DEFINICIÓN
Se define como proceso no supurativo del parénquima cerebral asociado casi siempre a inflamación de las meninges, con un amplio margen de manifestaciones clínicas y patológicas. Se pueden dividir en encefalitis primarias por afección inicialmente cerebral y secundarias a complicaciones sistémicas.
EPIDEMIOLOGIA
En la mayoría no se conoce el agente patógeno y de las que se conoce, un 80 % es producido por enterovirus y en menor proporción se encuentran arbovirus, virus herpes, y virus paratiroideo. Influyen diferentes factores como el clima, la región geográfica, relación con animales, condiciones sanitarias, vacunación, y factores patógenos virales.
FISIOPATOLOGIA
La transmisión se hace persona a persona o por vectores ( mosquitos y artrópodos ). Que entran por las mucosas del tracto gastrointestinal o respiratorio, por vía hematógena o nerviosa; tiene un periodo de incubación de 4 a 6 días. Se multiplican usualmente en el sitio de infección ( primo infección ), y se diseminan por vía hematógena, linfática o nerviosa a múltiples órganos. Son fagocitados por macrófagos y llevados a diferentes tejidos, especialmente al reticuloendotelial, conectivo y muscular que sirven como focos secundarios para aumentar la viremia y al mismo tiempo producir inactivación del sistema reticuloendotelial en su producción de anticuerpos. Si es mayor la viremia que los anticuerpos, los virus llegan rápidamente al SNC por medio de los eritrocitos o leucocitos, atacando los plexos coroideos e invadiéndolos, produciendo una nueva multiplicación viral. La viremia en el SNC coincide con aumento de los anticuerpos circulantes y por tanto con la presentación clínica y patológica.
La diseminación vía neuronal inicia por la mucosa nasal, adonde se ubica el nervio olfatorio que es una prolongación directa del encéfalo.
Patológicamente se observan diferentes alteraciones por afección de: los astrocitos que por su ubicación vascular-neuronal proliferan como respuesta al daño neuronal, afección de los oligodendrocitos con disminución de la mielina, lesión ependimaria que puede producir hidrocefalia, edema cerebral que puede llevar a anoxia e invasión y destrucción o "tolerancia" neuronal mostrando: 1) Infiltrados perivasculares y parenquimatosos de mononucleares (linfocitos, células plasmáticas y macrófagos), 2) Nódulos gliales, 3) Neuronofagia, 4) Cuerpos de inclusión intracelulares, 5) afección de ciertas areas de acuerdo al tipo de virus y su interacción con el receptor celular, la vía de entrada al sistema nervioso y la capacidad viral genómica, 6) La latencia de algunos tipo de virus.
Los efectos secundarios son la desmielinización paravenosa inmunitaria sin entrada al SNC y malformaciones congénitas.
ETIOLOGÍA
Agentes causales de encefalitis viral
1. Virus DNA
Herpes
VHS I y II, VZV, CMV, VEB.
Adenovirus
Encefalitis postvacunales (poxvirus)
2. Virus RNA
Mixovirus
Gripe, Parainfluenza, Parotiditis, Sarampión.
Arbovirus
Transmitidos por mosquitos
E. de California, E. De Saint Louis, E. Equina del Oeste, E. Equina del Este, E. Japonesa, E. Equina Venezolana.
Transmitidos por garrapatas
E. Rusa, E del Louping ill, E. De Europa Central.
No transmitidos por artrópodos
Rubeola
Picornavirus
Enterovirus
Poliovirus, Coxsackievirus, Ecoirus
Rinovirus
Arenavirus
Virus de la coriomeningitis linfocitaria, Fiebre Hemorragica.
Rabdovirus Rabia
Retrovirus
VIH, HTLV 1 y 2
Virus lentos
Kuru, Enfermedad de Kreutzfeldt-Jacob, Leuconencefalopatía multifocal progresiva.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La encefalitis viral es una entidad de presentación clínica variable, suele ser de inicio agudo y precederse de un proceso febril inespecífico .
