- Causas Orales Halitosis (Mal Aliento)
- Etiopatogenesis del Mal Olor Oral
- Causas Extraorales y Diagnóstico Etiológico de Halitosis
- Hálito Fobia , Halitosis Imaginaria
El mal aliento es una queja común de gran parte de la población, esta enfermedad se ha reportado desde los inicios de la humanidad (1), la reportan tanto griegos y romanos describiéndola y proponiendo consejos para su tratamiento (Fetor Ex Ore); este padecimiento siempre ha sido una desventaja social, mucho más en nuestro mundo cada vez más sofisticado y de mayor dependencia de las relaciones interpersonales.
Definamos qué es este término:
Halitosis Etimológicamente viene del latín halitus= aliento y el sufijo osis= estado generalmente Morboso(1) Sus sinónimos (Bromopnea, Mal Aliento, Aliento de Dragón), se usa para describir una sensación desagradable, a veces ofensiva que provoca el aire espirado por la boca y que es percibida por la persona que trata con el enfermo que padece esta entidad.
La Halitosis es una "Minusvalia social", lo que afirmo por el desagrado que causa el tratar con personas con halitosis y todas las consecuencias de ello derivadas.
La Prevalencia verdadera de esta enfermedad es reportada de 24 a un 25% de la población(1), es decir que 1 de cada 4 personas posee mal aliento. Se ha estimado que de 20 a 90 millones de personas sufren de halitosis crónica en el mundo y se sabe que el 90% de la población tienen un grado de mal aliento periódico por la mañana sin que esta sea considerada como enfermedad si no como una condición incomoda de la especie humana al despertar. (10)
En Norteamérica encontramos que hay entre 25 a 85 millones de ciudadanos norte americanos que tienen Halitosis y gastan por año un promedio de 1 billón de dólares en enjuagues y desodorantes orales, así como pastillas para combatir su mal aliento. (9)
Si consideramos la prevalencia como una condición de discapacidad social este es un problema de salud que tiene Gran impacto social no sólo en las relaciones interpersonales, si no que afecta los negocios y toda actividad que tenga que ver con el trato interpersonal, además esta patología causa efectos importantes en la sicología de los individuos que padecen o creen poseer halitosis (Hálito fobia) condición que la mencionaremos mas adelante. (11)(12) (13)
Se puede afirmar que del 80% del mal aliento se origina en la boca y la mayor parte de estos olores son responsables bacterias que generan una serie de compuestos volátiles de azufre (CVA)(14)(15), como consecuencia de la degradación de células epiteliales descamadas de la encía, esta condición es agravada si hay Enfermedad Periodontal u otra patología oral presente, el otro 20% son de causas extraorales de origen respiratoria o problema gastrointestinal ( ver Cuadro N1).
Causas Orales Halitosis (Mal Aliento)
Causas Transitorias de Mal Olor
El despertar con mal olor en una boca saludable es probablemente debido a la putrefacción de detritus orales (restos de alimentos, células epiteliales descamadas, etc) que no fueron limpiadas por los movimientos de Autoclisis (mecanismos de limpieza normales de la boca, es decir movimientos de lengua labios saliva que limpian constantemente la boca) durante el sueño los movimientos de lengua y labios están muy disminuidos y la producción de saliva es mucho menor, o se debe a la formación y retención de la placa bacteriana, fomentada por la falta de alteración del medio por los movimientos autocliticos que produce compuestos sulfúricos volátiles (CSV) por putrefacción de restos alimenticios o células descamadas acumuladas sobre encías y dientes u otras estructuras como prótesis. (16) (18)(19)
Otras causas transitorias de mal olor son Gripe, infección bronquios, sinusitis, alergia respiratoria o el uso de medicamentos como antihistamínicos o descongestionantes los que secan la boca
Para hacer un diagnóstico diferencial de halitosis de origen dental y de otro origen son interesantes las normas de Lermoyez (5):
- Si el aire espirado por la nariz huele mal y el espirado por la boca no, la causa puede estar por encima velo del paladar.
