos biológicos cíclicos.
· Hipótesis cultural: algunos investigadores postulan que puede llegar a ser el resultado de un estereotipo cultural en que las mujeres estarían socialmente condicionadas a esperar experimentar síntomas en la fase lútea del ciclo, hipótesis que se contradice con otros estudios.
· Hipótesis biológica: habrían estudios que apoyan la idea de que existirían bases biológicas para este trastorno. A partir de investigaciones en la herencia en gemelas y de hembras primates se ha observado la presencia de cambios conductuales premenstruales que incluyen el aumento de la agresividad, del apetito y aislamiento social. Existe un estudio que reveló que el 70 % de las hijas de madres que presentaban SPM compartían el síndrome.
Visión psicológica:
Desde una mirada psicológica o en términos psicodinámicos podríamos intentar entender la sintomatología premenstrual como una "sensación subjetiva de pérdida", esto es, como el aviso de la posible pérdida de acceder a la maternidad.
Lo que es un vuelo exagerado de la imaginación científica.
La serotonina
Por otro lado, se ha logrado encontrar que el TDPM está relacionado con alteraciones serotoninérgicas:
· La función ovárica normal desencadena el TDPM · Durante la fase Lútea, la progesterona aumenta la reserva cerebral de la serotonina. · Los síntomas del TDPM son característicamente serotoninérgicos: ánimo deprimido, ansiedad, labilidad afectiva, irritabilidad.
3.- DEPRESION: Diagnóstico diferencial con TDPM
Depresión
Sabemos que el síntoma fundamental de la depresión es el ánimo disminuido o tristeza vital y que el síndrome depresivo se complementa con otras alteraciones emocionales, entre otras la ansiedad; alteraciones del pensamiento, como la dificultad para concentrarse e ideas pesimistas; alteraciones somáticas, por ejemplo; dolores, alteraciones del comportamiento como el llanto y por último las alteraciones de los ritmos biológicos, entre otras el agravamiento matinal de los síntomas. Además pueden predominar la inhibición o la agitación ansiosa.
Depresión premenstrual
Las pacientes de TDPM graves se aprecian sombrías y mustias, con una tristeza que no proviene de algún motivo exterior sino que aparece bruscamente a la conciencia de la mujer y le sorprende, se acompaña de falta de ánimo, dificultad para disfrutar, franca inhibición en el pensar, en la capacidad para concentrarse y de tomar decisiones.
Las pacientes refieren sentir que el cuerpo entero participa, los movimientos se vuelven más lentos, las extremidades pesadas y frías, como una cenestesia hipertrofiada aunque no amenazante de la integridad como en el caso del hipocondríaco.
Los ritmos biológicos están alterados, predominando la hipersomnia con somnolencia diurna, evacuación intestinal, evacuación intestinal lenta o ausente y falta de apetito acompañada por una forma particular de antojo que se acerca a lo descrito en las bulímicas. Este antojo surge como una avidez abrupta e intensa, sin dar tiempo a fantasear el alimento y tampoco representarse comiéndolo, es una urgencia y una ausencia de lucha por postergar el impulso pues emerge la ilusa idea de que el solo probar lo antojado les hará desaparecer esa vaga tensión interna que le embarga, lo que ocurre parcial y transitoriamente luego de comer todo el alimento deseado obtenido. El chocolate u otros, ricos en hidratos de carbono, suelen ser los alimentos ansiados, antojando rara vez un alimento ajeno a su apetito habitual, sin llegar nunca a vomitar aunque se tome dolorosa conciencia de la gran cantidad de calorías ingeridas.
No se observan ideas de culpa o autocríticas características en la depresión. La paciente TDP teme lo que le ocurre, reconoce y recuerda las experiencias pretéritas y falsas, aspira y espera a que el tiempo transcurra aunque teme que pueda permanecer en el estado en que se encuentra, es una angustia generalizada, con la vivencia de la disolución de su ser y el temor ante ella.
La presencia de tristeza e irritabilidad, observadas en algunas pacientes no concuerda con los estados mixtos descritos desde Kraepelin pues a diferencia de lo que ocurre en esos pacientes no se observa la aceleración del pensamiento, el insomnio, las ideas de grandiosidad ni la libido exagerada. La presencia de estos síntomas, la ideación suicida, la agresividad y la violencia hacen pensar más bien en un error diagnóstico o en morbilidad asociada a un cuadro del espectro bipolar como postula Otero.