Las manifestaciones de afección del SNC son diversas y dependen en gran medida del estado inmunológico del hospedero y de la virulencia del germen, pudiéndose presentar de manera rápidamente letal o crónica y leve.
Dentro de sus manifestaciones más frecuentes se encuentran: Cefalea global, retrocular o frontal, hiperestesia, fiebre, nauseas, vómito, fotofobia, dolor de cuello, espalda y extremidades, alteraciones del estado de conciencia como confusión estupor y coma, convulsiones tónicas o clónicas de inicio focal con o sin generalización, signos de focalización como hemiparesia, disartria, compromiso de pares craneanos o se manifiesta por signos de hipertensión endocraneana en el contexto de una enfermedad febril.
En los lactantes se manifiesta por signos de irritabilidad y letargia.
En los niños mayores de 2 años se manifiestan alteraciones de la conducta y alucinaciones.
Si hay compromiso del tronco cerebral se presenta compromiso de los pares craneanos, ataxia y signos piramidales. Si hay compromiso del cerebelo se evidencia ataxia y polimioclonías lo que se asocia con infecciones por VZV,Enterovirus y virus de parotiditis.
Pueden acompañarse de exantema con las características propias de cada agente que los produce ( VZV, Sarampión, Echovirus,Rubeola y Coxackie).
Estas infecciones pueden seguirse de encefalitis postinfecciosa y leucoencefalopatías desmielinizantes.
Existe una forma de clasificar las encefalitis según el grado de afectación clínica así:
Estadio 1: Alteraciones del comportamiento con cambios en su respuesta social sin llegar a manifestar un cuadro mental orgánico. Exámenes paraclínicos negativos, por lo cual es imposible hacer diagnóstico . Es necesario observar la evolución del cuadro clínico y paraclínico.
Estadio 2: Signos de confusión sin focalización, con paraclínicos positivos.
Estadio 3: Los signos y síntomas anteriores más marcados, paraclínicos francamente positivos y signos de focalización.
Estadio 4: Necrosis focal o multifocal con hipertensión endocraneana.
DIAGNÓSTICO
El primer elemento de diagnóstico es la presentación clínica de la entidad como está previamente descrita.
El segundo está constituido por elementos epidemiológicos, dentro de los que se incluye: edad, sexo, condición inmunológica, condiciones madioambientares y las características epidémicas y endémicas de la región donde habite.
El tercer elemento del cuál podemos valernos son las ayudas paraclínicas dentro de las cuales están:
Estudio de LCR: puede estar normal en los primeros estadíos de la enfermedad pero más tardíamente aparece aumento de la celularidad con predominio de células mononucleares, proteínas normales o aumentadas en la medida en que haya mayor destrucción tisular , la glucosa es normal o disminuida en caso de algunos virus como el de la parotiditis. Los cultivos y estudios para bacterias y hongos son negativos.
Neuroimágenes: El compromiso de la infección viral aumenta el contenido de agua en las áreas afectadas que son más frecuentemente la corteza, la unión de la sustancia gris con la sustancia blanca y los ganglios basales, lo que se evidencia en las imágenes de TAC y RNM.
Electroencéfalograma: Muestra lentificación difusa con aumento de la amplitud de la actividad de base. La gravedad varía según el grado de compromiso cerebral y el nivel de conciencia.
Aislamiento del virus : Se toman muestras de los lugares primarios de multiplicación viral como, del tracto respiratorio superior, del tracto gastrointestinal, de vesículas cutáneas, de orina, heces o sangre, o se toma una muestra por biopsia del tejido nervioso para cultivo celular, aislamiento e identificación del virus específico.
Estudios serológicos: Para hacer una titulación de anticuerpos se deben tomar dos muestras del suero del paciente: una en la fase inicial del cuadro y otra en la fase de recuperación para así poder comprobar el aumento en la tasa de anticuerpos específicos. Este tipo de prueba es útil para confirmar la presencia de un tipo viral en caso de epidemia. La reacción en cadena de la polimerasa constituye una prueba de orientación rápida y altamente específica para la identificación de un tipo viral.