- Si el aire es espirado por la boca es fétido y por la nariz menos, la causa radica en la cavidad bucal.
- Si ambos aires son igual de fétidos podría estar su origen en la faringe o en un tramo del aparato gastrointestinal, o generado por enfermedades generales como Uremia, diabetes, o en ciertas intoxicaciones (laudano o sulfuro de carbono). (1)(16)
Cuadro N1
Causas Orales del mal Olor | Causas de mal olor extraorales | |
Despertar- Putrefacción de células epiteliales | Alimentos Hábitos o Fármacos: Cebollas, Ajo, otras especies, Fumar, alcohol, Dimetil sulfoxido ( DMSO), disulfiram, Amil nitrato, dinitrato de Isorbide, Drogas citotóxicas, etc. | |
No hay buena remoción de células y restos alimenticios por los mecanismos autocliticos de la boca | Causas Respiratorias Sinusitis, tonsilitis, Faringitis, rinitis cuerpos extraños en región ORL Neoplasias, Lesiones en las vías respiratorias bajas bronquiectasias, Absceso pulmonar Carcinoma bonquigenico. o por volatilización de sustancias de mal olor excretadas en el intercambio gaseoso como acetona, Metil cetonas, n-propanol, anilina y o-touluidina | |
Higiene Oral deficiente Enfermedad Periodontal Avanzada Gingivitis Ulcero Necrotizante (GUN) Pericoronitis Alveolitis ( Alveolo seco) Otras infecciones orales o Ulceras orales Injertos necróticos o cicatrización de cirugía oral Caries que retinen alimentos en descomposición
Pónticos o restauraciones no Higiénicos que favorecen la acumulación y posterior putrefacción de alimentos
| Causas Sistémicas Diabetes no controlada aliento ce tónico Fallo renal profundo aliento a urea o a amonio Cirrosis Hepática da un aliento característico ( Fetor hepaticus) causado por compuestos de sulfuro de hidrógeno, limonene, ácidos alifáticos, metil mercaptan, dimetil sulfuro, etanetiol, Fallas de metabolismo congénito como la trimetilnaturia Hay variaciones en relación con el ciclo menstrual de compuestos de VLC Indigestión Infección por helico bacter pylory | |
Etiopatogenesis del Mal Olor Oral
Debemos diferenciar el mal aliento que se da en personas periodontalmente sanas y en pacientes con enfermedad periodontal; en pacientes con caries u otra condición que permite que las bacterias y alimentos se acumulen (Prótesis fijas)
El mal olor de origen dental se debe a la acción de las bacterias que se encuentran en la boca como parte de la flora microbiana, estas bacterias principalmente las que colonizan la lengua, así como la placa acumulada son las principales responsables del aliento esto en pacientes sanos periodontalmente. ( 16)(17)(18)(19)
Una gran área de la lengua es de estructura papilar la que permite el acúmulo en su estructura de detritos alimenticios y la colonización y mantenimiento de bacterias en una cantidad muy considerable, estas bacterias generan compuestos volátiles de sulfuro (CVS) así como otros compuestos odoríferos. La producción de sulfuro de Hidrógeno y metil mercaptano y otros compuestos no volátiles de sulfuro por parte de las bacterias que viven en la Lengua Contribuye a la manifestación de esta enfermedad, la microflora de la lengua es similar a las bacterias periodontopatogenas que generan mal olor desde el crevice ( Bolsa Periodontal) (18)
La placa dental es responsable de mal aliento oral, a pesar de que no hay relación entre índices de placa y mal aliento, posiblemente se deba a la calidad de bacterias que existan en la placa bacteriana. En personas con salud periodontal, cabe reiterar.
De Acuerdo a los estudios de la Universidad de Toronto, La Universidad de Michigan del Dr. Erika y de Boever y Los estudios de Loesche(20), destacan la importancia de la lengua en la etiología de la halitosis crónica en personas saludables, ellos afirman que las lenguas de ciertas personas esta cubierta con bacterias las que tienen enzimas que fermentan proteínas sus subproductos generan sulfuro de hidrógeno, metilmercaptan, ácidos grasos amonio.