Estudios de documentados comunican algunas características peculiares que observaron en 20 pacientes graves, tales como el curso temporal de la irritabilidad y del mal humor que surgen al despertar y van aumentando a lo largo del día, así como la susceptibilidad permanente con gran dificultad para controlar sus impulsos agresivos. Describen la aparición de sentimientos de inseguridad personal con una reactivación de complejos físicos o intelectuales padecidos en la adolescencia así como la frecuente exacerbación del rasgo más negativo de su personalidad. Sin embargo, buscan mantener la imagen externa de salud, ocultando socialmente sus molestias y son vistas
Es importante señalar que existan mujeres que presentando los síntomas característicos del cuadro no refieran interferencia en la vida de relación. Por lo que no se estaría frente a un TDP sino que correspondería a un SPM, aunque es prudente la observación de varios meses para determinar si existe algún factor estacional que disminuya o aumente los síntomas.
4.- PERSONALIDAD Y TDPM
Ningún ser humano es igual a otro. Cada personalidad individual es el resultado final de una interacción entre un conjunto único de factores biológicos y del medio. Sin embargo, hay características que se repiten en cierto tipo de personas y que han llevado a los psicólogos a agruparlas como tipos de personalidades.
De este modo, existirían diferentes tipos de personalidades, entendiendo que el nombre de cada estilo de personalidad obedece al rasgo central presentado en el sujeto.
Ahora bien, es importante señalar que el TDPM viene a alterar el estado anímico y conductual de la paciente, exacerbando algunos rasgos ya presentes en la personalidad, desequilibrando el manejo de la conducta en términos de tristeza, rabia, alimentación y relaciones, influyendo de manera más o menos importante de acuerdo a la gravedad del TDPM y al tipo de personalidad que lo padezca. Pero jamás va a cambiar el tipo de personalidad de la paciente porque eso ya estaría estructurado en la persona.
Por lo tanto, si bien existen síntomas comunes en el TDPM podemos pensar que de acuerdo a la personalidad de la paciente éstos serían manifestados de manera diferente.
Tipos o Estilos de Personalidad:
5. Personalidad Depresiva 6. Personalidad Obsesiva 7. Personalidad Histérica 8. Personalidad Narcisista
Personalidad Depresiva: se caracteriza porque tiene en su sí mismo, en términos de identidad y autoestima, un exagerado y distorsionado énfasis en las relaciones interpersonales como fuente de valoración. Un sujeto en que su estabilidad depende de la valoración de los otros, es decir de cómo lo ven o cuánto lo aprecian. Puede haber dos vertientes:
– El depresivo preocupado del abandono, la soledad, de ser desvalido, es decir el depresivo centrado en el otro. – El depresivo autocrítico, autoexigente, preocupado de su autonomía, fracaso, culpa, de sentimientos de incapacidad, esto es dominado por su objeto interno, siendo muchas veces tirano consigo mismo.
Por las características mencionadas si una mujer es de personalidad depresiva y además padece un TDPM claramente este trastorno afectará de manera radical su vida por cuanto el TDPM interfiere de manera importante en las relaciones ya sea familiares de pareja o laboral, generando mayor sentimiento de minusvalía o de culpa.
Personalidad Obsesiva: Se observa un carácter obsesivo con síntomas que aparecen a nivel del cuerpo, la conducta y el pensamiento. En el cuerpo aparecen compulsiones de limpieza, en la conducta compulsiones tipo rituales y en el pensamiento a través de ideas obsesivas. La problemática nuclear del obsesivo es mantener los impulsos sexuales y agresivos bajo control porque los sienten incontrolables y negativos. Se caracterizan por ser limpios, muy ordenados u obstinados funcionando en polaridades, vicio – virtud, limpio – sucio, ordenado – desordenado. Suelen ser muy críticos, hostiles con la palabra, de un lenguaje escrupuloso. En general, avaros porque no pueden entregar ya que entregar es entregarse al otro. Tienden a dividir en las relaciones más cercanas el tipo de vínculo, por ejemplo, no tener vida sexual con su esposa porque la viven como pura – madre y a tener relaciones fuera porque la otra mujer sí puede gozar.