Estudios neuropatológicos: Los estudios de microscopía óptica y electrónica con fluorescencia muestran lesiones específicas del tejido nervioso como es la presencia de antígenos virales, de inclusiones citoplasmáticas, destrucción neuronal y lesiones gliares.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es importante hacer el diagnóstico entre las diferentes entidades virales con la clínica, los datos epidemiológicos y los estudios paraclínicos. Entre las otras causas de pleocitosis en LCR están la TBC, criptococosis, toxoplasma, absceso cerebral, colagenosis, hemorragias intracraneales, y reacciones a fármacos.
También deben tenerse en cuenta otros factores como bacterias y sustancias tóxicas, y sobretodo no pasar por alto una meningitis tratada parcialmente.
Es primordial el estudio del LCR y obtener muestras de otros tejidos, ya que el estudio de virología es complicado y muchas veces no se logra aislar el germen, por lo cual resulta más preciso cuando se logra identificar los anticuerpos.
PROFILAXIS
Existen vacunas contra polio, sarampión, rubeola, parotiditis y la rabia.
Para el control de Arbovirus se hace control del vector.
TRATAMIENTO
Las infecciones virales del sistema nervioso central frecuentemente reciben tratamiento sintomático. Lo que consiste en tratamiento antibiótico de infecciones bacterianas secundarias, anticonvulsivantes para las crisis, terapia para la hipertensión endocraneana si está indicada y un adecuado manejo de líquidos y electrolitos.
Estas serían las medidas básicas las cuales están sujetas a variación según las características de cada paciente:
El tratamiento de la encefalitis herpética está recomendado ante la sola sospecha, con Aciclovir a razón de 30mg/kg/día, divididos en tres dosis, con vigilancia estricta de la función renal y hepática. Porque a dosis altas puede originar cristaluria a nivel tubular con la subsecuente necrosis tubular aguda o la elevación reversible de creatinina. El tratamiento se recomienda por 14 a 21 días, la respuesta depende de los estadios en que se encuentre el paciente, teniendo mejor pronóstico en los estadios iniciales I y II.
El tratamiento del cuadro epiléptico debe iniciarse en la fase aguda con fenitoina, a una dosis inicial de tres a cinco mg/kg/día y dosis de mantenimiento de cuatro a seis mg/kg/día para un máximo de 500 mg, los niveles sanguíneos terapéuticos de 10 a 20 (g/ml, y luego con carbamazepina a dosis de 400 mg .
En la encefalitis por herpes neonatal se recomienda administrar Aciclovir 30mg/kg/día, en tres dosis por 10 días dependiendo de pruebas inmunitarias para su seguimiento (PCR), el pronostico es reservado.
En el caso de infección por CMV se recomienda dar Ganciclovir IV a dosis de 5mg/kg/cada 12 h por 14 días, y en pacientes con VIH dosis de mantenimiento de 5mg/ kg/día, produce frecuentemente leucopenia y trombocitopenia ( hasta en un 20% ), inhibe la espermatogénesis.
En varicela se recomienda tratamiento con Aciclovir IV 500mg/m2 o 30mg/kg/día en tres dosis por 5 a 7 días.
En la infección por VIH depende si el paciente es asintomático o sintomático, se utiliza
Zidovudina.
PRONOSTICO
La mayoría de los pacientes se recuperan completamente. El pronóstico depende de la gravedad de las lesiones y de las características del hospedero.
Pueden quedar déficits intelectual, motor, psiquiátrico, epiléptico, visual y/o auditivo.
______________________________________________________________
BIBLIOGRAFÍA
– Nelson, Tratado de pediatría. 15a Edición. 1997. Mc Graw Hill Interamericana
-Alvarez, Palau. Infecciones en pediatría. 2a Edición. 1997. Mc Graw Hill Interamericana
-Arroyo, Bologna. Encefalitis viral, Revista de neurología. 1997.Vol 25, No. 142.
Pgs 912-919.