Toma de decisiones clínicas y situación funcional en geriatría ¿Existe una relación?

Ha sido suficientemente bien establecido que la enfermedad en el anciano, o al menos en una proporción de ancianos no desdeñable, muestra o puede mostrar ciertas características diferenciadoras1. Es precisamente esa atipicidad, esa variabilidad, la que sitúa al paciente anciano en riesgo. Riesgo de sobre o infradiagnóstico, y de sobre o infratratamiento, especialmente si no somos capaces de interpretar adecuadamente los signos de los que disponemos en cada una de las esferas objeto de nuestro interés, tanto físicos como funcionales o mentales1-2.

Inicialmente, parece razonable que la toma de decisiones clínicas en Geriatría se vea influenciada por la situación en cada uno de estos ámbitos, y por las interrelaciones conocidas entre los mismos. Sin embargo este es un fenómeno mucho más escasamente estudiado3.

Conocemos poco acerca de los mecanismos en base a los cuales asociamos las evidencias de que disponemos en cada área, con objeto de decidir qué estrategias diagnósticas y terapéuticas utilizamos en cada caso, cual sería el grado correcto de agresividad para cada paciente, y como esa Aintensidad clínica@ se relaciona con nuestros resultados en cada grupo de pacientes de características similares.

Probablemente, podríamos alcanzar un principio de acuerdo si afirmáramos que, indudablemente, la situación funcional debe ser uno de los parámetros de importancia en este proceso4. En este sentido, nos planteamos a través de este estudio conocer si realmente la situación funcional de los pacientes está influenciando nuestra toma de decisiones diagnósticas.

Para ello, dise½amos un estudio epidemiológico longitudinal y prospectivo llevado a cabo sobre los pacientes dados de alta de las unidades de agudos y media estancia del servicio de Geriatría de nuestro hospital, en el período comprendido entre el 15/2/97 y el 15/6/97 (n=393, 59,3% mujeres, edad media 79,06+9,16 años).

La inclusión se realizó de modo sistemático, sin contemplarse criterios de exclusión.

La codificación de las variables objeto de estudio fué realizada por el médico responsable de cada caso, quien consignó las mismas en un protocolo prediseñado. Las variables consideradas fueron las siguientes:

1.-Indice de Barthel (IB) previo (un mes antes del inicio de la sintomatología propia del proceso que motiva el ingreso) y al ingreso (en el día anterior a su admisión hospitalaria) y diferencia entre ambos (deterioro funcional como resultado de la enfermedad). El índice de Barthel5 es un instrumento validado de evaluación de la capacidad funcional para las actividades básicas de la vida diaria, que consta de 10 ítems y permite una puntuación mínima de 0 puntos y máxima de 100. Su aplicación, tanto para el estudio de la situación actual como para testar retrospectivamente lo que se ha dado en llamar Asituación basal@ (previa a la aparición de la enfermedad) es un componente habitual de la llamada Avaloración geriátrica@, habiéndose demostrado en ambos casos su reproducibilidad y relación con el pronóstico clínico y funcional. La recogida de esta información se lleva a cabo por el médico responsable de cada paciente en el momento en que se elabora inicialmente la historia clínica. Para el análisis final se consideraron los tres puntos de corte habituales, que reflejan una situación de independencia funcional o deterioro leve (IB>60 puntos), moderado (IB 40-60) o severo (IB<40).

2.-Como variables indirectas que pudieran reflejar la "intensidad de cuidados médicos" se consideró el número de pruebas diagnósticas y consultas utilizadas durante todo el ingreso hospitalario en cada caso, independientemente de su carácter programado o urgente y de que hayan sido solicitadas por el médico responsable o por médicos de guardia o consultores. Unicamente no se tuvieron en cuenta las solicitudes realizadas en el servicio de urgencias y aquellas derivadas de algún protocolo de investigación ajeno a este estudio, si existiera, al no depender éstas de las decisiones adoptadas en nuestro servicio para el manejo clínico directo del paciente.

Para el análisis, las mismas se dividieron en los siguientes apartados: Número de hemogramas (se incluyeron velocidad de sedimentación globular (VSG) y pruebas de coagulación), y número de parámetros bioquímicos (parámetros básicos, determinaciones hormonales, marcadores tumorales, etc.) y microbiológicos (cultivos, serologías), pruebas de imagen (radiología simple, radiología con contraste, ecografías, mamografías, tomografía computerizada y resonancia nuclear magnética), electrocardiogramas e interconsultas (incluyéndose tanto las efectuadas a otros servicios clínicos como a la unidad de trabajo social). Dichas solicitudes (en número), son consignadas en el protocolo adjunto a la historia clínica por el médico responsable de cada paciente en el momento de realizar su petición.