Otra condición que agrava la manifestación de la enfermedad es la llamada lengua geográfica, en que la lengua tiene fisuras e identaciones que favorecen el acúmulo de bacterias en la lengua y favorecen el mantenimiento de esta condición indeseable.
En Pacientes que padecen de Enfermedad Periodontal el tratamiento del Fetor ex ore no solo debe encaminarse únicamente controlar y tratar la infección periodontal si no que se deberá erradicarse las bacterias que colonizan la lengua, permitiendo la colonización y mantenimiento de misma sea con una microflora compatible con salud. El Dr. Loesche afirma que las bacterias anaeróbica alojadas en el crevice fermentan proteínas con la consiguiente formación de gases responsables del mal aliento.
Dr. De Boever demostró que el lavar la lengua diariamente puede eliminar virtualmente el problema en personas saludables, el visitar periódicamente al periodoncista para que prevenga o trate el problema periodontal y el usar enjuagues periódicos; el uso rutinario de enjuagues a base de clorhexidina no son recomendables por alteraciones del sabor, pero se puede usar en forma ciclica.
Se ha ensayado un producto alternativo como es el dióxido de cloro, que se utiliza para purificar el agua, Richet trato exitosamente 5000 pacientes en su práctica privada en Filadelfia con este medicamento y propone que este medicamento tiene una triple acción en el combate del mal aliento:
- Es desodorante,
- Mata las bacterias que causan mal olor
- Reduce la cantidad de proteínas disponibles para las bacterias.
El Dr. Richard H. Price propone el uso de dióxido de cloro y la limpieza diaria de la lengua para mantenerse libre de esta enfermedad.
Las bacterias Gram.-negativas anaerobias son las principales responsables de la formación de compuestos de sulfuro, al realizar la putrefacción tanto de restos alimenticios como de sangre o productos del suero en la bolsa periodontal entre estas tenemos:
Treponema denticola |
Phorphiromona gingivalis |
Prevotella intermedia |
Bacterioides forsytus |
Fusobacterium periodonticum |
Centipeda periodontii |
Porphyromonas endodonta |
Fusobacterium nucleatum |
Helicobacter.pilory |
Causas Extraorales Y Diagnóstico Etiológico de Halitosis
Entre éstas se clasifican de origen sistémicas, respiratorio y por causas de alimento, drogas o hábitos ( ver cuadro numero 1)
En la anamesis de esta enfermedad hay que investigar las manifestaciones gastrointestinales como el reflujo gastro-esofágico, así como la medicación tomada ,dieta del paciente y el nivel de higiene oral que él mantiene.
Ciertas enfermedades crónicas como: enfermedad crónica de pulmón, daño hepático, uremia, fallo renal, cetoacidosis diabética son asociadas al mal aliento, así como el reflujo gastroesofagico, hernia hiatal, pueden ser la causa de la halitosis, esta se controla con medicación como receptores antagonistas de histamina (Ranitidina) o inhibidores de la bomba de Protones como el Omeprazol con una interconsulta con el médico la que sirve como medio de diagnostico diferencial al de origen de la boca o vías aéreas.
Las modificaciones al estilo de vida en pacientes con hernia hiatal y reflujo gastro-esofágico es muy importantes en el tratamiento de halitosis en estos pacientes, los alimentos pueden disminuir la presión del esfínter por eso se eliminan de la dieta alimentos como: café, té, compuestos de cola, con o sin cafeína, bebidas cítricas, alimentos grasos como chocolate, cebolla, ajo, pimienta, se evitan medicamentos como aspirina y otros AINES ( Analgésicos no esteroideos) que podrían irritar el estomago o esófago.
En enfermedades del tubo digestivo existe una combinación de compuestos volátiles de azufre de origen oral y extraoral con una variedad de otros olores que incluyen gases que contienen nitrógeno como: la cadaverina (huele a cadáver) putresina (huele a carne podrida) contribuyendo a la percepción del mal aliento por parte de los interlocutores de los pacientes con este mal.