En este tipo de personalidad un TDPM exacerbaría el elemento agresivo generando gran perturbación para la mujer y tal vez mayor separación a nivel relacional. También puede aparecer una elevada preocupación por lo corporal.
Personalidad Histérica: el rasgo central es que todo lo que hace es para evitar el sentimiento de exclusión, ser centro para no ser excluido. La exclusión es especialmente dolorosa por lo cual necesita ser histriónica, ser capaz de expresar y con eso llamar la atención y no necesariamente de manera positiva. Su comportamiento a nivel afectivo es sobre reaccionar emocionalmente, una desproporción entre el estímulo y la respuesta, siendo personas cálidas se involucran demasiado. Tienden a ser lábiles emocionalmente, muy inestables. Pero poseen una buena capacidad para interactuar socialmente. Muestran una baja tolerancia a la frustración, mucha rabia, "pataletas", pena. Las histéricas se mueven en tres posibilidades de afecto: entre la rabia y el rencor, celos y rivalidad, acto y vergüenza. Muchas veces se muestran hipersexuales o sexy sin lograr concretar de manera adecuada el acto. También hay una variante de histeria "la bella indiferencia" que se muestra muy recatada, seria y poco abierta a las relaciones sociales, pero en el fondo este silencio conductual y expresivo es la forma de atraer al otro y llamar su atención.
Como se puede ver en este tipo de personalidad lo emocional juega un rol importantísimo de tal manera que un TDPM es un elemento patógeno altamente nocivo en su estabilidad interna y relacional, la irritabilidad, la labilidad y la tristeza comandarían de manera des adaptativa su interacción con los demás.
Personalidad Narcisista: esta personalidad tiene una imagen sobrevalorada de sí mismo pero centrada, su comportamiento y acción, en la necesidad de lograr admiración de los demás. Puede incluso aparecer el elemento de grandiosidad como una cáscara que si se agrede se rompe y la persona tiende a deprimirse al ver el vacío. A nivel patológico en un narcisismo maligno se agregan aspectos sádicos y en la psicosis la megalomanía como ser el rey de reyes. Aparecen en general necesidad de logros, éxito, belleza, brillantez. Son demandantes y la gratitud no es un afecto muy característico en ellos porque sienten que no deben reciprocidad; no es un favor es un deber del otro hacia ellos. Frente a la crítica sienten mucha rabia, presentan dificultad para empatizar, tienden a idealizar a los que los admiran y desvalorizan a los que no. Las pérdidas les provocan bastante dolor y herida que se vive con mucha rabia, impotencia, suelen hacer duelos patológicos. Las depresiones y duelos son serias.
De esta forma, un TDPM en una mujer narcisista afecta su imagen, física y psicológica y su ánimo pudiendo generar una elevada irritabilidad y tristeza.
En términos generales el TDPM afecta el área emocional a nivel de tristeza e irritabilidad generando mayor trastorno en la medida en que la personalidad de la paciente sea menos o más adaptativa. Por lo tanto, en tales casos sería recomendable trabajar no sólo el TDPM sino también los conflictos psicológicos que su personalidad mantiene a través de un tratamiento interdisciplinario con psicólogos.
5.- TRATAMIENTO
2. Medidas generales y sintomáticas
Los resultados de un estudio realizado con pacientes TDP muestra que existiría una sensible mejoría luego del primer ciclo al ser tratadas con:
· Dieta · ejercicio · entrenamiento de relajación y manejo del estrés
De las medidas anteriores solo el ejercicio, que aumenta endorfinas, estaba significativamente relacionado con la mejoría de síntomas físicos, antojos, irritabilidad, ansiedad, ánimo y concentración.
Otras pacientes con SPM suelen beneficiarse con estas medidas generales asociadas a terapias farmacológicas sintomáticas como el uso de antiinflamatorios, piridoxina, bromocriptina o espironolactona durante el período sintomático. Se debe señalar que 2/3 de las pacientes con la enfermedad no responden a los tratamientos conservadores recién mencionados.
En resumen
Como ya lo hemos explicado en ponencias anteriores, esta condición es común y puede ser tratada con la psicoterapia y medidas dietéticas.
Bibliografía
Suministrada por solicitud.
Autor:
Dr. Félix E. F. Larocca
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