Un pequeño porcentaje de casos son de causa médica como diabetes, sinusitis crónica o bronquitis, síndrome de Srojen una entidad autoimnune que causa boca seca y por tanto proliferación bacteriana, caries y enfermedad periodontal, enfisema, dolencias del hígado o riñón también contribuyen a mantener un aliento desagradable.
Hálito Fobia , Halitosis Imaginaria
Existen algunos individuos sanos que se quejan de halitosis, lo que no es detectado por sus interlocutores, y que les lleva en casos extremos al suicidio esta es una condición que al detectarse debe referirse al Psiquiatra para su tratamiento, por que estos pacientes pueden tener asociación con desordenes mentales. (11)(12) (13)
Un Buen Diagnostico etiopatológico contribuye al tratamiento de esta minusvalía social, por lo cual hay que hacer una buena anamesis y muchas veces es un tratamiento multidisciplinario con la concurrencia de especialistas en salud.
1) Massler M. Emslie RD. Bolden TE. Fetor ex ore. Oral Surg. Oral Med, Oral Pathol 1951; 4:110-125
2) Enciclopedia Salvat Diccionario 1972 Salvat Editores S.A. Barcelona
3) Miyazaki H Sakao, Katoh Y.Takehara T. Oral malodour in the general population of japan. In Rosemberg M (ed) Bad. Breath: Research perspectives. Tel aviv Ramot Publishing, 1995 120-136
4) Loesche Grossman Dominguez Rosemberg M( ed) Bad breath a multidisplinary approach . University Leuven Press 1996 181-194
5) J.Suros Semiología Medica Y Técnica Exploratoria 6ta ed. Salvat Editores 1978 Barcelona España
6) Prevotella intermedia (Kleinberg and Codipilly) • (Kleinberg and Codipilly; Persson et al., 1990 Niles and Gaffar).
7) Artículo de periodico The New York Times, March 19, 1997 por Jane E. Brody
8) Porphyromonas gingivalis (Kleinberg and Codipilly; Loesche and de Boever; Persson et al., 1990)
9) Mc Dowel l JD. Kassebaum DK Diagnosis and treating halitosis JADA 1993; 124: 55-64
10) Prinz H. Offensive breath its cause and prevention Dental Cosmos 1930, 72 700-707
11) Eli I. Bart R. Kozlovsky A Rosemberg M The compaint of oral malodor : possible psycopathological aspects. Psicosomatic Med 1996;58:156-159
12) Hawkins C. Real and Imaginary halitosis Br. Med. J. 1987; 294:200-201
13) Iwu Co, Akbata O . delusional halitosis Review of teh literature and análisis of 32 cases. Br. Dent. J. 1989, 167:294-296
14) Rosemberg M Septon Eli et al Halitosis measurement by an industrial sulphide monitor J periodontol 1991; 62:487-489
15) Solis Gaffar M Niles Hp Instrument evaluation of mouth odour ina human clinical study J dent. Res. 1975; 54:351-357
16) Mandell ID Dental plaque : Nature , formation and effects J Periodontol 1966;37:357
17)Powel RN some characteristics of gingival plaque. In Mc Hugh WD( ED) Dental plaque . Dundee , Scotland. DC Thompson & Co. Ltd. 1970
18) Keinberg T Copidilly M The biological basis of oral malodour formation In Rosemberg M 8ed) Bad Breath in research perspectives. Tel aviv. Ramot Publising 1995 13-39
19) Kolendo AB Sulphated group in human salivary proteins . A comparative histochemical and chemical study. Arch. Oral Biol. 1970;15: 323-333
20) Loesche WJ The identification of bacteria associated with periodontal diseases and caries by enzimatic methods Oral Microbiol Inmunol 1986;1:65-70
21) Loesche WJ de Boever EH strategies to identify the main microbial contributors to oral malodour. In Rosemberg M (ed) Bad breath : research perspectives. Tel aviv ramot Publishing 1995;41-54
Dr. Fabricio Lafebre Carrasco
Odontólogo
Especialista en Periodoncia & Medicina Oral